如何读懂乳腺相关检查

如何读懂乳腺相关检查 1 项目 主要 优点 主要 缺点 B超 廉价 、无射线；适用于 年轻 （ 35岁以下 ）和致密乳腺；囊实性病灶鉴别；可显 示 血流信号 ，可看钙化；可定位引导穿 刺和手术。 微小钙化和乳管内病变 可靠性差 ；整 体感差， 特异性不够 ，标准化、重复 性（探头位置）和客观性差；定位后 体位变化影响准确性。 钼靶 成像清晰、特征突出、整体感强，诊断 标准完备、可重复性好、敏感度高； 对 钙化点最敏感 ，发现临床不能触及的病 灶；尤其适用于中、老年患者，乳腺内 脂肪较多，腺体已部分退化，在钼靶片 上对比良好，显示清晰；可准确立体定 位。 有射线 、短期内重复检查受限，不宜 常规用于 35岁以下年轻女性体检；图 象主要反映病灶外部轮廓，对 内部结 构显示欠佳 ；为重叠图象，部分病灶 易被附近腺体组织掩盖，尤其是对乳 腺腺体丰富致密的年轻妇女准确性不 高。 MRI 检出病变的 敏感性高 ，长于发现微小肿 瘤和多发病灶；肿瘤的 T分期最准确 ， 评估是否采用保留乳房的最保险手段； 寻找原发病灶；可用于致密乳腺、假体 植入病人检查。 需要 专用线圈 和程序，大部分不具备 ； 价格高 、空间分辨率低，不能判断 有无微小钙化；常有假阳性结果；其 临床实用价值及适应证的循证医学证 据尚有限。 病理 结果精准 对患者 损伤大 相关检查优缺点 2 超声的发生通过 逆压电效应 发生声能 由主机 示波屏 处理放大 换能器 人体 产生图像 （探头） 组织 利用 正压电效应 接收超声转为 电能 超声诊断仪基本原理 传导进入 发射接收 3 u 超声波 超出人耳听力范围 2万 Hz（赫 ）的 高频声波 。 u 医学诊断超声波频率以 2-14MHz最为常用 。 乳腺彩超 4 u 频率越高 ，波长越短， 穿透力越差 ，但 分 辨力越高 ，适合于浅表器官的探查。 u 频率越低 ，波长越长， 分辨力越低 ，但 穿 透力越好 , 适合于心脏等深部脏器的探查。 乳腺彩超 5 1 2 3 4 5 1皮肤 2皮下脂 肪 3腺体层 4乳腺后 间隙 5胸壁 正常乳腺彩超 6 乳腺良恶性超声征象 良性 形态 椭圆形、浅分叶 边缘 清楚 边界 光滑、连续 内部 无、均匀回声 钙化 粗大钙化 方位 平行生长（纵横比 1 ） 恶性 不规则、多个小分叶 模糊、成角、毛刺 不光滑、不连续，高回声晕 不均匀低回声、结构扭曲 微钙化 不平行生长（纵横比 1 ） 后壁回声 后方回声 整齐 增强 清晰 侧方声影 增强、无变化 不整、减弱、不清 衰减 皮肤 /韧带累及 无 增厚 / 中断 血流 无或少 PSV 20cm/s RI 0.7 丰富 PSV 20cm/s RI 0.7 符合上述 3条或 3条以上 ,即可诊断为良性或恶性 7 后壁回声 整齐、增强 不整、减弱 肿物后回声 正常或增强 多有衰减 皮肤浸润 无 可有 组织湿润 无 可有 内部回声 均匀 分布不均 8 钙化斑 可有，较大 微小 微钙化对乳腺癌诊断的敏感性为 35.29% ，特异性为 94.23% 9 彩色血流信号 无或少 丰富 10 乳腺囊肿 u边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形 u内部为均质的无回声区 u囊肿后壁回声增强，可见侧方声影 11 乳腺纤维腺瘤 u圆形或椭圆形，可呈分叶状，有包膜，边界 清晰 