急性冠脉综合征的抗血小板治疗

急性冠脉综合征 (ACS) 的抗血小板治疗 内容 我国 ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是 ACS治疗的基石 规范化的 ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理 ACS两多一高的特点直接威胁患者长期预后 急性冠脉综合征 （ ACS） 多种疾病谱 患者多 长期风险高 中国 现存心梗 200万 1每年新发心梗 50万 1 UA NSTEMI STEMI 死亡患者 80% 发生于出院后 2 既往 1年内有心梗者 死亡或复发风险是 普通患者的近 2倍 3 1. 卫生部心血管病防治研究中心 .中国心血管病报告 2008-2009. 2. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. 3. Bhatt DL, et al. JAMA. 2010;304(12):1350-7. ACS复发率高，将增加多重经济困境 GRACE研究分析显示：出院后 6个月，平均 5个 ACS患者中就有 1人因心脏病再 住院，其中 UA、 NSETMI及 STEMI各组均有近 15%患者 进 行再次血运重建。 16834例 ACS患者出院后 6个月结局 TABLE 2 Incidence of Six-month End Points After Hospital Discharge According to Type of Acute Coronary Syndrome GRACE STEAMI (n=5,476) NSTEAMI (n=5,209) Unstable Angina Pectoris (n=6,149) P Value End point Hospitalization for heart disease Stroke Cardiac catheterization Percutaneous coronary intervention Coronary artery bypass surgery 16.2% 1.1% 16.2% 9.3% 5.0% 19.3% 1.5% 14.7% 8.0% 7.1% 18.5% 0.8% 15.7% 8.3% 6.1% 0.001 0.001 0.10 0.05 0.001 Differences in the distribution of the study end points between the respective comparison groups were examined chi-square test of statistical significance 1.Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol.2004;93:288-93 规范化的治疗是提高患者预后的第一步 Peterson ED, et al. JAMA 2006. 295:1912-1920. 校正危险因素：年龄、性别、人种、体重指数、患者医保情况、入院心电图、入院时心肌标志物状况、是否存在心衰等 5.956.33 5.165.07 4.974.63 4.164.17 内容 我国 ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是 ACS治疗的基石 规范化的 ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理 ACS各 分型 拥有相同的病理机制 ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床 综合征 ， 包括急性心肌梗死和不稳定型心绞 痛，其中急性心肌梗死又分为 ST段抬高的心肌梗死（ STEMI）和非 ST段抬高的心 肌梗死（ NSTEMI) 胸痛 ACS 非 ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变 ST段抬高 不升高 升高 UA NSTEMI STEMI ACS临床分类 入院 拟诊 ECG 心肌损伤 生物标志物 诊断 不完全 闭塞 完全 闭塞 血栓形成是 ACS的病理基础 急性冠脉综合征 (ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不 完全性血栓形成为病理基础的临床综合征 。 