DUB功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血 DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING， DUB,功血 * * 概念 主要 病因 及出血机理 临床 类型 及其表现特点 常用的诊断 方法 及鉴别诊断 治疗 原则 学习重点 * 概念概念 大脑皮层 下丘脑 垂体 卵巢 下丘脑 -垂体 -卵巢轴 ( HPOA ) 由于调节生殖 的 神经内分泌 机制 失常引起 的异常子宫出 血，非全身及 生殖器官器质 性病变引起。 * 其他观点 功能失调性子宫出血是指无排卵 (非内科疾病和盆腔 病变）妇女的子宫异常出血。 Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility ， 2006 , P 432 * ovary LH FSH Pituitary E2 、 P (-) I Inhibin (-) Hypothalamus GnRH * 月经生理 * 分类与年龄分布 分类 无排卵性 (anovulatory) 75% 排卵性 (ovulatory ) 25% 年龄分布 青春期 (adolescent) 20% 育龄期 (reproductive age) 30% 绝经前期 (perimenopausal) 50% * 无排卵型功能失调性子宫出血 (anovulatory DUB) 病 因 生理时期 ：青春期，绝经过渡期 精神因素 ：紧张，恐惧，忧伤，忧郁等 体质因素 ：营养，贫血，肥胖 外界因素 ：环境，气候 病理因素 ：多囊卵巢综合征、 甲状腺功能异常、 高 PRL血症 生殖内分泌轴失调 无排卵、无孕激素 雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖 体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜 内膜部分脱落，部分未脱落 持续、大量出血 * * 子宫内膜对甾体激素的反应 正常月经出血 :雌孕激素撤退性出血 雌激素撤退性出血 (withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血 (breakthrough bleeding) 孕激素撤退性出血 孕激素突破性出血 雌激素撤退性出血 (ESTROGEN WITHDRAWAL BLEEDING) 长期、大量、持续性 雌激素刺激，引起子宫内 膜异常增生，缺乏孕激素的拮抗作用，组织结 构不稳定，脆性大。当雌激素的刺激使子宫内 膜增殖达到一定的厚度，即有的学者设想为 “ 内膜的出血阈值 ”，此时如果 减弱 雌激素的刺 激到该阈值以下，内膜表面常因血供不足发生 自发的多处崩解和出血，即 “雌激素撤退性出 血 ”。 * 雌激素突破性出血 (ESTROGEN BREAKTHROUGH BLEEDING) 相当浓度及过久 的雌激素的作用而无孕激素的 对抗，子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地 过度增生，此时内膜间质、血管、腺体发育不 同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶 ，而引起出血；换言之，过度生长的内膜需要 更多的雌激素支持，此时即使雌激素水平 未降 ，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血，即 “雌激素突破性出血 ”。 * 孕激素撤退性出血 (PROGESTERONE WITHDRAWAL BLEEDING) 切除黄体导致 孕激素下降或停止外源性 孕激素的应用 都将导致内膜脱落，出现 子宫出血，称为 “孕激素撤退性出血 ”。 孕激素撤退性出血仅发生于有雌激素影 响的子宫内膜增生的基础上，如果雌激 素的浓度不降或继续应用，停用孕激素 也将发生出血，只有雌激素浓度增加 10 20倍时，孕激素撤退性出血才会 被推迟。 * 孕激素突破性出血 (PROGESTERONE BREAKTHROUGH BLEEDING) 孕激素突破性出血是在 孕激素 /雌激素 比例增高 的情况下出现子宫出血。在雌 激素存在的情况下，孕激素在子宫内膜 出血和止血中起重要作用。当雌激素水 平恒定时，增加孕激素含量可降低异常 子宫内膜出血的发生率；同样在孕激素 水平恒定时增加雌激素的量也会降低出 血的发生率。 * 组织脆性增加 子宫内膜脱落不全致修复困难 血管结构和功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 * * 子宫内膜病理改变 1.子宫内膜增生过长（ endometrial hyperplasia） （ 1）简单型增生过长 (simple hyperplasia)，即腺囊型增生过长 （ 2）复杂型增生过长 (complex hyperplasia)，即腺瘤型增生过长 （ 3）不典型增生过长 (atypical hyperplasia)，不属于功血范围 2. 