发展社区卫生服务

发展社区卫生服务，构建卫生服务二级网 改变卫生服务模式，满足小康社会之需求 深圳市卫生局 在卫生部、广东省卫生厅的指导下，深圳市社区卫生服务工作乘 国务院十部委出台发展城市社区卫生服务的若干意见等政策之东风， 引导居民的健康需求，优化资源配置，积极改革创新，经过九年的努 力，现已经 建立起全市性的社区卫生服务网络体系和双向二级卫生服 务网框架，走出了一条适合小康社会卫生服务的新路子。 一、发展概况 深圳市是一座快速发展中的新型城市，现下设六个行政区，45 个 街道（镇），到 2003 年底，全市共有社区卫生服务中心 281 家、社区医 院 22 家，社区 卫生服务网络遍及全市各社区，服务覆盖人口 451.9 万， 以街道为单位，社区卫生服务机构覆盖率达到 100%。 我市的社区卫生服务中心以六十五家医疗机构为依托，直接面向 社区，固定服务人口，将妇幼保健、 计划免疫、慢病管理、 计生技术服 务、老年保健及健康教育等服务落实到了居民生活或工作的社区，为 居民提供“六位一体 ”的一站式服 务。社区 卫生服务中心已经为 369.6 万居民及 46.2 万家庭户建立了健康档案；2003 年当年提供了 741.54 万人次的门急诊服务；为 7.3 万老年人提供系统的健康管理，1.6 万慢 性病（高血压或糖尿病）患者提供社区综合防治；为 15.9 万 3 岁以下 儿童就近提供了计划免疫和儿童保健系统管理，为 2.2 万位产妇提供 了产前、产 后保健服务,产后家庭访视 5.4 万人次；健康教育深入到社 区、工厂、学校，走进居民家庭，重点人群及病人健康教育基本得到落 2 实；为残疾人士、精神病患者提供康复服务和登记建档管理 5000 余人； “医育联手、二网合一”的计划生育技术服务工程进展顺利；以社区主 要健康问题干预为主线的综合服务落实到每一个社区卫生服务中心。 在抗 SARS 战役中，各社区卫生服务中心更是筑就社区综合防治的铜 墙铁壁，在特殊时期发挥了不可缺失的战斗力。 服务模式上实现了从以疾病为中心向以人为中心的转变，从以医 院为基地向以社区为范畴的转变，从“坐堂行医 ”到主动上门服务、连 续跟踪与随访服务对象转变。社区卫生服务中心每天工作时间平均达 到 986.65 分钟，其中除医疗服务之外的其他五大任务的服务时间占 41.2%，社区卫生服务六大任务全面开展。 深圳市居民不同情况下就诊时首先选择社区卫生服务机构的占 42.47%（自感病轻时）和 11.46%（自感病重时），社区卫生服务服务深 受深圳居民的欢迎和信赖，光社区卫生服务中心提供的门诊服务约占 全市的 25%，而且就诊平均每次费用仅 36 元，不到大型医院的 50%（不 计去大型医院必需的交通费用和额 外的时间与人力消耗），充 分说明社区卫生服务不但起到了合理地分流了病人，实现了“小病进 社区、大病进医院” 的目标，促进了卫生机构的功能分化，而且所提供 的服务经济的、方便的和可及的，对有效控制卫生总费用的过快增长 起到重要的作用。深圳社区卫生服务中心 2003 年的业务总收入为 3.14 亿元，同期总支出为 3.13 亿元，总体上实现了收支平衡和良性发 展，深圳的社区卫生服务体系已经建立，卫生服务体系双向二级网的 基本框架已经确立。 二、主要做法 （一) 明确规划定位 我们根据深圳市社会经济快速发展和健康需求多元化的实际情 3 况，始终将社区卫生服务作为公共卫生服务的重要组成部分，统筹规 划与建设全市卫生服务体系。1996 年，我们确定了按照社区人口数量 设置社区卫生服务的规划原则：根据人口数量和分布情况，在没有医 疗机构的社区就按照每 6000-10000 人，在有医 疗机构的社区按照每 1-2 万人的标准（该标准明显高于其他地区）划分社区，每个社区包括 一个或若干个居委会/村，每个社区设立一家社区卫生服务中心，并制 订了深圳市社区卫生服务中心设置规划，该规划作为社区卫生服务 中心设立、审批必须严格遵照的标准，实践证明是科学的、严谨的，充 分保证了卫生服务的公平性，也兼顾卫生服务的效率，将包括各部门 医疗机构、企业内部医疗机构和私营医疗机构等全部纳入规划，体现 了分工合理，引入竞争，资源优化，有效地防止了卫生资源重复或不 足；社区卫生服务中心设置规划将设置数量和责任单位明文化，保 证了规划的可操作性，从根本上消除了人为的随意性，成为我市社区 卫生服务有序发展的法律保障，保证了合理配置资源的正确发展方向 和提供与小康社会相适应的新型卫生服务体系的组织保障。 