易损斑块 血栓形成内膜增厚 动脉粥样 硬化形成正常动脉 内皮功能不全 血小板参与 ACS病理各个环节 急性期急性发作前 长期 血小板是启动动脉粥样 硬化斑块形成的基石 斑块破裂或侵蚀 血小板聚集 血栓形成 长期内皮功能障碍、炎 症反应 多个破裂斑块和血栓的 持续存在 ACS病程 抗血小板治疗是 ACS治疗的基石 1999-2007年， GRACE研究纳入 1716例院后 6个月内死亡的 ACS患者和 3432例 6个月时存活的患者，发现 完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡 风险达 71%。 其中抗血小板药物的归因分数高达 10.9%，仅次于血运重 建。 Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-1206. 抗血小板药物通过不同作用机制协同起效 血小板的活化和聚集受不同因素和通路调控，一个通路被阻断后，仍然可以通过 其他通路活化血小板，联合应用不同机制的抗血小板药物具有协同的抗栓作用。 氯吡格雷 替格瑞洛 噻氯匹定双嘧达莫 阿司匹林 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 Lian Zhao, Stan Heptinstall, Philip Mw Bath. Br J Cardiol. 2005;12(1):57- 60. 斑块破裂 ADP GPIIb/IIIa 受体激活 TXA2 血小板聚集 血栓形成 不同 P2Y12受体拮抗剂的区别： 氯吡格雷是 ACS治疗领域研究证据最充分的 P2Y12受体拮抗剂。 研究显示替格瑞洛临床事件降低，但是出血危险不同程度的增加。 溶栓治疗患者，仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷 。 噻氯匹定 氯吡格雷 替格瑞洛 分类 噻吩吡啶 噻吩吡啶 非噻吩吡啶 抗血小板作用峰值时间 3-4天 4-5小时（ 600mg）2-3小时（ 300mg） 2-4小时 剂量用法 每天两次 每天一次 每天两次 停药后失效时间（天） 5 5 5 CYP依赖性 是 是 否 内容 我国 ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是 ACS治疗的基石 规范化的 ACS抗血小板治疗策略 缺血与出血风险评估 NESTE-ACS 非介入治疗 介入治疗 STEMI 溶栓 /非血运重建 PCI 溶栓后行 PCI 抗血小板治疗临床相关问题处理 制订 ACS治疗策略前需行缺血与出血风险评估 1. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. 3. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35. ACS患者缺血和出血风险想并行，因此制订治疗策略前评估两者风险至关重要 常用的 缺血风险 评估系统有： GRACE、 TIMI或 PURSUIT 常用的 出血风险 评估系统有： CRUSADE或 GRACE 对 NSTEACS 非介入治疗患者如何抗血小板 治疗 ?（以下说法正确的是 ） （多选） A、 建议常规给予 GPIIb/IIIa受体拮抗 B、 除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应 联合氯吡格雷负荷剂量 300mg C、 双联抗血小板治疗至少 12个月 NSTE ACS非介入治疗患者抗血小板治疗建议 阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 负荷剂量 150-300mg 氯吡格雷： 300mg 不建议常规给 维持剂量 75-150mg/日 氯吡格雷： 75mg/日 备注 双联抗血小板治疗至少 12个月 保守治疗患者因病 情不稳定而 需行 PCI 时，可在造影前给 GP IIb/IIIa受体拮 抗剂 药 不耐受者考虑 P2Y12 受体拮抗剂代替 替格瑞洛（中高危）： 180mg负荷剂量， 90mg b.i.d维持剂量 对 NSTEACS 非介入治疗患者 的抗血小板治 疗应该选择 B、 C A、 建议常规给予 GPIIb/IIIa受体拮抗 （不建议常规给予 GPIIb/IIIa受体拮抗剂） B、 除非有禁忌证，否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷 负荷剂量 300mg（ 除非有禁忌症，在阿司匹林基础上联合 P2Y12受体拮抗剂。包括：氯吡格雷负荷剂量 300mg，此 后 75mg/d） C、 双联抗血小板治疗至少 12个月 （双联抗血小板治疗至 少 12个月，如果出血风险极高，可酌情考虑 P2Y12受体拮 抗剂的疗程。） 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对 NSTEACS 非介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？ 