u内部回声低而均匀，后方无衰减 uCDFI：瘤体较大内部可见血流信号 12 乳腺增生 超声表现 乳腺结构紊乱，回声不均 乳腺腺体层增厚，多个大小不等条索状低回 声 如有囊状扩张，则可见大小不等的液性暗区 小叶增生型 纤维腺病型 纤维化型 13 乳腺炎和乳腺脓肿 u肿块内低回声，不均匀，边界欠清 u形成脓肿时，其内可见不均质液性暗区，加 压流动，边界厚而不光滑 uCDFI:肿块周边可见点状散在血流信号 14 乳腺导管扩张症 导管扩张，形成不规则低回声区，后方轻度 衰减，导管 0.3cm时，可考虑扩张 CDFI：低回声区内多见点状血流信号 15 乳腺导管内乳头状瘤 乳腺导管呈囊状扩张，内见乳头状光团，远 处导管扩张 CDFI：若瘤体内有血流信号，警惕恶变 16 乳房内异物乳房内异物 1.有弹片伤或有乳房整形 ,再造 2.呈不规则低回声衰减暗区 . 3.植入硅胶囊者 ,可显示腺体与胸大肌之间 ,有 一囊性硅胶填充物 . 17 乳腺癌超声表现 肿块边界欠清，周边毛刺征 纵横比 1,多呈低回声，肿瘤后方回声衰减 微小钙化灶，直径 0.20.5mm，呈成堆散 在的针尖样钙化 CDFI：肿瘤内有较丰富的血流，有穿支伸 入， PW：高速高阻， RI 0.7 腋窝淋巴结肿大 18 良性肿块： D W 1 恶性肿块： D W 1 鉴别标准：多数学者认为 D W比值为 1.0或 1.2是良恶 性病变的鉴别标准 纵横比 (D W值 ) WD D WW 乳腺癌 19 微小钙化灶 ： 乳腺癌常伴有微小钙化 毛刺状边缘 ： 垂直于肿瘤表面的放射状低回声 短线 乳腺癌 微小钙化 毛刺状边缘 20 乳头状导管癌 乳头状实性肿物向导管内突出，有蟹足样浸 润，后壁常呈衰减暗区，形成囊实性肿物 21 浸润性导管癌 低回声团块边界不清，形态不规则内部回声 不均，内见散在沙砾样钙化 22 BI-RADS 分级 II 级 : 良性征象 ,按临床常规处理 ,一般 6 12M 复查 III 级 : 良性可能性大 ，恶性危险性 2 ， 3-6M 复查 IV 级 : 可疑 ，恶性危险性 3 94 ， 建议活检 V 级 : 高度可疑 ，恶性危险性 95 ， 临床处理 VI 级 : 已活检病理证实为 恶性 ，治疗前评价 0 级 : 不能评价 ，需其他影像技术检查 I 级 : 阴性 ,常规随诊，一般 12M 复检 23 BI-RADS 分级 BI-RADS 0级（评价不完全） 如果是首诊，以下 4种情况为 0级 u 临床有体征，超声无征象 -建议随诊或其他影像检查 u 临床有体征，超声未确定肿物但可疑 -建议其他影像检查 u 已切除或放疗后超声不能确定疤痕或复发 -建议 MRI检查 u 需要结合既往的其他资料，当时不宜做出超声意见的图 像 临床有体征指的是： u可触及肿块u未触及肿块，但有乳头溢液 u不对称性增厚u皮肤或乳头有改变 24 BI-RADS 0级图像 触及肿块 超声未见 病理：导管内癌 触及肿块 超声可疑 病理：腺病伴纤维腺瘤 形成趋势 术 后 疤 痕 触及肿块 超声未见 X线阴性 建议随诊 BI-RADS 分级 25 关于 BI-RADS 1级（阴性） 无临床体征 超声未见异常 每年定期复查超声 BI-RADS 分级 可以参考以前的检查 结果 26 BI-RADS 2级（良性征象） u单纯性囊肿 u假体或植入物 u术后的稳定性病灶（疤痕） u 25岁的纤维腺瘤图像； u 