肠内营养支持常见并发症及护理

肠内营养支持常见并发症 的预防及护理 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 一、肠内营养的定义 肠内营养（ enteral nutrition， EN） 指对 于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人 ，经口服或管饲途径，将只需化学性消化 或不需消化，由中小分子营养素组成的营 养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法 。 为什么要提倡肠内营养支持 肠内营养较静脉营养更符合人体生理 过程，更安全可靠，只要肠道功能允 许，优先选择肠内营养支持已作为营 养支持的基本准则 。 实施肠内营养支持的重要性 营养是疾病恢复的基本条件。 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物物 质。 营养状况和免疫力有密切关系。 各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 。 能量代谢终止，生命就会结束。 某些营养物质可改善病理代谢状态。 神经外科病人肠内营养支持的重要性 EN支持疗法是危重病人治疗中的重要一环，营养 支持的目的是供给细胞代谢所需要的能量与营养 底物，维持组织器官结构与功能，满足机体的需 要；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归 ,这是实现重症病人营养支持的总目标 。应该指出 ,营养支持并不能完全阻止 和逆转重 症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变 。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差 。但合 理的营养支持 ,可减少净蛋白的分解及增加合成 , 纠正负氮平衡，促进病人康复起了良好的作用， 改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发 症。 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 二、 肠内营养的供给方式 （一）口服营养 是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的 中小分子营养素配制的营养液。 （二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻 -胃、鼻 -十 二指肠、鼻 -空肠置管，或经颈食管、胃、空肠 造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法 。 肠内营养的优点： 1.营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利 于内脏蛋白质合成和代谢调节。 2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养 酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维 持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有 效地防止肠道细菌易位的发生。 3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较 小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增 加，因而对代谢营养物质所需的能量增加 。 肠内营养的优点： 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠 内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度 均优于全肠外营养治疗。 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作 方便，临床管理便利，同时费用也较低。 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 三、肠内营养制剂的分类 非要素制剂 要素制剂 组件制剂 （一）非要素制剂 : 非要素制剂（多聚体膳， polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物 为氮源，具有渗透压接近等渗、口感 好、使用方便，病人易耐受等优点， 即适于经口喂养，也可管饲。 包括 ： 匀浆制剂，混合奶， 以整蛋白以整蛋白 为氮源的非要素制剂为氮源的非要素制剂 例如：氨基酸单体类：爱伦多 （ 二）要素制剂 : 也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍 加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为 氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以 植物油、 MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物 质，又称化学组成明确制剂。 短肽类：百普素 （二）要素制剂 : 1、营养全面 2、无需消化即可直接或接近直接吸收 3、成分明确 4、不含残渣或残渣极少 5、不含乳糖 （二）要素制剂 : 6、刺激性小 7、适合特殊用途 8、就用途径多 （三）组件制剂 : 也称不完全营养制剂，是以某种或某类营 养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制 剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适 应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采 用两种或两种以上的组件制剂构成组件配 方，以适合病人的特殊需要。 