对 NSTEACS 介入治疗患者如何抗血小板治 疗 ?（以下说法正确的是） （多选） A、 可以联合 2种 P2Y12受体拮抗剂 B、 在阿司匹林基础上尽早负荷 P2Y12受体拮抗剂 C、 双联抗血小板治疗建议 12个月 NSTE ACS介入治疗 患者抗血小板治 疗 建 议 阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 负荷剂量 300mg 氯吡格雷： 600mg 如已给予 300mg，术前 再给 300mg 低危患者如已给予双 联抗血小板治疗，不 建议给予 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。 术后维持剂量 75-100mg/日 氯吡格雷： 150mg/日维持 7天（极 高危且出血风险低） 75mg/日长期维持 备注： 双联抗血小板治疗时间建议 1年 ，除非有致命性出 血的危险。植入 BMS至少 1个月，最长 12个月； 植入 DES至少 12个月。 可给予 GP IIb/IIIa受 体拮抗剂： 已给予双联抗血小板 治疗的高危 PCI患者 术前未给予负荷剂量 P2Y12受体拮抗剂的 患者 不耐受者考虑 P2Y12 受体拮抗剂代替 替格瑞洛（中高危）：负 荷剂量 180mg，维持剂 量 90mg b.i.d 对 NSTEACS 介入治疗患者 的 抗血小板治疗 应该选择 B、 C A、 可以联合 2种 P2Y12受体拮抗剂 （不能耐受阿司匹林者 ，可考虑用 P2Y12受体拮抗剂替代，但是不可以联合 2种 P2Y12受体拮抗剂） B、 在阿司匹林基础上尽早负荷 P2Y12受体拮抗剂 （除非 有禁忌症，在阿司匹林基础上尽早联合 P2Y12受体拮抗剂 ） C、 双联抗血小板治疗建议 12个月 （通常建议双联抗血小 板治疗至少 1年，除非有致命性出血危险） 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对 NSTEACS 介入治疗患者如何抗血小板治疗 ？ 对该 NSTEACS病例， 如何制订抗血小板治疗策略？ 李某，女， 55岁 主诉：阵发性心前区疼痛，胸闷 13天 急诊 ECG：前壁导联 ST段压低， T波倒置 入院神清，气略急，下肢轻度浮肿。测心率 69次 /分，血压 125/85mmHg。心肌标志物 (+)。 入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛 GRACE评分 100（低危） 依照病人要求采取保守治疗 该患者抗血小板治疗策略 立即采用 阿司匹林 300mg+氯吡格雷 300mg负荷干预 嘱长期使用 阿司匹林 150mg+氯 吡格雷 75mg双联抗血小板治疗， 至少 1年 确诊 NSTE-ACS 出院 对 STEMI 溶栓和非血运重建患者如何抗血小 板治疗 ?（以下说法正确的是） （单选） A、 300mg阿司匹林的基础上立即给予氯吡格雷 B、 氯吡格雷 维持剂量至少 1个月 C、可选择替格瑞洛与阿司匹林联用 STEMI溶栓和非血运重建患者抗血小板 治疗建议 阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 负荷剂量 300mg 氯吡格雷： 75岁以下： 300mg 75岁以上：不负荷 维持剂量 75-100mg/日 氯吡格雷：75mg/日长期维持 备注： 氯吡格雷至少 1个月，最长 1年 氯吡格雷 唯一拥有 STEMI溶栓患者抗血小板治疗循证证据的 P2Y12抑制剂 对 STEMI 溶栓和非血运重建患者 的 抗血小板 治疗 应该选择 B A、 300mg阿司匹林的基础上立即给予立即给予氯吡格雷 （溶栓患者立即嚼服阿司匹林负荷剂量同时立即给予氯吡 格雷， 75岁以下患者给予负荷剂量 300 mg， 75岁以上患 者不给负荷剂量） B、 氯吡格 雷维持剂量至少 1个月 （氯吡格雷使用时间至少 1个月，最长 1年） C、可选择替格瑞洛与阿司匹林联用 （溶栓治疗患者，仅 推荐阿司匹林联合氯吡格雷） 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对 ST段抬高的心肌梗死溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗？ 如何选择 P2Y12受体拮抗剂？ 对 STEMI 行 PCI患者如何抗血小板治疗 ?