急危重症患者的监护

ICU的任务与配置01 危重病情监测技术：02 目录体温监测呼吸监测 循环功能监测 肾功能监测 中枢神经功能监测 电解质及酸碱平衡监测 1 ICU的任 务与配置 ICU定义 重症监护病房（ ICU ）是以救治急危重患者为中心的医疗单位，是应用先进的技术对疾病进行集中监测和强化治疗的一种特殊的组织形式。 ICU的产生背景 ICU的概念 ICU的任务 ICU的范畴 综合 ICU 部分 综合 ICU 二、 ICU的配置 1、 ICU模式 专科 ICU 独立的临床业务科 室，收治各科的危 重病人，期抢救水 平代表医院的最高 . 专门收治某个专科的 危重病人。如心内 ICU （ CCU）、新生儿 ICU（ NICU）、呼吸 内科 ICU（ RICU）等 。 介于专科和综合之间， 由医院内较大的一级临 床科为基础组成的 ICU ，如外科、内科、麻醉 科 ICU等。 目前，国内 ICU 发展趋势仍然以 综合性和专科 ICU为主。 专科性 ICU分类 SICU 外科 ICU CCU 冠心病 ICU RCU 呼吸系统疾病 ICU ECU 急诊 ICU PICU 儿科 ICU CPICU 心肺重症监护治疗病房 CSICU 心脏外科重症监护治疗病房 NSICU 神经外科重症监护治疗病房 UICU 危重肾病重症监护治疗病房 IICU 婴幼儿重症监护治疗病房 2、 ICU规模 一般综合性医院综 合 ICU床位数占全 院总床位数 2%-8% 床 位 20 24 室 温 白天 45分贝 夜间 20分贝 空气过滤装置 噪 音1 2 3 55% 65% 湿 度 3、 ICU的医务人员配备 ： 医生与床位的比例 (0.8-1)： 1；护士与床位的比例为 (2.5-3)： 1。 4、 ICU医护人员专业要求 5、 ICU的医疗管理 心肺脑复苏（ CPCR）、 MODS、各类休克、急性 中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血 管疾病、急性呼吸衰竭、 ARDS、重症哮喘、急性肾 衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多 发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严 重脓毒血症、高热患者、其他需要收入 ICU的患者等 。 6、 ICU收治范围 的 ICU仅收治有生还希望者，不收治： 传染病、精神病、需长期治疗的慢性病、明确为 脑死亡、癌症晚期的病人 7、 ICU病房建设标准 方便转运、检查和治疗患者的区域并 考虑如下因素： 接近经常转来病人的其他病区、急诊抢 救室、急诊手术室、影像学科室、化验室和 血库等。 ICU开放病床的占地面积为每床单元 1518 ，室温要求保持在 2025 ，尽可能将噪 声减少到最低水平 2045分贝，具备良好的 通风、采光，有条件者可装配空气净化系统 。 9 8 ICU的监护设备配置 （ 1）每床单元配备完善的功能设备带 （ 2） ICU使用的专用病床、防压疮床垫 （ 3）床旁监护系统， （ 4）配备 1台呼吸机，简易呼吸器。 （ 5）配备输液泵和微量注射泵。 （ 6）其他监护和抢救设备 （ 7）医院或 ICU必须有足够的设备，随时为 ICU提供床旁 B超、 X线、 生化和细菌学等检查。 (8）有条件者可视需要选配以下设备： 闭路电视探视系统、输液加温设备、简易生化仪和乳酸分析仪、 脑电双频指数监护仪、床旁脑电图和颅内压监测设备等。 监测设备 多功能生命 体征监测仪 呼吸功能监测装置 监测设备 血气分析仪 心电图机 影像学监测设备 床边 X线机 床边 X超声设备 治疗设备 输液泵 注射泵 治疗设备 呼吸机 纤维支气管镜 治疗设备 心脏除颤器 临时心脏起搏器 透析机 2 PART TWOICU常用监护技术 ICU常用监护技术 二、呼吸监测 一、体温监测 三、循环功能监测 四、肾功能监测 五、中枢神经系统监测 六、电解质及酸碱平衡 监测 口腔舌下温度 1 2 3 一、体温监测 36.3-37.2 腋窝温度 36-37 直肠温度 36.5-37.7 1、正常体温 腋测法 1 2 3 一、体温监测 最常用，腋下 口测法 口腔 肛测法 直肠 2、测量方法 3、测温装置 4体温过高（腋窝温度）： 低热： 37. 4-38 中度热： 38 -39 高热： 39-41 超高热： 41 以上 5体温过低（腋窝温度）： 轻度： 34-36 中度：低于 34 6、温度差 指皮肤与中心温度差。 温差应小于 2 。 皮肤温度低于中心温度 34 ， 提示 外周微循环差 或存在 低心排血情况 。 二、呼吸功能监测 呼吸频率 成年人为 1016次分 20/min提示有潜 在的呼吸功能不全 节律异常 （一） 呼吸的观察 呼吸运动监测 呼吸深度异常：过度、浅快 潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸 30/min常表现为 明显的呼吸窘迫 l 陈 -施氏呼吸，潮氏呼吸： 由浅慢渐变为深快，再由深快变为浅慢，之后一段呼吸暂停 ，再开始又一次如上呼吸，每一周期大约 30-70m.表明呼吸 衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全 、药物过量、颅内压增高等。 