2004 年市政府在关于全面加强我市公共卫生体系建设的实施 意见中指出我市社区卫生服务体系以社区医院（即镇、街道医院）为 骨干，以社区卫生服务中心为主体，学校、工矿企业医务室、民营医疗 点为补充。 这一意见不但确认了社区卫生服务中心作为公共卫生体 系的原则，而且扩展了社区卫生服务机构的范畴。社区卫生服务中心 为辖区内 1-2 万居民提供“六位一体” 服务，是社区居民获取妇幼保健、 计划免疫、慢病管理、老年保健、残疾康复、医疗服务等技术服务的第 一接触点和居民进入卫生服务体系的守门人，是近几年我市重点发展 和建设的领域。社区医院自九十年初开始，先后经过乡镇卫生一无三 配套建设、初 级卫生保健服务网络建设和医院达标上等等多轮建设和 4 改造，已经发展为能提供医疗、预防、保健、康复、健教、 计生技术等 六大任务和指定的卫生监督、监测任务的社区卫生服务机构，服务范 围为一个街道（镇），将成为我市社区卫生服务的骨干。 （二）创造政策环境 开展社区卫生服务既是完善城市保障功能、保护和增进人民群众 身体健康的大事，又是卫生体制改革的重要举措。因此，社区卫生服 务是体现政府职能的公益福利事业。从 1996 年试点开始，我们就紧 紧依靠政府，争取政协和人大的大力支持，争取到市委、市政府及其 领导的高度重视，争取到有关部门的积极配合。市、区两级政府分别 成立了社区卫生服务领导小组、颁布了实施方案、拨出了专项经费、 连续三年将社区卫生服务网络建设纳入市委、市政府每年为民办十件 实事之一，社区卫生服务也被纳入全市社区建设和精神文明建设“九 五” 、“十五” 规划之中，成 为创建文明城市、文明区、文明村镇的重要 内容和评价指标之一。市、区人大、政 协的议 案和提案、专题视察和 “政协论坛”等活动，推动着我市社区卫生服务起步、发展、提高。 市国土局出台的社区规划配套建设社区卫生服务中心的政策为 解决我市社区卫生服务机构业务用房困难的难题奠定了基础。市财政 局、计划局和 卫生局联合发文，突破传统，出台了按服务人群数量和 服务质量核定财政补助政策：建设经费市财政一次性补助，不足部分 由区、镇、村解决， 业务发 展经费按照每服务 人口每年 10 元纳入年度 预算安排，市、区财政各 负担 50%，有力地启 动了社区卫生服务中心 的资金链， 给社区卫生服务机构发展注入动力。市社保局承诺将被市 卫生局批准设立的社区卫生服务中心纳入约定的记账单位。市住宅、 新闻以及各区政府等有关职能部门分别结合自身职能，大力支持社区 卫生服务工作，不少街道（镇）、居委（村）也积极参与社区卫生服务中 5 心的兴办工作。卫生局作为主管部门，除积极宣传、游说各级机构、各 有关部门和居民百姓关心、支持社区卫生服务工作外，还将开展社区 卫生服务工作作为全系统工作的重中之重的要事来抓，作为卫生服务 体制改革的重点来抓，及时出台了社区卫生服务配套措施，建立起管 理机制，开发了社区卫生服务评价工具，发挥了准入、政策扶持和监 管等职能，推动我市的社区卫生服务创务实、创新及其健康发展。 （三）制订服务标准 我们制订了机构准入标准和服务标准，首先出台深圳市社区卫 生服务许可制实施意见，凡新建的社区卫生服务中心必须达到深圳 市社区卫生服务许可制实施意见规定的人员、设备、业务用房、服务 范围和服务内容等基本标准方能准入（机构准入标准）。在执行有关新 建中心的审批过程中，我们成立了“深圳市社区 卫生服务机构准入专 家评审委员会” ，评审委员会由卫生系统的市人大代表和市政协委员， 各专业的专家组成，从规划布点，到申请筹建、专家现场评估、评审委 员会评审， 环环相扣，严把质量关，宁缺毋 滥 ，增加了社区卫生服务中 心审批、评 估的透明度，接受社会的监督。 其次，建立深圳市社区卫生服务评估标准，每年年终由市区两 级卫生行政部门根据深圳市社区卫生服务评估标准（服务标准）对 已批准对外服务的社区卫生服务中心进行量化评估，确保社区卫生服 务中心定位准确，功能到位，服务优质，并 实 施末位淘汰制度（几年来 共有十一家社区卫生服务被罚下场）；年中还进行社区卫生服务安全 检查，重点 对安全服务的各个环节包括医疗操作规程、医疗安全与质 量、合理用药、一次性医疗用品的使用、医 疗 器械消毒等项目进行检 查监管。 