（以下说法正确的是）（多选） A、尽早给与 600mg氯吡格雷负荷剂量 B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过 1 年 C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需 1个月 STEMI行 PCI患者 抗血小板治 疗 建 议 阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 术前负荷剂量 300mg 氯吡格雷：600mg 术后维持剂量 75-100mg/日 氯吡格雷：75mg/日 备注： 术后双联抗血小板治疗 应至少 1年 植入 DES者， 可超过 1年 替格瑞洛（在合并卒中患者中使用 经验较少，安全性不明确）：负荷 剂量 180mg，维持剂量 90mg b.i.d 对 STEMI 行 PCI患者的抗血小板治疗应 该选择 A、 B A、尽早给与 600mg氯吡格雷负荷剂量 （尽早给予负荷剂 量的 P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷 600mg ） B、植入药物洗脱支架者，氯吡格雷可使用超过 1年 （对植 入药物洗脱支架患者， P2Y12受体拮抗剂治疗时间可 1年 以上） C、植入裸支架者，氯吡格雷维持剂量只需 1个月 （ P2Y12受体拮抗剂术后治疗（植入金属裸支架或药物洗脱 支架） 1年） 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对 ST段抬高的心肌梗死行 PCI患者急性期如何抗血小板治疗？ 对 STEMI 溶栓后行 PCI患者如何抗血小板 治疗 ?（以下说法正确的是）（单选） A、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都 应给予 300mg B、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维 持 C、 PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林 STEMI溶栓后行 PCI患者 抗血小板治 疗 建 议 阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 负荷剂量 氯吡格雷： 之前已给 300mg负荷，术前不再负荷 之前未给 300mg负荷 -溶栓后 24 h内行 PCI者，术前给 300mg 负荷 -溶栓后 24h后行 PCI者，术前给 600mg 负荷 术后维持剂量 75-100mg/日 氯吡格雷：75mg/日 对 STEMI 溶栓后行 PCI患者的抗血小板治 疗应该选择 B A、之前未给予氯吡格雷负荷剂量的，溶栓后都应给予 300mg（如患者之前未给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg， 溶栓后 24 h内行 PCI者，术前给予负荷剂量 300 mg；如 溶栓后 24 h后再行 PCI时，术前给予 600 mg负荷） B、之前已给予氯吡格雷负荷剂量的，术前常规维持 （如 患者之前已经给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg，术前维持 常规剂量 75 mg） C、 PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林 （此类患者术前阿 司匹林无需负荷） 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 ST段抬高心肌梗死溶栓后行 PCI患者如何抗血小板治疗 ？ 对该 STEMI病例， 如何制订抗血小板治疗策略？ 王某，女， 67岁 主诉：胸闷 4月，加重伴胸痛 4小时 ECG显示 V1-3导联 ST段抬高，入院神清，气平，精神萎。心 率 82次 /分 ，血压 138/85mmHg，心肌标志物（ +） 既往史： 2年前脑梗塞病史，遗留左侧肢体活动受限 入院诊断：急性前壁心肌梗死 再灌注方案：入院 1小时时进行溶栓治疗，后转至上级医院行 PCI，植入 DES一枚 溶栓治疗 球囊 /置入支架 出院 该患者抗血小板治疗策略 转诊 患者伴既往卒中史并行溶栓 治疗，因此术前给予 阿司匹 林 300mg+氯吡格雷 600mg 因已负荷氯吡格雷 300mg因此 PCI术前不 在负荷，若溶栓前未进 行氯吡格雷负荷，则应 根据实际情况选择 300 或 600mg的负荷剂量 术后嘱长期使用 阿司匹林 100mg+氯吡格 雷 75mg进行双 联抗血小板治疗 ，至少 1年 内容 我国 ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是 ACS治疗的基石 规范化的 ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理 抗血小板治 疗 相关 问题 的 处 理 抗血小板治疗的不良 反应处理建议 特殊人群的抗血小板 治疗建议 非心脏手术围手术期 抗血小板治疗建议 抗血小板药物个体反 应差异 对该例发生消化道出血的 STEMI患者 如何进行处理？ 