常用的： 蛋白质组件、碳水化合物组件、 脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 四、肠内营养的适应症 （一）不能经口进食、摄食不足或有摄 食禁忌者 : 1、经口进食困难 2、经口摄食不足 3、无法经口摄食 （二）胃肠道疾病 : 1、短肠综合征 2、胃肠道瘘 3、炎性肠道疾病 4、患有吸收不良综合征 5、胰腺疾病 6、结肠手术与诊断准备 7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人 （三）胃肠道外疾病 1、术前、术后营养支持 2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗 3、烧伤、创伤 4、肝功能衰竭 5、肾衰竭 6、心血管疾病 7、先天性氨基酸代谢缺陷病 8、肠外营养的补充或过渡 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 五、肠内营养的禁忌症 : 不宜应用肠内营养 : 1、重症胰腺炎急性期 2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血 、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎 3、小肠广泛切除 46周内 4、年龄小于 3个月的婴儿 5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人 6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人 肠内营养的禁忌症 : 慎用肠内营养支持 : 1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病 人 2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人 3、休克、昏迷的病人 4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、 接受高剂量类固醇药物治疗的病人 何时开始肠内营养支持 神经外科昏迷的危重病人 ,营养支持在整个治 疗中亦十分关键。我们认为 ,其中两点极为重 要，一是早期 (发病后 48-72h) 即给予 EN ;二 是合理分配不同时期的能量供给 ,即应激期 (发 病后 7天内 ) 适量减少葡萄糖的供给 ,病人应避 免过度的热量摄入。合理的营养支持治疗 ,既 保证了机体所必需的营养物质 ,还能防治 PN治 疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生 ,对病 人的恢复起到关键性的作用。 早期肠内营养支持的优越性 重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营 养。通早期肠内营养是指进入 ICU24 48h内，并 且血流动力学稳定 、无肠内营养禁忌证的情况下 开始肠道喂养 。术后病人处于高分解代谢 状态 ，与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状 态 ，有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简 便等优点 。早期恢复肠道营养支持 ，能维持肠 黏膜屏障功能 ，预防细菌移位和内毒素吸收所导 致的肠 源性感染 ，并能减轻过度的分解代谢 。 早期经肠营养可促进胃肠功能恢复 ，迅速补充蛋 白质及各种营养物质 ，是安全、有效的营养支持 方法，还可减少病人的经济支出 ，值得提倡 。 目录 : 肠内营养定义 肠内营养供给方式 肠内营养制剂分类 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养并发症的预防及处理 六、 肠内营养并发症的预防及处理 （一）胃肠道并发症 : 1、腹泻 : 1）营养制剂选择不当 2）营养液高渗且滴速过快 3）营养液温度过低 4）严重营养不良、低蛋白血症 5）乳糖酶缺乏 6）医院内发生菌群失调 7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或 广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良 2、恶心、呕吐 预防： 1）若滴速过快、胃内有潴留，则应减 慢速度，降低渗透压 2）对症处理 胃肠道并发症 -腹泻 1、初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为 宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。 2、营养液现配现用 ，温度以 40 42c为宜， 注意容器消毒 ，每日喂养后必须用温开水 冲管 ,防止营养液在胃管内潴留 ，将胃管 末端反折包好 ,防止污染。 胃肠道并发症 -腹泻 3、发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内 营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小碱 等药物。 4、对牛奶 豆浆不耐受者改用大米汁加炒面 和红糖等鼻饲。 胃肠道并发症 -便秘 原因 : 由于患者长期卧床 , 肠蠕动减弱 , 致使粪便在肠 内滞留过久 , 水分被过多吸收 , 造成粪便干结、 坚硬和排便不畅。 胃肠道并发症 -便秘 处理： 便秘病人可在营养液中增加纤维素丰富的蔬菜水 果 ；也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油； 鼻饲后按顺时针方向按摩脐周腹部 2O次左右，每 日 3 次以上措施均不能解决便秘可给予生大黄粉 5 g， q d 温开水冲服 。 