胆道护理PPT课件

胆 道 疾 病病人的护理 解 剖 胆道解剖 胆道分为肝内肝外两部分，肝 外胆管 肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆 囊管和胆总管。 1肝内胆管 肝内胆管从毛细胆管开始， 汇成肝段、肝叶和肝内左右肝管，其行走与 肝内门静脉和肝动脉走行一致，三者包绕 Glisson鞘内。 2.肝外胆道 (1). 肝管和肝总管 :肝管直经 0.3cm。 左右肝管在肝门下方汇成肝总管。，沿 肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管 汇合。肝总管约 24cm长，直经约 0.5cm. (2).胆囊、胆囊管： 附贴在肝脏的脏 面，呈梨形，约 8cm3cm大小，可贮存 胆汁 50cm左右。分底、体、颈三个部 分，颈部呈囊袋状扩大，称为 Hartmann 袋；结石常窝藏此处。胆囊管为胆囊颈 部的延长，约 23cm长，直经 0.3cm,胆 囊管汇入胆总管常有变异。 (3).胆总管 ：肝总管与胆囊管相汇构 成了胆总管，长 79cm，直经 0.60.8cm分为四段： A.十二指肠上段 ； B.十二指肠后段； C.胰腺段； D.十 二指肠壁内段， Vater壶腹部、 Oddi扩 约肌和十二指肠乳头。 胆道系统的生理功能 1胆汁的生成、分泌和代谢 ：绝大部份 是水，主要成分胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆 色素、脂肪酸和无机盐。正常情况下，成人 每天分泌 600 1000cl胆汁，胆汁分泌的多少 受神经内分泌的控制。 胆汁的作用 ： A.胆汁能乳化脂肪，水解吸收 食物中的脂类； B.促使胆固醇和各种脂溶性 维生素的吸收； C.中和胃酸； D.剌激肠蠕动 ； E.抑制肠道内致病菌的生长繁殖。 胆盐、胆固醇、磷脂是胆汁中主要 成分，这三种在胆汁中保持一定的比例 ，使其呈最高溶解度。当胆汁中三种成 分发生变化时，如胆盐减少或胆固醇增 加都可使胆固醇呈过饱合状态，从而沉 淀结晶，就此，有了结石的基础。 胆汁遭受感染时，大肠杆菌产生的 -萄葡糖醛酸酶，可水解 结合性胆红素 变成非结合性胆红素，非结合性胆红素 与钙结合形成胆红素钙，进而沉淀，形 成结石 。 2. 胆囊、胆管的生理功能： 胆囊 ： A.有吸收、浓缩、收缩和贮存的功能： B.排除胆汁： C.分泌粘液的功能：每日约 20ML，白 胆汁 胆管 ： Oddi括约肌的调节作用。 当空腹时，括约肌处于收缩状态， 使胆道压力增高到一定的程度，这样才 能使胆汁进入胆囊并贮存起来。 当进餐后，括约肌松弛，胆道的压 力下降，胆汁随即排出到肠道，邦助消 化。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张 ，代替部分胆囊的功能。 胆道特殊检查 1 超声检查 目前该方法是诊断胆道疾病的首选 方法， B超简便、安全、对胆道结石、 胆道肿瘤和囊性病变有很高的价质，对 梗阻性黄疸的鉴别也有很高的价质。 2. 放射影像学检查 (1). 腹部平片 (2). 口服胆囊造影 (3). 静脉胆道造影 (4). PTC （经皮肝穿刺胆管造影） PTCD（经皮肝穿造影引流术） (5). ERCP （内镜逆行胰胆管造影术） (6). CT或 MRI 3 核素扫描检查 4 胆道镜的应用 术中用于诊断和治疗 术后用于诊断和治疗 胆石病 (cholelithiasis) 普外科最常见 ，近年有增加势头。 B超 自然人群调查，胆石症的发生率高达 10%。 女性较男性多一倍。 胆石类型 1胆固醇结石 胆固醇含量为 80%以上， 约占全部结石的 50%。 2胆色素结石 含胆色素为主，质松软， 易碎，大小不一，呈棕红色，（泥沙样）占 全部结石的 37%。主要分布于肝内外胆道。 3. 混合结石 因钙盐多， X线检查显影。混 合结石占全部结石的 6%，胆管和胆囊内各占 一半。 胆石的位置 1胆囊结石：胆固醇为主的混合性结石， 占胆道结石的 50%以上。 2肝外胆道结石： 胆色素为主，原发性 、继发性结石。 3肝内胆管结石：为原发性胆管结石，占 全部结石的 30%左右，以色素结石为主。左 胆管多于右肝管。 胆囊结石 (Cholecystolithiasis) 常见病。近年随卫生条件改变，饮 食结构变化，胆囊结石的发病率有上升 。国内一组 90,051人抽样调查结果显示 ，胆结石发生率 2 9 5，其中胆 囊结石高于胆管结石，女性发病率高， 男女性比为 1 ： 2-3。 胆囊结石的自然过程 无症状胆囊结石 (静止型 ) 长期随访资料表明其结石最终引起疼痛 的大致频数为 23。出现急性胆囊炎，胆总 管结石、胰腺炎等并发症者约占 4。极少数 病人可发生胆囊癌。 有症状的胆囊结石症。症状取决于结石 的大小、部位、有否梗阻及炎症，主要表 现是胃肠功能紊乱和腹部隐痛， 病因和病理 临床表现 约 20一 40的胆囊结石病人可终生无 症状。 有症状型： (1)消化不良等胃肠道症状： “胃病 ”。 (2)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进油腻食 物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移 位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆 汁受阻， Murphy（ +）。 (3) Mirizzi综合征 : (4)胆囊积液：长期嵌顿但未合并感染 ，胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液 性物质而致胆囊积液。 “白胆汁 。 (5)其他： 继发性胆管结石； 胆源性 胰腺炎；胆囊癌变。 诊断 1.症状： 2.体征： 3.检查： 治疗 治疗胆囊结石，目前最有效的方 法是胆囊切除术。其方法有二种： LC和 开腹胆囊切除术。 1 腹腔镜胆囊切除术（ LC）：适用慢性 胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。禁忌证；急 性胆囊炎、胆囊结石伴胆管结石、急性化脓 性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内伴感染的病 人。 2 传统开腹胆囊切除手术： 3.胆囊造口术 : 4. 体外震波碎石： 5. 溶石疗法 : 胆总管探查指征： A.有梗阻性黄疸病史。 B.发现胆总管内有异物者。 C.发现胆总管增粗。 D.急性胆囊炎伴有急性胰腺炎。 胆管结石 (Calculus of bile duct) 肝外胆管结石 分为原发性和继发性。 原发性胆管结石占肝 外肝内结石的大多数，多为胆色素结石或以 色素结石为主的混合结石 。 继发性 胆管结石 ，是指胆囊内结石排入胆管内， 多为胆固醇 结石 ，是肝外胆管结石的常见原因之一。肝 外胆管结石多数位于胆管的下端，一旦结石 嵌顿在壶腹部可引起胆管梗阻，如伴发感染 可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC） 。慢性梗阻可致胆汁性肝硬化。也可引起胆 源性胰腺炎。 病理 胆管梗阻 , 继发感染 , 胆管梗阻 +继发感染 肝细胞损害 , 胆源性胰腺炎 , 临床表现 主要取决有无感染和梗阻。急性胆管 炎的临床表现为，腹痛、高热寒战和黄疸 的三联征（ Charcot）。 1.腹痛： 患者常伴有恶心、呕吐。体检， 常有右上腹或剑下有压痛、肌紧，常可扪 肿大的胆囊。 2.寒战高热： 严重的胆管感染病人可发生 感染性休克表现（循环方面的表现）。 3.黄疸： 体检 : 实验室检查 : B超检查可发现胆道增粗，胆管内可 见结石影； CT、 MRI也可提出诊断的依 据； PTC和 ERCP对诊断有重要价值。血 清中一分钟胆红素升高更为明显；尿中 胆红素也有升高。 诊断： 临床表现 +影像学 治疗： 1. 胆总管切开取石 +T管引流术 ; 2. 胆肠吻合术 : 3. Oddi括约肌成型术 : 4.经内镜下括约肌切开取石术 : ERCP 在肝外胆管结石方面的应用。如发生急 性化脓性胆管炎，可行 ERCP检查后 Oddi括约肌切开取石或鼻导管引流术。 尽可能取净结石，充分引流，如果 情况充许将胆囊一起切除，否者只能行 胆囊造口。 结石取净后，切开的胆管需要引流 ，一般置 T形管引流，术后应保持 T形管 通畅，术后 10多天后造影，如没有问题 ， 2周后可拨管。如造影胆管残石，可采 取胆道镜取石。 肝内胆管结石 病因病理 指左右胆管汇合以上结石，可广 泛分布各胆管内，肝内胆管结石以左外叶最 为多见，这与管道长，弯曲多有关。 胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症 状常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现 . 有关因素 : 1. 肝内胆管狭窄 ; 2. 胆管炎 ; 3. 肝 胆管癌 临床表现 单纯肝内胆管结石不像肝外胆管结石症 状典型，常有一些消化不良、肝区痛疼胸背 部不适，肝内胆管结石可以出现或发生急性 胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎，可以发 生肝脓肿和胆汁性肝硬化。 诊断 B超、 CT、 PTC、 ERCP对肝内胆管结石 的诊断都很有帮助。 治疗 原则：仍以手术为主，其次考虑溶石 ，排石。 1.手术根据结石的部位决定手术的方式： A.高位胆管切开取石； B. 尽量取石后仍然不能取净可采用胆肠吻 合（ Roux-en-Y）内引流； C. 结石局限半肝、叶或段时，可行半肝、 肝叶或段切除。 2中西医结合治疗。 3 残石的处理 :ERCP,胆道镜等。 胆道感染 (Infection of biliary tract) (一 )急性胆囊炎 (二 ) 急性梗阻性化脓性胆管炎 （ AOSC） 病因 梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道 感染 最严重 的类型。