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium ) 3. 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) * 子宫内膜病理改变 1.子宫内膜增生症（过长）（ endometrial hyperplasia） （ 1）简单型增生过长 (simple hyperplasia)，即腺 囊型增生过长：又称为瑞士干酪样增生。镜下特点是 腺体数量增加，腺腔囊性扩张，大小不一，腺上皮为 单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性，间质也有 增生，将腺体分开，发展为内膜癌的几率为 1%。 * * 子宫内膜病理改变 1.子宫内膜增生症（过长）（ endometrial hyperplasia） （ 2）复杂型增生过长 (complex hyperplasia)，即腺 瘤型增生过长：腺体增生明显、拥挤，结构复杂， 腺体背靠背现象，腺上皮可向腺腔内呈乳头状或向 间质出芽样生长，腺上皮呈柱状，可见复层排列， 无异型性，间质减少，约 3%可发展为内膜癌。 * * * 子宫内膜病理改变 1.子宫内膜增生症（过长）（ endometrial hyperplasia） （ 3）不典型增生过长 (atypical hyperplasia)：腺体增生并有细 胞不典型，在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生 ，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深 染，见核分裂像，已不属于功血范围，属于癌前病变。 * * 子宫内膜病理改变 2. 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium )：子宫内膜与正常月经周期的增生期 内膜无区别，只是在月经周期的后半期甚至月经期 仍为增生期形态。 3. 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)：子宫内 膜菲薄萎缩，腺体少而小，腺管峡而直，腺上皮为 单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤 维相对增多。 * * * * 临床表现 1.异常子宫出血 ： 无规律性和无自限性 周期紊乱，经期延长，经量不定 贫血或休克 其他伴随症状：溢乳，多毛，肥胖 2.无特异性体征 略 * 出血模式的定义 月经频发 (Polymenorragea)：周期 21天。 月经稀发 (Oligomenorrhea)：周期 35 42天。 月经过多（ Menorrhagia） ：月经周期正常 ,经量大于 80ml,流血 7天。 子宫不规则出血 (Metrorrhagia)：周期不规则 ,经期长而 不规则 ,量增多 . * 病史：认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法 . 体检：体格检查和妇科检查 辅助诊断：器械和实验室检查 目的 : 1.排除器质性病变或妊娠所致的出血 2.确定有无排卵 诊断 * 1、血液检查（血象、凝血功能），血、尿妊娠试验 2、超声波（经腹或经阴道）：子宫及内膜声像 3、诊断性刮宫：分段诊刮及小型宫腔吸管 4、宫腔镜检查：宫腔情况 5、基础体温测定（ BBT）：单相和双相 6、激素测定： P、 PRL、甲状腺功能 7、其他：感染原检测、必要时宫颈细胞学检查 辅助检查（方法） 孕酮刺激体温中枢 引起体温上升 高温相正常 14 2 天 * 1 13 15 27 31 雌激素扩张末梢 血管致体温下降 5% 22% 40% 25% * * * * * 鉴别诊断 排除全身性疾病或生殖道局部病变所致的 生殖道出血： 1.全身性疾病：如血液病、肝、肾疾病、 甲亢或甲低、系统性红斑狼疮等。 2. 妊娠相关疾病：如先兆流产、不全流产 、难免流产、异位妊娠、滋养细胞疾病 、胎盘息肉、胎盘部位复旧不全等。 * 鉴别诊断 3.生殖道感染：如子宫内膜炎、子宫内膜息 肉、宫颈炎等。 4.生殖道肿瘤：如子宫肌瘤、子宫腺肌症、 子宫内膜癌、卵巢肿瘤、宫颈癌等。 5.其他：性激素使用不当、 IUD、避孕药、 宫颈电灼后、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝 药等。 * 一般治疗：支持治疗 药物治疗：性激素和止血药 已婚患者可行刮宫术 久治不愈已无生育要求者可采用子宫内 膜去除、子宫切除等外科治疗。 * 治疗分为止血和止血后调整周期：出血阶段 应迅速有效地止血及纠正贫血，血止后应尽 可能根据病因进行治疗调整周期。 治疗目的：一是抑制子宫内膜过度增生、月 经期延长和经量过多；二是促进月经功能恢 复，包括月经周期和月经量的恢复。 