定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少 量不保留灌肠； 胃肠道并发症 -上消化道出血 原因： 丘脑 - 脑干及自主神经功能障碍 , 胃肠血管痉挛、 黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。 诊断： 采用大便潜血试验证实 胃肠道并发症 -上消化道出血 预防和处理： 每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及 时发现； 通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗； 密切观察病人生命体征及病情的变化 , 并记录； 如果出血量不多时可继续鼻饲 , 观察胃液颜色及 大便隐血试验； 出血量较大 , 出现循环不稳定时 , 应立即禁食并 行胃肠减压； （ 二）代谢并发症 1、水和电解质平衡紊乱 : 1）脱水 2）高血钾 3）低血钾 4）低血钠 5）铜、镁、钙等矿物质缺乏 （二）代谢并发症 2、高血糖 3、维生素缺乏 4、必需脂肪酸缺乏 5、肝酶谱异常 代谢并发症护理干预 高血糖 ：可选用整蛋白肠内营养液 瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物 ，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整 胰岛素用量，控制血糖在 6 lOmmoL。 低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖 水。 代谢并发症护理干预 高钠血症 ：限制钠盐的供给 ，静脉和 鼻饲钠盐总量不超过 4 - 5ga ，同时增加 鼻饲水分 的供给 。 维生索缺乏 ：营养液中加入维生素丰富 的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤 其是 B族维生素的缺乏。但应注意营养液 中不能加入维生素 c，防止营养液凝固，变 质。 （三）感染并发症 1、营养液被污染 2、滴注容器或管道污染 3、吸入性肺炎 吸入性肺炎的预防是防止胃内容物潴 留 在胃肠内营养支持中 ，吸人后突然发生呼吸道炎症或呼 吸功能衰竭 ，称吸人性肺炎。 x线表现为肺下叶斑点状阴 影，患者有泡沫样、非脓性痰。 营养液中的 p H越低， 对肺的损害越严重 。为预 防吸人性肺 炎管饲病人 应注 ： 在灌注 营养液时及灌注后 l h 内患者的床头应抬 30。 4 5， 尽量避免翻身。 尽量采用连续灌 注。 每 6 h 检查一次胃残液量，胃内液体不要超过 2 0 0 m l 。大于 2 0 0 m l 应减慢滴注速度 ，并遵医嘱应用胃动 力药。 对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者 ，应采用 鼻空肠置管 彻底清理呼吸道。 适 当应用抗生素和皮 质激素。滴注营养液时床头抬高 3045 （三）感染并发症 : 误吸的预防措施 : 1、鼻饲前应确保胃管位置正确 , 及时观察有无 移位、脱出； 2、鼻饲时床头抬高 30-40度 , 头偏向健侧；鼻饲 后应保持床头抬高 30-60min，避免翻身、拍背、 立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃 排空，防止体位过低导致食物逆流； 3、有气管切开者 ,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸 痰时动作轻柔 , 吸痰管不宜插入过深 精神并发症 常表现为焦虑，态度消极不配合 ，病人自 行拔除喂养管，属 ICU综合征的一部分。多 因病人失去对味觉的体会，失去咀嚼食物、 吞咽食物的感觉或是对营养液的味道感 觉 异常等 ,对 胃肠内营养支持耐受力的下降 。经口进食者可在营养液中加入佐料，改善 其味道。鼓励病人进行咀嚼运动，以满足心 理要求。应注意心理及精神上的护理， 减 轻其焦虑状态 。 （四）置管并发症 1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃 疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等 2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔 感染，造口处出血 3、空肠造口：造口管周围渗漏、 梗阻 胃潴留 胃潴留或称胃排空延迟 是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出 4 6小 时以前摄入的食物，或空腹 8小时以上，胃内残留 量 200ml者，表示有胃潴留存在。 如何处理： 胃内残留量 200 ml，维持原速度； 胃内残留量 100 ml，增加输注速度 20ml/h ； 胃内残留量 200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠 减压及胃动力药； 在早期肠内营养过程中，于每日 6AM空腹及每次鼻 饲前回抽胃内容 机械性并发症 -管道堵塞 原因： 胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研 磨不细，冲管不充分 处理： 采用低浓度肠内营养； 药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管； 鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗 胃管；持续滴注时每 8-12h冲洗一次 ,有条件 者可采用肠内营养泵控制流速； 肠内营养 -护理是关键 国内外文献 ,资料回顾肠内营养胃肠道 并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生 达 46%； 误吸和返流的发生率有 11.5%； 出现并发症后，不敢再用肠内营养； 护理上增加了一些相关器械的护理工 作； 体位 神经外科重症患者通常体位是抬高床头 15- 30 ，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文 献报道床头抬高 30 的半卧位是减少返流 的最