第三，建立技术标准，在总结经验的基础上，正在逐步探索六大 6 任务的服务规范的制订工作，先后制订了深圳市居民健康档案、 深圳市居民健康档案信息采集表、深圳市社区诊断指导手册、 深圳市慢性疾病社区综合防治指南、深圳市社区妇幼保健服务包 （2002 版）、社区计划生育优质服务评估标准以及一系列由各区分 别制订的业务规范标准。 （四）建设人才队伍 为了保证社区卫生服务中心高效运作，我们按 1：20000 比例配置 专业技术人员。目前，全市已组建了由 2250 名卫生技术人员组成的 社区卫生服务队伍，其中福田区和宝安区分别都为各自的社区卫生服 务中心核定编制，特别福田区为每中心核定达 3 个编制及 5 人的工资。 全市社区卫生服务中心人员中，副高以上的占 12.32%，中级以上的 占 40.34%，98.15%的中心主任达到中级以上职称，基本形成了适应 提供六位一体服务的工作团队。 我们采取岗位培训与社区卫生服务岗前培训和规范化培训等方 式，从不同层次对社区卫生服务中心业务及管理人员进行培训、教育。 我市共举办了 17 期岗前培训班，总计培训 2000 余名社康医务人员； 委托市医学培训中心和广东省全科医学培训中心开展全科医师岗位 培训。 设立 “社区卫生服务与全科医学研究中心 ”市级重点专科。重点 加强全科医学临床基地建设，确定了一批全科医学和社区护理临床培 训基地和教学实习社区卫生服务中心，不断完善我市社区卫生服务培 训网络体系建设，完善社区卫生服务人才培养基础设施，促进社区卫 生服务可持续发展。我们还采取送出去、引进来、对外协作等方式，加 强与高校的合作，加强与澳大利亚、香港、欧洲等地交流合作，不断提 高我市社区卫生服务人才水平。 （五）筹集发展经费 7 我们建立了比较合理的筹资渠道。由于社区卫生服务机构是非营 利性机构，以满足居民基本健康需求为主要任务，经济效益比较差， 但又关系到千家万户切身利益，关系到国计民生，也关系到政府对百 姓的健康职责的落实，我们按照国家、集体和个人共同分担的原则， 采取了“政府启 动、社区投入、医院造血、居民投资”的四个一点的筹 资办法，为 社区卫生服务筹措必需的经费。“ 政府一点”是指财政提供 每个中心 15 万元的启动经费和每个居民每年 10 元的业务发展经费， 由政府卫生、 财政与计划局共同行文的方式保证市级财政经费直接用 于最基层的卫生机构，将卫生资源逐渐导入社区，为社区卫生服务的 发展奠定坚实基础；“社区投入 ”是指各社区 实体以非直接经济回报为 目的向社区卫生服务中心投入房屋、资金；医院作为社区卫生服务中 心的举办机构，承担了中心经济投入和管理工作，为中心健康地持续 地发展造血；最后就是通过医疗保险、合作医疗和看病自费等方式， 居民自已投入少量的金钱，取得健康的保障。据统计，在 2003 年，全 市各社区卫生服务中心（不含社区医院）共筹集资金 3.14 亿，其中各 级政府投入 3300 万元，从整体上实现了收支平衡，为下一步发展和 取得经济效益与社会效益的双丰收奠定了坚实的基础。 （六）加强信息化建设 信息化是我市社区卫生服务体系的重要组成部分。我市统一使用 罡正社区卫生服务管理信息系统和卫生信息平台。首先，以居民健康 档案为基础，将社区卫生服务中心的六位一体服务和药品、财务、人 员等各项管理整合于同一套软件之中，各社区卫生服务中心均建立局 域网，统一 进行管理居民健康（如居民健康档案、全科诊疗、妇幼保健、 慢病管理等）和相关的事务管理（财务、药品、人员、时间等）；其次，以 各社区卫生服务中心局域网为基础，建立卫生信息平台，使不同中心 8 之间、中心与医院之间、中心与各条业务指导条线（如妇幼保健、疾病 控制等）的上级单位之间、中心与卫生局等行政机关之间实现互连互 通，使彼此之间的距离和物理阻隔得以消除。建立先进信息系统，整 合传统服务业务，相当部分中心已经实现完全无纸化，极大地提高了 中心的服务效率、增强了服务能力、降低了服务成本，特别是信息平 台建立的以后，社区卫生服务的服务、监管、指导、培训等各项工作针 对性更强、决策科学性更高。