肠内营养及鼻肠管

肠内营养及鼻肠 管的护理 营养支持的重要性 v 机体的正常代谢及良好的营养状态是维持生命活动 的重要保证，任何代谢紊乱或营养不良，都可影响 组织、器官功能。当机体处于疾病状态时，出现代 谢率增高，分解代谢增加，另外有组织损伤、生理 功能受扰、免疫功能障碍等，为恢复正常状态均需 要有营养素参与控制。营养支持可阻止疾病引起有 机物或特殊物质缺乏，保持机体组织、器官的结构 与功能，维护组织代谢，参与生理功能调控和组织 的修复是促进康复的重要措施。 营养支持的方法： v 肠内营养 v 肠外营养 肠内营养 v 定义： 肠内营养（ enteral nutrition,EN）是 指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸 收的营养液通过消化道置管或造口注入到病 人的胃肠道内，提供病人所需要的营养素的 方法。 肠外营养 v 定义： 肠外营养 (parenteral nutrition,PN）是 指将营养物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、 腹腔等途径供给。其中以静脉为主要的途径 ，故肠外营养亦可狭义地称为静脉营养。如 病人所需的全部营养物质（包括碳水化物、 氨基酸、脂肪乳剂、微量元素、水、维生素 、电解质）完全由肠外供给，则称全肠外营 养 (total parentertal nutrition,TPN)。 方法的选择： “只要胃肠道有功能，就利用它 ”，已成 为临床医师的共识。 v 目前认为，肠内营养与肠外营养的关系不是 相互竞争，而是互为补充。在胃肠道有功能 的情况下一般首选肠内营养，在胃肠道功能 无效的情况下先选用肠外营养，经过一段时 间后，根据患者的情况逐渐过度到肠内营养 。 一、肠内营养的适应症 凡有营养支持指征，有胃肠道功能 可利用的病人都可接受肠内营养支持。 较之肠外营养，肠内营养的优点体现在营养的 吸收利用更符合生理、给药方便、费用低廉、还有 助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。 “只要胃肠道有功能，就利用它 ”。 1、经口摄食不能、不足或禁忌 v意识障碍及昏迷病人。 v吞咽困难和失去咀嚼能力的病人 v上消化道梗阻或手术的病人 v高代谢病人：如大面积烧伤、严重创 伤、重症感染、甲亢等 2、肠道疾病 v 消化道瘘 v 短肠综合征 v 炎性肠疾病 v 胰腺炎 3、其他 v 器官衰竭病人 v 特殊病人营养支持 v 术前准备及术后补充 v 家庭肠内营养支持 二、肠内营养的种类 : v肠内营养的制剂不同于通常意义的食品 ，它更强调易消化吸收或不需消化即能 吸收。 美国食品药物属（ FDA）使用 “医 疗食品 ”定义肠内营养剂，系指具有特殊 饮食目的或为保持健康的食品，需在医 疗监护下使用而区别于其他食品。 （一）按营养素预消化程度分 : v以整蛋白为主的制剂 v以蛋白水解物（或氨基酸）为主的制 剂 1、以整蛋白为主的制剂：其蛋白源为酪蛋白或大豆 蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为 玉米油或大豆油，不含乳糖。溶液的渗透压较低 （约 320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者。 又分： v 自制匀浆膳：用牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食 品配制，具有 “自然食物 ”良好的口感。但家庭配 制时受食品种类限制而不能保证营养成分，且营 养素含量难以精确计算。 v 商品匀浆膳：按人体需要营养物质的比例配成液 体或粉剂，如荷兰纽迪希亚厂生产的能全力、能 全素，瑞能，瑞素等。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 ： 其蛋白源为乳清蛋白水解产物、肽类 或结晶氨基酸，碳水化物源为低聚糖、糊 精，脂肪原为大豆油及中链甘油三酯。也 不含乳糖。渗透压较高（ 470850mmol/L ） ,适用于胃肠道消化吸收不良者。