40岁连续数次超声无变化的纤维腺瘤 图像 u 乳腺内淋巴结（也可为 1级） u脂肪小叶 根据年龄、临床表现可以 6-12个月后复 查 BI-RADS 分级 27 BI-RADS 2级图像 腺体内脂肪 纤维腺瘤 乳内淋巴结 术后积液 脂肪瘤 囊肿 BI-RADS 分级 28 BI-RADS 3级（良性可能性大） u25-39岁首次结果为纤维腺瘤图像 u复杂性囊肿和簇状小囊肿 u瘤样增生结节 建议 3-6 个月复查，或进一步检查 如果有以下情况可建议活检： 1、乳腺癌家族史 2、焦虑 3、不愿意定期检查 BI-RADS 分级 29 BI-RADS 3级图像 纤维腺瘤 纤维腺瘤样腺病 错构瘤 黏液癌 复杂囊肿 BI-RADS 分级 连 续 2 次 以 上 复 查 无 变 化 ， 可 诊 断 为 2 级 复 查 肿 块 增 大 ， 可 诊 断 为 4 级 （ 建 议 活 检 ） 30 BI-RADS 4级（可疑恶性） 分为 3个亚型： u 4A 3-8% （低度） ： 导管内病灶、可疑脓肿、有症状复杂性囊肿 u 4B 9-49% （中度）： 含有恶性鉴别表中 1 项特征 u 4C 50-94% （较大可能） ： 含有恶性鉴别表中 2 项特征 BI-RADS 分级 31 BI-RADS 4级图像 纤维腺瘤 小乳癌 髓样癌伴液化 叶状囊肉瘤 导管原位癌 浸润性导管癌 BI-RADS 分级 32 BI-RADS 5级（高度可能恶性） u 超声有 3 项恶性征象 几乎肯定恶性 建议临床处理： u 超声引导下粗针穿刺活检 u 手术治疗 u 新辅助化疗 BI-RADS 分级 33 BI-RADS 5级图像 浸润性导管癌，部分导管内癌浸润性导管癌浸润性导管癌 浸润性导管癌 浸润性导管癌，部分导管内癌 浸润性导管癌 BI-RADS 分级 34 BI-RADS 6级（已证实为恶性） u治疗前影像学评价 u 治疗后随访（治疗效果评价） 治疗前 化疗 2疗程后 化疗 4疗程后 BI-RADS 分级 35 乳腺摄影的成像原理 利用软 X线对乳腺组织进行投 照，通过胶片进行感光，经过显 影，定影等程序进行成像。 乳腺钼靶 常规摄影技术 检查的时间选择 :月经后一周内 轴位片（头足位 CC） 斜位片（ MLO） 36 正常乳腺钼靶 37 乳腺分型 乳腺影像术语 病变描述 总体印象 报告系统 38 脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型 乳腺分型 39 乳腺影像术语 u肿块 u钙化 u结构扭曲 u特殊征象 u合并征象 40 肿块 两个投照体位都显示的病变 1.形状： 圆形、卵圆形分叶形、不规则形 2.边缘 3.密度 4.大小 41 圆形 卵圆型 分叶型 不规则型 形状 42 肿块 两个投照体位都显示的病变 1.形状： 2.边缘： 清晰、小分叶、模糊、浸润、星 芒状 3.密度 4.大小 43 边缘 清晰 小分叶 模糊 浸润 星芒状 44 肿块 两个投照体位都显示的病变 1.形状： 2.边缘 3.密度：高密度、等密度、低密度 、 含脂肪密度 4.大小 45 高密度 等密度 低密度 含脂肪密度 密度 46 两个投照体位都显示的病变 1.形状 2.边缘 3.密度 4.