26 间断呼吸 又称毕奥氏呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断 一个短时间后，随即又开始呼吸。如此反复交替。多在 呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病 员。 27 （二）肺功能监测 项 目 正 常 值 临 床 意 义 潮气量（ VT） 57ml/kg 5ml/kg是进行人工通气的指征之一 肺活量（ VC） 3070ml/kg 15ml/kg是进行人工通气的指征 15ml/kg为撤机指标之一 每分通气量（ VE） 男 6.6L/min 女 4.2 L/min 10L/min提示过度通气 3L/min提示通气不足 每分肺泡通气量（ VA） 70ml/s VA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因 功能残气量（ FRC） 20%30% FRC严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭， 结果使 V/Q比例失调，肺内分流量增加，导 致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺 不张 通气 /血流比值（ V/Q） 0.8 V/Q 0.8表示肺灌注不足 V/Q 0.8表示通气不足 28 （三）血液气体分析 项 目 正 常 值 临 床 意 义 PH 7.357.45 PH 7.35：失代 偿 性酸中毒（失代 偿 性代酸或失代 偿 性呼酸） PH 7.35失代 偿 性碱中毒（失代 偿 性代碱或失代 偿 性呼碱） PH正常：无酸碱失衡或代 偿 范 围 内的酸碱紊乱 人体能耐受的最低 PH为 6.90，最高 PH为 7.70 PaCO2 3545mmHg 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代 谢 性酸碱失衡有否代 偿 及复合性酸碱失衡 PaO2 90100mmHg 轻 度缺氧： 6090mmHg 中度缺氧： 4060mmHg 重度缺氧： 2040mmHg SaO2 96100% 与 PaO2高低、 Hb与氧的 亲 和力有关与 Hb的多少无关 AB （ 25 3） mmol/L AB受代 谢 和呼吸因素的双重影响： AB升高 为 代碱或代 偿 性呼酸 AB下降 为 代酸或代 偿 性呼碱 AB正常，不一定无酸碱失衡 SB （ 25 3） mmol/L 仅 受代 谢 因素影响： SB升高 为 代 谢 性碱中毒， SB下降 为 代 谢 性酸中毒 正常情况下 AB=SB， AB SB呼吸因素 BE -3+3mmol/L BE正 值 增大， 为 代 谢 性碱中毒BE负值 增大， 为 代 谢 性酸中毒 BB 4555 mmol/L BB升高 为 代 谢 性碱中毒，或呼酸代 偿BB下降 为 代 谢 性酸中毒，或呼碱代 偿 AG 716 mmol/L 大多数情况下 AG升高提示代 谢 性酸中毒可用于复合性酸碱失衡的 鉴别诊 断 29 （三）血气分析 1血液酸碱度（ pH） （ 1）正常值： 动脉血中的 pH为 7.35-7.45。 静脉血比动脉血 pH低 0.03。 （ 2）临床意义： pH7. 45为失代偿性碱中毒或碱血症。 pH为 7.35 7.45可有三种情况 ： 1.正常：无酸碱失衡； 2.代偿的酸碱紊乱（一）： 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒 3.代偿的酸碱紊乱（二）： 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 31 2动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ) (1)正常值： 35 45mmHg (2) 临床意义 判断肺泡通气量： PaCO2降低表示肺泡通气过度， PaCO2升高表示肺泡通气不足。 判断酸碱失衡 ： 45呼吸性酸中毒、 35碱中毒 诊断 II型呼吸衰竭 ： 型呼吸衰竭： PaO2降低， PaCO2降低或正常； 型呼吸衰竭： PaO2降低， PaCO2升高应大于 50mmHg 兴奋呼吸中枢 32 3、 动脉血氧分压（ PaO2） （ 1）正常值： 80-100mmHg， PaO2随年龄的增加而降低，但不应低于 70mmHg, （ 2）临床意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 低氧血症标准分级： 80-60mmHg，轻度缺氧； 60-40mmHg，中度缺氧； 40-20mmHg，重度缺氧 诊断呼吸衰竭： PaO2小于 60mmHg; 诊断酸碱失衡 33 4、动脉血氧饱和度（ SaO2） (1)正常值： 96%100% (2)临床意义： 反映缺氧程度 ，评价组织摄氧能力 ,提 供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据 轻度低氧血症： SaO2 80% 中度低氧血症： SaO2 60%80% 重度低氧血症： SaO2 60% 34 脉搏血氧饱和度 (SpO2)-第 5生命体征 l 是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外 线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量， 间接测得 SpO2。