如百普 力。 （二）按配方成分分： v 特殊配方制剂：在配方中增加或去除某种营 养素以满足特殊疾病状态下代谢的需要。如 ：必需氨基酸配方，免疫增强配方等。 v 调节性制剂：又称组件配方。 指各类营养 素以独立形式出现，应用时可相互混合或单 独提供，也可加入某一调节性制剂中以增强 该成分的比例。 三、肠内营养的途径与方式： 经口和管饲两种。多数病人因经空口摄入受限或不足 而采用管饲。 1、经鼻胃管或胃造瘘：前者常用于仅需短期肠内营 养支持，胃肠功能良好的病人。后者可在术时或经 皮内镜放置，适用于需较长时期肠内营养支持的病 人。 2、经鼻肠管（鼻十二指肠管和鼻空肠管）或空肠造 瘘：适用于胃功能不良、误吸危险性较大、消化道 术后必须胃肠减压又需长期肠内营养者。 四、输注方式： v 三种：分次推注。 间歇重力滴注。 连续输注。 v 分次推注：将膳食定时用注射器缓慢推注，每次 200 250ml，每日 4 6次。 v 间歇重力滴注：指在一小时的时间内，将配置好 的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠道内的方 法。一般每次 250 400ml，每日 4 6次，速率为 2030ml/min，如病人有不适可减低速率。 缺点：容易发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留 等并发症，不能用于小肠喂养，增加护士的工作 量。 v 连续泵输注：通过输液泵将营养液匀速地 注入到病人体内的方法。 适用于胃肠道耐受性较差或导管尖端 位于十二指肠或空肠内的病人。优点：连 续输注吸收较好，病人胃肠道不良反应少 ，可维持恒定的输注速率，能减轻护士的 工作量，是临床上最常用的输注方法 。 五、并发症： 取决于膳食种类、投给途径、方法的选择 是否恰当，营养液污染、配置不合理、护理 不当、病人耐受性差等因素有关。 v 机械性并发症 v 感染性并发症 v 胃肠道并发症 v 代谢性并发症 v 机械性并发症： 1、鼻咽部和食道黏膜损伤 2、喂养管堵塞 v 感染性并发症 1、误吸致吸入性肺炎：较严重的并发症， 原因：胃排空迟缓； 喂养管移位； 体位不当营养液返流； 咳嗽和呕吐反射受损； 精神障碍等。 2、腹膜炎：空肠造瘘管滑入腹腔所致。 v 胃肠道并发症：是肠内营养治疗最多见的并发症 ，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等 。最常见的是腹泻，发生率 3%5%。 腹泻原因： *伴同用药如抗生素； *营养剂的类型，其中乳糖、脂肪、膳 食纤维的种类和含量都可影响肠道对营养液的耐 受性； *营养液的渗透压； *营养液污染 ; *输注速度和温度。 v 代谢性并发症：如高血糖和电解质紊乱，但 因肠道有缓冲作用而较少发 生。 六、护理： 1、营养液的配置与管理： 2、喂养管的护理： 3、病人的护理： 1、营养液的配置与管理： 1）配制营养液的器具应严格消毒，避免营养液污 染，应在专门的配置室中进行配置，在配置过程 中应严格执行无菌操作。 2）营养液最好现配现用，配好的营养液暂时不用 时应放入 4度的冰箱内保存，时间不超过 24小时 。悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间应小 于 68小时，当营养液内含有牛奶及易腐败成分 时，放置时间应更短。 3) 营养液的温度要适宜，过冷过热都会引起病人不适，一 般保持在 3738度为宜。可适当加温，加温点是在营养液 正好进入营养管的接头处，可用热水袋或加温器（如输液 恒温器）加温。 4） 营养液的浓度、输注量和速度：应用浓度由低向高逐渐 增加，开始时易用等渗的（ 10%），以后每日增加可达 20%。开始量宜从少量开始， 250500ml/d，在 57d内逐 渐达到全量。速度由慢逐快，开始以 20ml/h起 ,视适应程 度逐步加速并维持速度为 100120ml/h，以输液泵控制速 度为佳。浓度和容量、速度的交错递增更有益于病人对肠 内营养液的耐受。 2、喂养管的护理： 1）妥善固定，防止脱落，避免扭曲、折叠、受压，并定期 检查，更换体位时应注意保护。 