DVT与血栓弹力图的临床应用

血栓弹力图的临床应用 1 2 3 4 肿瘤患者发病机制 1.肿瘤病人发生 DVT 机率较普通人增高 4 6 倍。 2.手术或创伤可促进纤维蛋白肽升高，激活凝血系统。因而手术患者与非手术患 者比较，发生 DVT危险增加 2 3 倍。 3.化疗药物 -蛋白 C、蛋白 S 缺乏，抗凝血酶 减少。 放射治疗 -血管内皮的损伤，而血管内皮的损伤本身就可以独立形成血栓。 4.骨盆肿瘤病人活动较少，血流缓慢，利于静脉血栓形成。 5.骨盆肿瘤与髂血管关系密切，对髂静脉的压迫可导致静脉血流速度缓慢、静脉 血流淤滞造成的缺氧环境导致内皮细胞受损，也是形成血栓的诱因之一。 5 危险因素 相关 ：患者的血型（非 O型）、卧床时间（ 3天）、有病理性骨折、病灶数 目（多发）、红细胞压积（ 35%）、已知原发灶，纤维蛋白原（ 4g/L ）。 独立危险因素 ：卧床时间长，伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关 ：患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小 板数量和 APTT 。 不足： 1、转移癌患者 -选择偏倚， 2、癌症组织学、部位不同 -影响同质性。 3 、其他可能因素，如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。 齐典文 ,张国川 ,扈文海 .骨转移癌患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析 J.中华肿瘤杂志， 2014， 36（ 6）： 469-472. 6 2012年深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 7 8 传统检测项目存在一定局限 9 血栓弹力图（ TEG ） 是反映血液凝固动态变化的指标，能从一 份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解 的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤 维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。 历史： -1948年德国人发明 -70年代美国 Haemoscope买入专利 , TEG开始广泛应用于临床 10 常规凝血试验无法反应纤溶过程 11 血栓弹力图全程监测凝血过程 12 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 常规凝血检测 PT APTT 纤维蛋白含量 D-二聚体 FDP 血小板计数 /功能 难以评估 凝血全貌 血液凝固过程 启动 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块 降解 血凝块溶解 损伤修复 连续 全貌 全血 检测 血浆检测 各单成分 13 时间 (min) 探 针 旋 转 振幅 (mm) 血栓 弹 力 图 反 应 了哪些功能？ 14 TEG 技术 参数解析 15 16 TEG诊断示意图 17 正常图形 CFMS实际 图例分析 血小板 功能 正常 凝血因 子活性 正常 纤溶 正常纤维蛋 白正常 18 凝血因子活性高 虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素 血小板 功能 正常 CFMS实际图例分析 凝血因 子活性 强 纤维蛋 白正常 纤溶 正常 19 血小板功能强 CFMS实际图例分析 血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注 PC来纠正 TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充 PC 建议治疗：抗血小板药物 血小 板功 能强 凝血因 子活性 正常 纤维蛋 白正常 纤溶 正常 20 美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用 TEG跟 踪研究结果显示： MA参数 67-72mm,血栓发生率 16%； MA参 数 72-95mm血栓发生率高达 32%；保持 MA参数 67mm将大 大降低血栓的发生。 建议治疗：抗血小板 +抗凝处理 CFMS实际 图例 分析 血小 板功 能强 凝血 因子 活性 强 纤溶 正常 凝血因子活性高 血小板功能强 21 建议治疗：排除肝素 等抗凝药物影响 后 输入 FFP 凝血因子缺乏 如果病人在出血 CFMS实际 图例分析 凝血 因子 低 手术 原因 ? 血管内皮 ? 凝血原因 ? 22 低纤维蛋白原水平 建议治疗：输入冷沉淀或 FFP 如果病人在出血 凝血 因子 正常 CFMS实际图例分析 纤维 蛋白 原低 血小 板功 能 正 常 纤维 蛋白 原低 23 血小板数量低或功能不良 建议治疗：输入血小板 如果病人在出血 凝血 因子 正常 血小板 功能低 CFMS实际图例分析 24 血小板 功能 正常 LY30 8 EPL 15 凝血 因子 活性 低 CFMS实际 图例分析 原发性纤溶亢进 原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如 6-氨基己酸 25 LY30 8 EPL 15 CFMS实际图例分析 血小 板功 能 正常 凝血 因子 活性 强 继发性纤溶亢进 继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素 26 多发创伤后 R、 K值延长， CI负值增加，反映低凝。