所以也称重症胆管炎 。 梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。 病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿 脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见， 常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。 病理 完全梗阻 +化脓性感染 ，尤如风火相加， 病情迅速加剧，管壁充血、水肿、增厚等， 管腔充满脓性胆汁。当胆管内压力不断增高 ，病情随着压力的增高而更加严重。当胆道 压力增加至 2.45kPa(25cmH2O)时管腔内的胆 汁、细菌和毒素逆行入肝窦，造成肝的急性 化脓性感染，肝细胞坏死，肝肿大，肝脓肿 。进一步发展为感染性休克、多器官功能衰 竭、乃致死亡。 临床表现 Charcot三联征的基础上接着出现 BP和 神志方面的变化。如不急时治疗，感染性休 克发生、多器官功能衰竭乃致死亡。 体查：体温高、脉快、血压低、呼吸浅 快。剑下压痛、肌紧、肝区叩痛、胆囊肿大 。 实验室： WBC， N。代酸。 PO2。 影象学检查 : B超， CT。 诊断 剑下胀痛或绞痛；有高热、寒战； 黄疸； Charcot三联征 的基础上 ，病人 又出现休克和精神症状。 。 治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压引流 ， 1.非手术治疗 既是治疗又是术前准备。包 括：全身支治疗 + 联合用药。 2.手术治疗 手术要求简单有效。如休克不 见好转，应当机立断，在治疗休克的同时 ，进行手术。 3. 非手术治疗置管减压引流 如梗阻部位位于肝内，手术难以达到 减压、引流，可以 PTCD引流和诊断，待 病情稳定后，再施行彻底手术。 ERCP：近年内镜的发展，可以采用微 创的方法治疗某些 AOSC或使某些病人渡 过危重期。 胆道蛔虫症 蛔虫寄生小肠的中下段的肠段。有喜 碱厌酸和喜爱钻孔的习性。当蛔虫寄生 环境发生改变，如胃酸降低或驱虫不当 等。蛔虫上行到十二指肠，钻入胆道， 引起症状。 临床表现 1症状剧烈，体征轻， “症状和体征不符 ” 呈阵发性钻顶样绞痛（突起突止）可伴有恶 心、呕吐。吐蛔虫或在吐物中查到虫子卵。 2胆道感染，出现畏寒、高热和黄疸。可 出现胆源性肝脓肿、胆囊穿孔和胆源性胰腺 炎，并有相应征状出现。 3实验室检查， WBC升高、嗜酸性细胞 升高。胃液或大便可查到蛔虫卵。 诊断 临床表现可作出诊断； B超、 ERCP能协 助诊断。 治疗 1非手术治疗 A. 解痉、镇痛 B. 利胆排虫 排出胆道蛔虫。肠道蛔虫待病 情缓解后再驱虫。 C. 控制感染 D. ERCP 2.手术治疗 主要针对有严重合并症者，可以 不切胆囊，术后驱虫。 胆囊息肉样病变 胆囊息肉是一组病名。它可以是炎 性息肉、胆囊腺肌增生和胆固醇息肉、 腺瘤性息肉、腺癌或腺瘤恶变。上述病 中， 在 B超检查诊断率是很高的，但无 法确定息肉是肿瘤性还是非肿瘤性，良 性还是恶性。 诊断 1.息肉的大小：大于 1cm恶性可能性大 。 2.形态：乳头状多为良性，不规则状多 为恶性循环性。 3.数目：多为胆固醇息肉，单个多腺瘤 或癌。 治疗 1炎性息肉、胆固醇息肉，没有症状者 可以不手术。有症状者以手术 2腺瘤、腺癌手术治疗。 3息肉大于 1cm、观察过程中息肉发展 快或疑有恶变者。 方法 1炎性息肉、胆囊胆固醇息肉和胆囊腺 瘤，可行腹腔镜胆囊切除术。 2疑恶变或胆囊癌，须开腹手术 。 护理评估 一、术前评估： 1、健康史： 一般资料； 既往史； 家族史。 2、身体状况： 局部（腹痛情况）； 全身； 辅助检 查。 3、心理和社会支持状况： 认知度； 心理承受力； 社会支持系 统。 护理评估 (二 )、术后评估： 1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中情 况、引流管位置、数量等。 2、身体状况：生命体征、引流、伤口、有无 并发症等。 3、心理和认知状况。 护理诊断 /问题 一、疼痛：与结石、梗阻、痉挛、感染等有关 二、体温过高：与胆道感染、炎症反应有关 三、体液不足：与 T管引流、感染性休克有关 护理诊断 /问题 四、营养失调：低于机体需要量；与发热、呕 吐、食欲下降、感染、手术创伤等有关。 五、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、引流液刺 激等有关。 六、焦虑 /恐惧：与胆道疾病反复发作、担心预 后等有关。 七、潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘。 预期目标 护理措施 一、术前护理 1、病情观察：有无寒战、高热、腹痛加重、范 围扩大等。 2、缓解疼痛：心理安慰、分散注意力；药物止 痛；舒适卧位。 3、改善和维持营养状态 （ 1）禁食者，静脉补 充。（ 2）可进食者，据需要补。 4、并发症的预防：