2）保持喂养管通畅：输注营养液前、后、连续管饲过程中 每隔 4h及特殊用药前，都应用 2030ml温开水或生理盐水 冲洗喂养管。 3）喂养管的材质及更换时间。如聚氯乙烯管，内含增塑剂 柔软性差，对胃内低 PH值很敏感，放置时间长易脆，一 般 7天左右更换。用聚氨酯材料制成的喂养管，质软刺激 性好，病人耐受性好，可放置 68周。 3、病人的护理： 1）选择合适的体位，胃内喂养应采取坐位、半卧位或床头 抬高 30度仰卧位以防止返流，误吸。经鼻肠管或空肠造瘘 管滴注者可取随意卧位。 2）观察胃排空情况，每隔 4h抽吸并估计胃内残余量，若大 于 100150ml应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药， 以防胃潴留引起返流致误吸。 3）输注过程中观察病人反应：有无恶心、呕吐、腹胀、腹 痛等，有无误吸的发生，病人突然出现呛咳、呼吸急促或 咳出类似营养液的痰，应疑有误吸，要鼓励和刺激病人咳 痰，必要时经气管镜清除误吸物。 4）注意口腔卫生，长期不能由口进食，唾液分泌减少，口 腔内细菌繁殖，易发口腔溃疡、腮腺炎等，可给病人咀嚼 口香糖、话梅等促进唾液分泌。定时刷牙，必要时口腔护 理。 5）保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者，可因其长 期压迫鼻咽部粘膜而产生溃疡，应每天用油膏涂抹润滑鼻 粘膜。胃空肠造瘘者应保持造口周围皮肤干燥清洁。 6）腹泻的护理：尽量减少和避免引起腹泻的原因：营养液 被污染、浓度过高、输注速度过快、温度过低等都会引起 腹泻。做好肛周皮肤的护理。 7）心理护理：加强护患交流，了解病人的心理状况。对不 能说话者，可通过手势、表情、写字板子写字等非语言交 流，消除患者的恐惧、疑虑，安慰、鼓励患者，更有利于 疾病的康复。 鼻肠管的应用 在重症胰腺炎肠内 营养支持中的护理 1、螺旋型鼻肠管的特点及优点： 螺旋型鼻肠管为白色、不透放射线的聚氨酯 管道材料，长度 145cm，头部圆形，带有 4个侧孔 ，管道前端的 23cm段形成直径大约 3cm的圆环， 环绕 2， 5圈 ,在插管过程中，螺旋型的前端被引导 钢丝拉直，便于进入，而当引导钢丝撤出后，由 于材料的记忆性能，管道远端呈螺旋状，有利于 通过幽门，并能以理想的状态停留在空肠上段肠 腔内。经水激活后更加圆滑柔韧。 2、置管位置合适： 确保鼻肠管前端位于空肠内。（胰腺分泌有头相、胃 相、十二指肠相，其中酸性食物刺激十二指肠粘膜，使之 分泌胰酶素，是导致胰酶分泌的重要环节，这种刺激距离 幽门越远越小。）因此，上段空肠喂养是符合胰腺炎治疗 生理要求的，减少胰酶分泌，减轻胰腺负担，使胰腺处于 “静止 ”状态。 有报道言：将导管放入空肠内，即使在重症胰腺炎发 病后 48小时内，进鼻肠管输入肠内营养，患者也能很好地 耐受。但不适当的肠内营养，如鼻肠管位于胃内或十二指 肠内，胃功能未恢复或伴有肠梗阻，则可导致病情反复或 加重。 3、鼻肠管的置管方法： 分盲插法和内镜引导下插入法。 盲插法：患者取座位或半坐位，仰卧时头部抬高 30度， 操作者站在患者右侧。向鼻肠管腔内注入 20ml温开水，以 激活引导钢丝表面润滑剂，将引导钢丝插入鼻肠管内，使 螺旋型的鼻肠管头部伸直。测量插管长度，鼻尖至耳垂至 胸骨剑突距离，做一标记，另外在该测量外 20cm处再做 一记号。管道头部用无菌生理盐水湿润，以利于插管。方 法同胃管放置法。插至第一个记号处，拔出引导钢丝 25cm，再将导管送进 20cm,将引导钢丝完全取出，留在鼻 腔外的管道保持松弛状态，在 20cm处固定于同侧耳后。 期间每隔 1小时从管道口注入温水 2530ml，在 812小时 内，鼻肠管将自行通过幽门，并能以理想的状态停留在空 肠。插管后嘱患者少量饮水，口服吗丁啉或口服大黄液。 鼻肠管置入后必须行 X线透视检查以确保营养管前端 位置正确。 4、肠内营养的实施方法： 早期为促进肠蠕动，减轻腹胀，先给予每天 3 次灌注中药生大黄液 3050ml，病人出现肛门排 气，排稀烂便，则可停止使用，接着滴入 5%葡萄 糖水，以 50ml/h速度滴入，病人无