张某，女， 63岁 主诉：剧烈胸痛，持续 1小时不缓解 ECG显示 、 、 aVF、 V3RV5R、 V7V9导联 ST段抬高 0.050.1 mV， 、 aVL、 V1V4导联 ST段压低 0.10.3 mV， 入院神清，气平，精神萎。心率 82次 /分 ，血压 128/82mmHg，心肌标志物（ +） 既往史：胃溃疡史 2年 入院诊断：急性前壁心肌梗死 再灌注方案：行紧急 PCI术，植入裸支架一枚 院内第一天出现黑便 2次，胃镜显示糜烂性胃炎出血 抗血小板治 疗 的不良反 应处 理建 议 最常见 轻者表现为消化不良，严重可发生胃肠道出血 尽量避免完全停用抗血小板药物 考虑减少药物种类和剂量 严重消化道出血威胁生命时，停用所有的抗凝和抗 血小板药物 35 d后，如出血情况稳定，可重新开始 使用阿司匹林或氯吡格雷 急性消化道出血时应大剂量静脉应用质子泵抑制剂 后，至少严密监测 24 h，如没有发生再出血，可重 新开始抗血小板治疗，但需联合应用质子泵抑制剂 ，同时要密切监测出血复发的可能 胃肠道出血高危患者可预防性的使用 PPI 胃肠道不良反应 PPI可以联合氯吡格雷 ，但是尽量不要选择奥美拉唑和埃 索美拉唑。 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治 疗 的不良反 应处 理建 议 口服抗血小板药物：发生率低，无需常规监测（ 除噻氯匹定外） 静脉 GPIIb/IIIa受体拮抗剂：发生率为 0.5-5.6% 用药后 8小时、每天及出血时复查血常规。 严重者（血小板 10x109/L）：个体化决策治 疗方案 输注血小板， 建议剂量 1-2个单位（机采 血小板每单位（ 200ml）含 2.51011血小 板） 补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆） 停药后通常 2天出血消失 非出血不良反应 药物不耐受 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治 疗 的不良反 应处 理建 议 阿司匹林：过敏反应，发生率较低 替格瑞洛： 呼吸困难：发生率在用药后第一周可高 达 15%，多数无需停药。 心动过缓：严重窦房结疾病或 2度以上 房室传导阻滞的患者禁忌，除非已植入 起搏器。 肌酐水平可能轻度升高。 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治 疗 的不良反 应处 理建 议 如患者不能耐受阿司匹林： P2Y12受体拮 抗剂替代 如患者发生 P2Y12受体拮抗剂过敏，如不 能停药 可短期使用抗组织胺药物或激素治疗 应用也可转换为另外一种 P2Y12受体 拮抗剂。 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 对该例老年 ACS合并房颤的患者， 如何制订抗血小板治疗策略？ 张某，女， 78岁 主诉：活动时胸闷、胸痛 1年，加重 48小时 ECG显示前壁导联 ST段压低， T波倒置。心率 75次 /分 ，血压 138/85mmHg，心肌标志物（ +） 既往史：既往于 1996年因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤 颤行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（ 2.5mg/ 日） 入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 心功能 级 再灌注方案：行直接 PCI，于前降支中段植入 DES一枚 特殊人群的抗血小板治 疗 建 议 老年人 （ 65岁以上） 个体化处理 尽管年龄是出血的独立危险因素， 但老年人同样 从 ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 ， ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 （建议阿 司匹林剂量不要超过 100mg/d，氯吡格雷为 75mg/d。而替格瑞洛在 75岁以上老年人中使用需 谨慎） 高龄 ACS患者急性期抗血小板药物的首次负荷剂量 可酌情降低或不用。 特殊人群的抗血小板治 疗 建 议 合并心房颤动患者 最新研究提示， 氯吡格雷联合华法林（ INR 2-3） 与三联抗血小板治疗比较，出血明显减少，同时 缺血事件没有增加。 如果必须采用三联抗栓治疗 建议华法林 +阿司匹林 75mg+氯吡格雷 75mg INR目标： 2.0-2.5 将三重抗栓治疗疗程尽量缩至最