应补充血浆和冷沉淀。 27 CFMS直接诊断凝血功能障碍原因 28 血栓弹力图指导临床用血指南 严重创伤出血处理的欧洲指南 (2013年） 监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括 PT、 APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。 (1C ) 推荐 应用血液粘弹性检测方法 （血栓弹力图） 评估凝血病的特征和指导止血治疗。 (1C) PT、 APTT只能检测凝血初级阶段，反映 4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血 功能可能异常 血栓弹力图 能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图 指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者 血栓弹力图 表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于 1.5 一 2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。 (1C ) 29 指导用血，节约血制品 Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital). 总费用减少 58% 30 骨科与神 经 外科出血 在行 紧 急神 经 外科 颅 内手 术 前，建 议 中断双重抗血小板治 疗 。在神 经 外科手 术 中， 应权 衡持 续 使用阿司匹林治 疗 的 获 益 与 风险 （ 1B）。 术 前 应 用二磷酸腺苷（ ADP）受体拮抗 剂 或口服新型抗凝血 药 可增加 严 重出血和 脑 出血 (ICH)，二者 联 合使用 时 尤 为 如 此（ B）。 在 大型骨科和神 经 外科 手 术 中，建 议 使用 血栓 弹 力 图 来 监测围术 期止血情况（ 2C）。 内 脏 手 术 和移植手 术 出血 在慢性肝病（ CLD）中， 术 前 PT和 INR轻 中度延 长 不 预 示 患者存在出血（ C）。 建 议 根据 血栓 弹 力 图 监测 ， 对 凝血病 进 行靶向管理（ 1C）。 该 指南建 议 ，使用抗 纤 溶 药 治 疗纤维 蛋白溶解（微血管渗漏明 显 或血栓 弹 力 图监测 示血 块 溶解），而非 给 予常 规预 防 。 边缘 供体（如心 脏 死亡供体）可增加再灌注后 纤维 蛋白溶解的 发 生 风险 （ 1C）。 对 于服用抗血小板 药 物的患者，床旁 血小板功能 试验 可能有助于量化患者的 风险 ，也可使血小板 输 注更合理化（ C）。 欧洲麻醉学会 (ESA)“围 手 术 期 严 重出血管理指南 ”（ 2013） 31 案例 1先天性凝血系 统 功能障碍患者的治 疗 前准 备 63岁 患者 稳 定性心 绞 痛，肝硬化 拟 行 颈动 脉内膜切除 术 术 前 诊 断血友病 PT： 13.7S, 纤维 蛋白原水平： 240mg/dl APTT延 长 ： 68.5S，血小板 计 数： 100K103/mm3 术 前 给 予 VIII因子及冷凝蛋白 质 后 检测 血栓 弹 力 图 32 Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003 术 前 普通杯 测试 ： R、 K值 延 长 ， MA和 a角 度均偏低。 提示 该 患者 凝血功能仍 未达到正常 水平。 蛋白 质 治 疗 Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003 案例 1先天性凝血系 统 功能障碍患者的治 疗 前准 备 33 再次行血栓 弹 力 图 ， R、 K、 MA 、 a角度均恢复正 常。 随后 给 予手 术 ， 手 术顺 利，未 发 生 严 重出血。 Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003 案例 1先天性凝血系 统 功能障碍患者的治 疗 前准 备 遂 给 予冷沉淀治 疗 34 案例 2不明原因出血的 诊 断和治 疗 患者：男性， 57岁， 肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗 凝血检测结果： APTT： 40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165109/L 已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善 35 血栓弹力图普通杯检测 R值： 24.2min， 凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆 400mL，出血症状无改善 案例 2不明原因出血的 诊 断和治 疗 36 肝素酶杯检测 普通杯检测 检测结果：提示肝素过量 案例 2不明原因出血的 诊 断和治 疗 37 连续给 予 20mg鱼 精蛋白 进 行中和治 疗 发现 气管插管 处 只有少量出血 后再行血栓 弹 力 图检测 检测结 果： 无肝素残留，凝血功能 正常 案例 2不明原因出血的 诊 断和治 疗