大小 肿块 47 大小 肿块肿块 ： 大于大于 10mm 结节结节 ： 小于小于 10mm 48 部位 乳腺内或皮肤上 大小 - 0.5mm 1mm 数量 - 5/cm3 形态： 典型良性钙化、高度恶性可 能 、钙化、不定性钙化 分布 钙化 49 大小大小 0.5mm 1mm 50 数量数量 5/cm 5/cm 51 典型良性钙化典型良性钙化 皮肤钙化 血管钙化 粗钙化 粗棒状钙化 圆形或点状 环状钙化 中空状钙化 牛奶样钙化 缝线钙化 营养不良钙化 52 高度恶性可能钙化 多形性钙化颗粒 点状钙化 线样分支状钙化 53 部位 乳腺内或皮肤上 大小 - 0.5mm 1mm 数量 - 5/cm3 形态 分布： 簇状、线形、段样、区域性 、 弥漫或散在 钙化 54 簇状 线状 段样 区域性 弥漫分布 分布 55 结构扭曲 无确定的肿块可见 从一点发出的放射状影 局灶性收缩或实质的边缘扭曲 56 结构扭曲 浸润性导管癌 硬化性乳腺病 手术后疤痕 57 非对称性乳腺组织 特殊征象 58 局灶性非对称致密 特殊征象 59 皮肤收缩 合并征象 60 乳头收缩 合并征象 61 腋下淋巴结 合并征象 62 病变描述 部位象限或钟面定位 外上、外下、内上、内下、乳晕区、中 央区、尾叶区 深度前、中、后 63 64 总体印象 0级需要进一步其他影像评价（级需要进一步其他影像评价（ 不完全评估不完全评估 ） 完全评估完全评估 I 级阴性级阴性 II 级良性发现级良性发现 III 级可能是良性发现，建议短期随访级可能是良性发现，建议短期随访 （恶性可能小于（恶性可能小于 2% ， 每半年复查一次，随访至少每半年复查一次，随访至少 2年）年） IV 级可疑异常，要考虑活检级可疑异常，要考虑活检 （恶性可能（恶性可能 2%-95% ，但总体，但总体 阳性预测值高达阳性预测值高达 20%-25% ） V 级高度怀疑恶性，临床要采取适当措施级高度怀疑恶性，临床要采取适当措施 （恶性可能大于（恶性可能大于 95% ） 级病理已被证实为恶性级病理已被证实为恶性 评估分类 先评估，后分类 64 双侧乳腺小叶增生 65 双侧乳腺囊性增生 66 良 性 肿 瘤 67 漏 斗 征 厚皮：乳头内陷 68 簇状钙化：浸润性小叶癌 69 毛 刺 样 肿 块：导管浸润癌 70 分 叶 状 肿 块：导管浸润癌 71 1. 平扫：横断面： 不抑制 T1W、 T2W脂抑、 DWI 2. 动态增强 1+5（一次平扫 +5次动态增强） 3. 乳腺左右分别矢状面： T1W增强 4. 对感兴趣区做 时间信号强度曲线图 5. 以上 4条为基本序列，根据目前病人较多，经讨论对 乳腺无肿块者，可减少以下序列 : 横断面不脂抑 T1W 乳腺左右分别 矢状面：增强 T1W 乳腺 MRI检查常规序列 72 正常乳腺 MRI分型 致密型： 腺体组织占乳腺大部分或全部， T1W及 T2W 一致性较低及中等信号 MR钼靶 73 正常乳腺 MRI分型 脂肪型： 主要由高信号的脂肪组织构成， T1W及 T2W均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁 T1W及 T2W呈低及中等信号 钼靶 MR 74 正常乳腺 MRI分型 中间混合型： 介于致密型及脂肪型两型之间 钼靶 MR 75 动态增强血流动力学表现 时间信号强度曲线 (TIC)分三型： 渐进型 （上升型）： 病变信号强度呈缓慢持续增强，常见 于良性病变（ 83% 94） 纤维腺瘤 76 动态增强血流动力学表现 平台型： 动态早期信号强度到达最高峰，在延时 期信号强度无明显变化。