特殊材料使用申请表

垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者姜素珍，因患左肱骨中段骨折 于 2013 年 4 月 29 日入住我院，根 据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现 已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 肱骨加压钢板 1 套 苏州优贝特 5000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 2 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者郭南英，因患左股骨粗隆间粉碎性骨折 于 2013 年 5 月 13 日入住 我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁 文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字 确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 人工全髋关节 1 套 美国施乐辉公司 31000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 3 垫江县人民医院 城镇职工医保 /城乡居民医保患者使用血液制品、 蛋白类制品、单项检查（治疗）材料超千元审批表 医保证号： 患者 黄素芬 因患 腰椎管狭窄症；腰椎间盘突出症 于 2013 年 6 月 3 日入住我院骨科，根据其病情需使用以下审批项目。主 管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合， 并签字确认。 申用材料名称 规格型号 数量 单价 自费率 红细胞 600ml 按新农合 相关规定 比例报销 血浆 300ml 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 4 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者黄素芬，因患腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症 于 2013 年 6 月 3 日 入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医 生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并 签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 脊柱钉棒系统 2 套 武汉德骼拜耳 25000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 5 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者王盛明，因患右侧肩胛骨骨折 于 2013 年 7 月 1 日入住我院，根 据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现 已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 环抱式接骨器 兰州西脉 按新农合 相关规定 比例报销 按新农合 相关规定 比例报销 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 6 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者陈世碧，因患右锁骨骨折术后再骨折于 2013 年 07 月 31 日入住我 院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文 峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确 认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 锁骨 S 形中段钢板 1 套 苏州优贝特 4500 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 7 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者 ，因患 于 年 月 日入住我院，根据其 病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并 签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 经皮穿刺椎体成形术 工具及材料 1 套 苏州爱得科技有限 公司 8700 元左右 按医保相 关规定比 例报销 骨水泥 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 8 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者吴正敏，因患右锁骨中段粉碎性骨折于 2013 年 09 月 18 日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项 目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请 予以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 锁骨 S 形中段钢板 1 套 苏州优贝特 4500 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 9 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者李承华，因患左肩锁关节脱位于 2013 年 09 月 22 日入 住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。 主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予 以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 锁骨钩钢板 1 套 上海三友 4000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 10 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者熊宗益，因患腰椎管狭窄症于 2013 年 9 月 23 日入住 我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主 管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以 理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 脊柱钉棒系统 1 套 天津正天医疗器械 有限公司 19000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 椎弓融合器 1 个 山东威高骨科材料 有限公司 7000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 11 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者周峻屹，因患右股骨中段骨折 于 2013 年 8 月 29 日入 住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。 主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予 以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 股骨内固定钢板 1 套 武汉德髂拜尔 4000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 12 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者廖能菊，因患腰椎管狭窄症于 2013 年 10 月 08 日入住 我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主 管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以 理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 脊柱钉棒系统 1 套 无锡市白得医疗器 械有限公司 14000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 椎弓融合器 2 个 山东威高骨科材料 有限公司 14000 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 13 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者郎承刚，因患左胫骨远端骨折于 2013 年 10 月 04 日入 住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。 主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予 以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 胫骨钢板 1 套 上海三友 5500 元左右 按新农合 相关规定 比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 14 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者王碧贞，因患胸 12 椎体压缩性骨折于 2013 年 10 月 03 日入住 我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主 管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以 理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 经皮穿刺球囊扩张成 形术工具及材料 1 套 苏州爱得科技有限 公司 22000 元左右 按医保相 关规定比 例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 15 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于 2013 年 10 月 24 日入住我院， 根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配 合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 脊柱钉棒系统 1 套 山东威高骨科材料 有限公司 18000 元左右 按医保相 关规定比 例报销 椎弓融合器 1 个 山东威高骨科材料 有限公司 5500 元左右 按医保相 关规定比 例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 16 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于 2013 年 10 月 24 日入住我院， 根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配 合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 血浆 200ml 100 元左右 按医保相 关规定比 例报销 红细胞 400ml 1400 元左右 按医保相 关规定比 例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 17 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于 2013 年 10 月 24 日入住我院， 根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配 合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 人血白蛋白 2 瓶 800 元左右 按医保相 关规定比 例报销 按医保相 关规定比 例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 18 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者周德胜，因患右桡骨远端骨折于 2013 年 11 月 15 日入住我院， 根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配 合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 外固定支架多功能 1 套 江苏百得 8500 元左右 按医保相 关规定比 例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年