青春期少女及育龄妇女以止血、调整月经周 期为主，有生育要求者促排卵。 围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量 、防止内膜病变为原则 * * 内分泌止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法 手术止血：刮宫、内膜或子宫切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血 无排卵无排卵 功血功血 止血的方法 * 长期而严重的无排卵性出血最好用雌孕激素联合 避孕药治疗 1片， Bid，可有效止血（ 24 48小时内），继续用 5 7天，改 1片， Qd至 21天为止 用于调整周期 联合用药 口服避孕药 * 无排卵型功血的发病机理是 缺乏孕激素 ， 多数情况下 孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血 后半周期疗法： “药物性刮宫 ” 周期性孕激素治疗不能抑制 HPO轴功能和排卵，可能 引起不规则出血 孕激素 青春期患者： 天然黄体酮， 20mg肌肉注射，每日 1次，连用 3 5天； 达芙通 10 mg，bid，连用 10 14天 更年期患者： 可合用丙酸睾丸酮每次 25 50mg肌注 安宫黄体酮 8 12mg/d，连用 7 10天 炔诺酮 (妇康片 )5mg/d，连用 7 10天 甲地孕酮 (妇宁片 )8mg/d，连用 7 10天。 达芙通 10 mg， bid， 连用 10 14天 * 告知：停药后有撤血！ 常用的药物有左旋 18甲、炔诺酮 (妇康片 )、 醋酸甲地孕酮、安宫黄体酮、达芙通，连用 21天 。 炔诺酮 (妇康片 )同时具孕、雄、雌激素样作 用，对内膜作用效价高，常用 5 7.5mg口服 ，每 6小时一次，一般用药 4次血止或明显减 少，然后每 3日递减 1/3量，直至维持量每日 5mg。 * 口服避孕药止血：适于任何年龄 3片 /日 X 7天 2片 /日 X 7天 1片 /日 X 7天 * 一次撤退出血可使血 Hb下降 20 30g/L，适 用于贫血不严重（血红蛋白 60 70g）、 长期淋漓不止但出血不多者，对严重贫血者 不宜用。 告知停药后会发生撤退出血，减少不必要的 恐慌和乱投医，避免医源性的异常出血。 撤退出血一般持续 7 10天，否则应进一步 排除其他病因，必要时应行阴道检查或诊刮 除外器质性病变。 此法适用于任何年龄妇女包括青春期、生育 期和围绝经期。 * * 长期出血仅有少量子宫内膜残留的无排卵病人， 雌激素是最好的治疗方法 大剂量雌激素止血： 2mg, q4-6h,序贯应用孕激素 也是治疗孕激素突破性出血的有效方法 雌激素 苯甲酸雌二醇：首剂 2mg肌肉注射，每 6 8h重复 1次，直至血止，一般不超 过 12mg/日； 口服倍美力： 1.25mg 2.5mg，每 4 6小时一次，血止后每 3日递减 1/3量直 至维持量 1.25mg/d； * 己烯雌酚： 1 2mg，每 4 6小时一次，血止后每 3 日递减 1/3量直至维持量 1mg/d 戊酸雌二醇（补佳乐）： 1 2mg tid 孕激素撤退： 黄体酮 20 mg/d x 3-5天， 肌注； MPA 6mg/d x 10 天，口服 * 雌激素 3天 * E 维持剂量 孕激素撤退 贫血纠正 E 剂量递减 止血：止血： 雌激素内膜生长法 适用于出血多且贫血严重者， Hb低于 60 70g/L， 急需迅速止血又不适合刮宫者。 尤其适用于子宫内膜菲薄（ 37.5 ，急性或亚急性生殖道炎症，近 期有子宫穿孔史者。 置环时间及随访 月经周期第 5-7天，或诊刮后立即置环，置环 后第二个月起月经量明显减少，痛经明显改 善或缓解。 * 雌孕激素序贯疗法：人工周期 雌孕激素联合疗法：口服避孕药 后半周期疗法：黄体酮 促排卵：克罗米芬和促性腺激素 * 1）周期联合治疗 Cyclic combined therapy 2）序贯联合治疗 Sequential combined therapy 3）连续联合治疗 Continuous combined therapy * 16 25 14 28 2814 雌激素 孕激素 孕激素 孕激素 雌激素 雌激素 * 诊断性 刮宫术（ dilation 面色苍白， 余未见异常。妇检见外阴阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异 常。 B超示子宫卵巢无异常；血象示血色素为 8g/ml,血小板正常，出凝 血时间正常 病例 1 ： 2002年 6月 5日入院 * 1、 血液检查 （血象、凝血功能），尿妊娠试验 2、 超声波 （经腹或经阴道） 3、诊断性刮宫：小型宫腔吸管 4、宫腔镜检查 5、基础体温测定（ BBT） 6、激素测定 7、其他：感染原检测、必要时宫颈细胞学检查 辅助检查（方法） * 与妊娠相关的疾病 出血性疾病 生殖道疾病：感染，肿瘤 其他内分泌疾病 其他全身