正常值 96-100%。 35 l 血氧饱和仪 36 （四）影像学检查 1胸部 X线检查 最常用的是胸部平片，危重病人 以床边摄片。 2床旁超声检查 对于肺部常规检查， X线、 CT优 于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积 液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺 引流定位、导向和估计胸水量。 37 三、循环功能监测 （一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组 织血液灌流的最易获取的指标。 38 （二）心率与心律监测 1心率的监测 正常人心率为 60100次 min， 2心律的监测 主要监测方法为心电监护，通过对 各种心律失常的连续性监测，采取及 时正确的处理措施，为抢救危重患者 争取宝贵的时间。 39 2心率监测的临床意义 （ 1）判断心排出量： 每搏输出量与心率的乘积。 （ 2）计算休克指数： 休克指数 HR/SBP（收缩压） l 休克指数等于 0.5时，血容量正常， l 休克指数等于 1时，提示失血量 20%-30%。 l 休克指数大于 1时，提示失血量 30%-50% （ 3）估计心肌耗氧： Rpp =SBP X HR。 正常值应小于 12 000，大于 12 000提示心肌氧耗增加。 40 （三）、动脉血压监测 无创 袖带测压法 （台式、电子） 有创 动脉穿刺插管 直接测压法 42 动脉穿刺部位 : 桡动脉 股动脉、足背动脉 测压装置： 套管针、配套的测压管道系统、 三通、肝素液等 43 有创血压监测 循环监测循环监测 2血压监测的临床意义： 收缩压（ SBP)： 正常值为 90-140mmHg 保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为 70mmHg，低于此值时，肾小球滤过率减少 ，发生少尿。 2血压监测的临床意义： 舒张压（ DBP) ： 正常值为 60-90mmHg 维持冠状动脉灌注压 （四）、 中心静脉压（ CVP）监测 1.概念 CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力，反 映右心功能的间接指标。 2.正常值及临床意义 CVP正常值为 5 12cmH2O 小于 5cmH20表示右心充盈不佳或血容 量不足； 大于 15cmH20表示右心功能不良。 左锁骨下静脉置管 46 （五）血流动力学监测 1监测方法 可分为无创性和有创性两大类 2正常值 血 流 动 力 学 指 标 正 常 范 围 心排血量（ CO） 48L/min 心排血指数（ CI） 2.84.2L/(min . m2) 每搏量（ SV） 6090ml 每搏指数（ SI） 4060ml/(m2.次 ) 每搏做功（ SW） 85119g . m 左心室每搏做功指数（ LVSWI） 4560g . m/m2 右心室每搏做功指数（ RVSWI） 510g . m/m2 体循环血管阻力（ SVR） 9001500 dyn . s/cm2 肺血管阻力（ PVR） 150250 dyn . s/cm2 47 3临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如通过 CO测定，可判 断心功能，诊断心力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗。 通过测量 CO及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘制心功能 曲线，判断心脏功能与前、后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病 的治疗。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。 48 （六）、心电图监测 1、种类： l 常规心电图 l 动态心电图 l 心电监护 49 2、临床意义 （ 1）及时发现和识别心律失常 （ 2）及时发现心肌缺血或心肌梗死 （ 3）监测电解质改变 （ 4）观察起搏器的功能 50 四、肾功能监测 （一）尿量与尿液监测1、尿量 少尿 ： 24小时尿量少于 400mI或每小时少于 17mI，表示有一定程度肾功能损害； 无尿 ： 24小时尿量少于 100ml，是肾衰竭的基础 诊断依据； 多尿 ： 24小时尿量超过 2500ml。 每小时尿量少于 30ml时，多为肾血流灌注不足 ，间接提示全身血容量不足。 2尿比重 3尿常 4尿液有形成分监测 5尿生化 51 （二）血肾功能监测 1内生肌酐清除率（ Ccr） 2血清肌酐（ Scr） 3血尿素氮（ BUN） 4 BUN Scr （三）诊断性试验 1补液试验 用于鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜进行。 2利尿试验 在血容量补足的情况下，病人尿量仍无明显增加，又无法鉴别是肾血 管痉挛还是