良、恶性都可 能，恶性约 64% 脂肪肉瘤 77 流出型： 动态早期信号强度到达最高峰后降低。 提示恶性病变（ 87%） 侵润型导管癌 动态增强血流动力学表现 78 乳腺恶性肿块 MRI特点 u肿块 形态不规则 ，边缘有分叶及毛刺或蟹足状改 变 u平扫 T1W表现为低信号 ， T2W信号取决于肿瘤内 部成分，成胶原纤维占有比例大则呈较低信号， 细胞和水含量高则信号强度呈较高信号 u动态增强：乳腺癌信号时间强度曲线呈 流出型 或平台型 ，强化方式多由边缘强化向中心渗透， 呈 向心样强化 uDWI呈 明显高 信号， ADC值较低， MRS可见胆碱 峰 79 良性肿块的 MRI特点 u肿块形态多呈圆形及卵圆形， 边缘清楚 及光滑 u 平扫 T1W表现多呈等低信号， T2W信号取决于肿 瘤内部结构不同而异，如纤维腺瘤，纤维成分多 信号强度低，细胞和水含量高则信号强度高。如 囊肿， T1W成低信号， T2W呈高信号，边缘光滑 u动态增强：乳腺大多良性肿块呈渐进性强化，信 号时间强度曲线呈 上升型 ，强化方式多由中心 性向外扩散， 呈离心性强化 uDWI呈 稍高 信号， ADC值较高， MRS未见明显胆 碱峰 80 病例 1 乳腺囊肿 T1W呈低信号， T2W呈高信号， DWI及 ADC图均呈高信号 ADC值约 2.010-3 mm2/s 81 增强扫描囊壁强化，其内不强化，边缘光滑 82 病例 2 纤维腺瘤 T1W脂压 钼靶头尾位 83 DWI病灶呈略高信号， ADC图呈低信号，值 约 1.510-3 mm2/s 84 3D-FLASH平扫病灶呈等信号， 增 强后可见不均匀强化及 分隔样强化 85 放大后 清晰显 示 分隔 强化 86 动态增强后 SUB+MIP可见病灶呈 “离心样强化 ”中心向外 围扩散，提示良性病变。而恶性病变强化方式： “向心样强化 ” 边缘环状强化向中心渗透，可与之鉴别。 87 曲线呈 型 病理：纤维腺瘤 88 病例 3 侵润性导管癌 T1W压脂呈低信 号 T2W呈高信号 89 b值 =800时 DWI呈高信号 ADC图信号较低， ADC值为 0.889 （ x10-3mm2/s） 90 MIP最大信号影 SUB-MIP：显示肿块血供情况 91 时间信号强度曲线（ TIC） -流出型 92 病例 4 多中性乳腺癌 T1W T2W 93 脂压序列显示：左乳近胸壁处见不规则肿块， 并见左乳内侧局部形态稍隆起，信号略异常， 边缘欠清 94 DWI呈 高 信号， ADC图信号均显示较低， 值为 1.0210-3 mm2/s 95 增强后可见两处病灶呈增强早期 明显强化 ，近胸壁 处病灶呈环形强化。 96 近胸壁处病灶累及胸大肌，并可见 典型之环状强化征； MIP可见两处 病灶。 病理证实：两处病灶均为浸润性导 管癌。 97 时间信号强度曲线 流出型 98 乳腺癌病理报告 99 病理要点 1、肿瘤组织学类型 2、组织学分级 （ G1/G2-3） 3、肿瘤的位置与大小 （ T2cm/T2cm ） 4、手术切缘 5、是否侵犯脉管 /淋巴管 6、肿瘤是否侵犯乳腺皮肤及胸壁 7、腋窝淋巴结转移情况 （ LN-/LN1-3/LN4 ） 8、激素受体检测 （ ER/PR +/-） 9、免疫组化单 C-erbB-2 /HER-2 10.ki-67检测 (14%) 