信息化建设成为我市社区卫生服务体系 落实六位一体功能的强力工具，信息系统使我市社区卫生服务体系更 具有弹性、使我市按照双向二级网的架构进行卫生服务流程重组有了 坚实的基础。 （七）重组服务流程 为了解决社区卫生服务网络逐步建立以后，如何从功能上与原 有服务体系的整合。我们采取了系列措施。 第一是建立院内社区卫生服务中心，负责医院所在地周围社区居 民的社区卫生服务。二 000 年五月至今，我市各医疗保健单位在院内 组建社区卫生服务中心共 25 家，负责为附近居民提供社区卫生服务 工作。院内社区卫生服务中心有采取两种形式：一是社区卫生服务中 心与门诊部实施一套人马两块牌子，将门诊部功能转型；一是医院预 防保健科实行功能转型，一套人马三块牌子以原有预防保健科为基础， 组成社区卫生服务中心，实施防保科的绝大部分任务，对原有以医院 为中心（地段医院）的服务体系进行变革，调整充实改变工作人员，扩 大服务功能、改变服务模式。改造后地段医院预防保健科原有的功能 （不包括院内感染控制，可以分流到其他职能部门或单独设立科室）由 新设立的社区卫生服务中心来实施。管辖社区卫生服务中心达三家以 上的医院，再设立社区卫生服务部，统筹管理全院的社区卫生服务工 9 作并同时完成本部的社区卫生服务中心工作。使我市大型医疗机构适 度地参与了社区卫生服务，负责医院周围社区且没有基层医疗机构的 地方的社区卫生服务工作，同时作为医院直接深入居民社区的窗口， 夯实大型医疗机构的社区基础，不但为发展亚专科服务创造条件，有 效地防止卫生资源重复与浪费，更重要的是较好地协调了专科服务和 全科的关系，一些大型医院的综合门诊部转型后，既实现了开展了以 人为中心、家庭为单位、社区为范畴， 连续、 综合、安全和便捷的社区 卫生服务，又保持原有专科服务。大型医疗机构根据病人需要，组织 居民家庭、社区和医院之间的“一条龙”、“ 无缝式” 服务系统，实现全 科与专科之间建立双向转诊保证服务对象获得最有效、方便、及时、 适当的服务；实现以服务对象整体进行信息收集、疫情监测、疾病管 理和行为指导、新技术适宜利用和医学研究等多方面、多学科的积极 合作，从结构上提高医疗机构的整体水平和运行效率。 第二是将服务重心下移，增加服务覆盖面，方便居民。我们按照 “二级网”的架构， 对现 有的预防保健体系进行大胆改革，在完善预防 保健所的同时，不失时机地将计划免疫、妇幼保健、慢病管理等任务 转移到社区卫生服务中心来实施，坚持“以人 为本” 和“属地管理” 相结 合的原则，建立以社区卫生服务机构的基础，责任明确的新型服务体 系，充分尊重服务对象的意愿和选择权，不同服务机构之间严格落实 分级管理并实行双向转诊，彻底改变原来以医院为中心的服务模式， 调整服务流程，增强服务网络的服务能力，将孕产妇和儿童保健、慢 病管理、计 划免疫对象的首诊建档、系统管理结案两环节的责任明确 到社区卫生服务中心，纠正责任缺失的现象，逐步实现服务信息通过 卫生信息平台交换共享并随居民流动，最大限度地方便社区居民，市、 区各业务指导机构按照新的服务体系的要求，从具体实施转向业务管 10 理工作，根据社区规划做好业务规范、培训、指导和监督等工作。变地 段医院为中心的模式为以社区为基础的新型服务模式，按照责任社区 划分，具备条件的社区卫生服务中心和各类医院分工协作，双向转诊， 依法提供全程的预防保健服务。 第三是实施“计卫联手、育医结合” 工程，将社区 卫生服务与计划 生育技术服务体系合二为一。将计划生育技术服务纳入社区卫生服务 中心统一管理，提供社区计划生育优质服务；实施残疾康复与社区卫 生服务合二为一，将残疾康复工作纳入社区卫生服务中心，一套人马 多块牌子， 较好地解决了长期以来不同部门的服务机构不协调和资源 重复配置等问题，实行资源重组、资源共享，实现社区卫生服务一体 化服务，提高了基层卫生服务资源的利用效率。 （八）加强综合监管 逐步建立承诺-披露- 分析- 发布-惩罚的综合性监管体系。实施行 业自律、政府和社会监督相结合的立体监管措施，保证社区卫生服务 中心的正确发展方向，保障居民的基本健康服务，保障社区卫生服务 中心和工作人员合法权利。各社区卫生服务机构根据自身的条件、居 民和政府的要求，每年年初以书面形式向辖区居民承诺服务目标，年 底对所做承诺项目进行自行评估并将结果对社区进行披露，增