各项指标觉定术后化疗、放疗、内分泌治疗的选择 100 乳腺癌分类 乳腺癌 非浸润性癌 浸润性癌 导管内原位癌 小叶原位癌 乳头 Paget病伴导管原 位癌 浸润型导管癌 浸润性小叶癌 非粉刺导管内癌 粉刺癌 特殊类型癌 ： 15%-30% 70%-85% 乳头 Paget病伴导管浸润癌、 典型髓样癌、小管癌、粘液 癌等 101 腺泡 末梢导管 小叶间管 腺叶间管 输乳管 近皮肤乳头 单层立方状 或柱状上皮 肌上皮细胞 （间断） 复层鳞状上皮 102 导管内原位癌 发生：末梢导管小叶单位内，癌局限于导 管内，管壁基底膜完整，肌上皮细胞消失 分类 粉刺癌 非粉刺导管内癌 原位乳头状癌 筛状管内癌 管状型管内癌 实性管内癌 103 粉刺癌 部位： 乳腺中央部 肉眼观： 扩张的导 管，充塞灰白色组 织，内含坏死物 镜下观： 癌细胞体 积较大，嗜酸性胞 浆，实性团块状排 列， 中央为大的坏 死灶， 间质纤维化 及炎性细胞浸润 104 非粉刺导管内癌 癌细胞较小，排列形式多 样，无明显间质纤维化 类型 原位乳头状癌 筛状管内癌 实性管内癌 管状型管内癌 实性 筛状 乳头 105 小叶原位癌 来源：小叶末梢导管、腺泡 癌细胞局限于管泡内，未突破基底膜，小叶结 构存在。 结构紊乱，癌细胞为实性巢状，细胞较小 106 浸润性导管癌 最常见类型，占 70%左右 来源：导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润 肉眼： 小而硬肿块，界限不清 切面：灰黄色癌组织放射状侵入邻近脂肪组织，星状、 蟹足状 乳头下陷 肿瘤累及大导管，伴大量纤维组织增生 皮肤桔皮样外观 癌组织在真皮淋巴管内扩散，阻塞淋 巴管致皮肤水肿，毛囊、汗腺处皮肤受附件牵引而相对 下陷 皮肤牵扯性凹陷 Cooper韧带受累而变短 107 乳头下陷 肿瘤累及大 导管，伴大 量纤维组织 增生 108 镜下：癌组织在间 质中呈不规则巢状 、 索状浸润性生长 单纯癌 硬癌 髓样癌（不典型 ） 单纯癌 不典型髓样癌 109 浸润性小叶癌 小叶原位癌的癌细胞 突破 基底膜向间质 浸润 病理变化 肉眼 ：肿块呈圆形、盘状或不规则状， 1- 11 cm，质硬如橡皮，边界不清。 切面 ：癌组织灰白色，作放射状侵入周围 组织。 110 浸润性小叶癌 5%-10 单行癌细胞呈线 状浸润于纤维间 质中，多数为小 细胞癌，间质明 显增生 111 特殊类型乳腺癌 典型髓样癌 占 2 预后较好 小管癌 腺管样癌组织 单层小细胞 肌上皮缺如 112 特殊类型乳腺癌 粘液癌 老年多发 胶样癌 Paget病 导管内癌细胞生 长累及乳头和乳 晕 113 乳腺癌术后危险度分级 低 中 高 G1 T2cm ER/PR + 年龄 35岁 G2-3 T2cm 年龄 2.25 or 3 17号染色体 /细胞 HER2 17号染色体 1.8-2.2 HER2 17号染色体 2.2 CISH 信号点 6 HER2的定量检测 :FISH或 CISH HER2 基因的扩增 无扩增 多倍体 临界值 扩增 119 IHC CISH FISH 符合率 Group I 0/1+, n=69 无扩增， 67/69 无扩增， 69/69 97% Group II 3+, n=50 扩增， 47/50 扩增， 46/50 98% Group III 2+， n=135 无扩增，