糖尿病的诊断和治疗ppt精品医学课件

糖尿病的诊断和治疗 糖尿病离我们有多远？ “我身体好好的，不可能得糖尿病 ” 每当医生和人们谈起糖尿病，总 会听到类似的回答 糖尿病真的是 “富贵病 ”、离我们很远吗？ 我国成人糖尿病患病率 (人数 )： 11.6%(1亿 1390万 ) 糖尿病 前期 的患病率 (人数 ) ： 50.1%(4亿 9340万 ) 农村糖尿病 的患病率 ： 10.3% 不到十个成人中 就有一名糖尿病 两个成人中就有 一名糖尿病前期 目前我国糖尿病的控制现状堪忧 控制率： 39.7% 治疗率： 25.8% 知晓率 ： 30.1% 成人糖尿病患者总数： 1亿 1390万 控制良好的糖尿病患者总数 351.2万 糖尿病的 “三率 ”较低 农村与城市糖尿病的知晓率、 治疗率和控制率 (%)知晓的患者 3428.4万 接受治疗的患者 884.5万 糖尿病的定义 一 种由 遗传 和 环境因素 共同作用导致 胰岛素 分泌 和 (或 )作用 缺陷 ，引起碳水化合物、蛋 白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以 高血糖为主要特点 的代谢性疾病 糖尿病 (diabetes mellitus)： 糖尿病的典型症状 糖尿病的典型症状： “三多一少 ”即 多尿、多饮、多食 和 消瘦 (体重下降 ) 糖尿病的分类 糖尿病 胰岛素绝对缺乏的 1型糖尿病 胰岛素相对缺乏的 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 1型糖尿病的特点 GAD，血谷氨酸脱羧酶抗体； ICA，胰岛素细胞抗体； IAA，胰岛素自身抗体 约占糖尿病总数的 10%，好发于 儿童及青少年 ，年龄通常小于 30岁 起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显 胰岛功能差， 需终身注射胰岛素治疗 病情波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒 相关抗体如 GAD、 ICA或 IAA阳性率高， GAD阳性率最高 易伴发其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、恶性贫血等 2型糖尿病的特点 约占糖尿病总数的 90%，多见于 成年人 ， 40岁以上发病率高 有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史 初期多为超重或者肥胖体形，多无明显临床症状， GAD、 ICA及 IAA等抗体多阴性 初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射 胰岛素 极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性 胰岛素治疗 青少年 1型和 2型糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病 -症状明显 缓慢起病 -常无症状 临床特点 体重下降、多尿、烦渴、多饮 肥胖、较强的 2型糖尿病家 族史、种族性 -高发病率 族群、黑棘皮病、多囊卵 巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低 /缺乏 正常 /升高 抗体 ICA阳性抗 -GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗 -GAD阴性 ICA512阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或 胰岛素 相关的自身免疫性 疾病 有 无 糖尿病该如何诊断？ 具有 “三多一少 ”典型 症状 (多尿 、多饮、多食及不明原因 的体重 下降 )加上 以下任意一项 ： 任意时间血糖水平 11.1mmol/L(200mg/dL)或 空腹 血糖 (FPG)水平 7.0mmol/L(126mg/dL) 无典型症状，空腹 血糖 (FPG)水平 7.0mmol/L(126mg/dL)及 2小时 血糖 (2hPG)水平 11.1mmol/L(200mg/dL)， 有一项不符，则需另日 重复检查上述血糖 血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服 葡萄糖 (75mg)耐量试验 空腹指至少 8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 糖代谢状态分类 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/L) 空腹血糖 (FPG) 糖负荷后 2小时血糖(2hPPG) 糖负荷后 2小时血糖 (2hPPG) 1.5mg/dl， 女性 1.4mg/dl或肾小球滤过率 60ml/min) 心功能 衰竭 (休克 )、 急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病 严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压或缺氧等 急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒 接受血管内注射碘化造影剂检查前后 48小时应暂停使用 对本品过敏者 二甲双胍的注意事项 二甲双胍与其他药物相互作用： 与呋塞米合用，二甲双胍 AUC增加，但肾清除率无变化； 经肾小管排泌的阳离子 药物 (如 地高辛、雷尼替丁 等 )， 可能与二甲双胍 在肾小管竞争转运，合用时建议密切监测，调整药物剂量 与西咪替丁合用，二甲双胍的血浆和全血 AUC增加 与可引起血糖升高的药物如糖皮质激素等合用，要密切监测血糖，停药 后应密切注意低血糖的发生 与高血浆蛋白结合率的药物如水杨酸盐等合用，不易发生相互作用 除氯磺丙脲，从其他口服降糖药换用为二甲双胍时不需要转换期 二甲双胍可增强抗凝 药 (如 华法林 等 )的 抗凝作用 树脂类药物可减少二甲双胍的吸收 格列本脲的用法用量 格列本脲： 1.25-5mg，一日 2-3次，可从小剂量开始服用 ，最大剂量为每天 15mg，餐前 20分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用 格列本脲的药代动力学 口服后 2-5小时达血药浓度达峰值 作用可持续 24小时 蛋白结合率高达 95% 半衰期为 10小时 主要在肝脏代谢，经肝、肾排泄各约 50% 格列本脲的不良反应 常见 不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者，立刻进 食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医 院静脉推注葡萄糖液 少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞 减少、血小板减少症等，若发生应立即停药，对症处理 不良反应： 格列本脲的禁忌症 以下情况禁用或停用： 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者 严重肝、肾功能不全者 妊娠及哺乳期妇女 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者 格列吡嗪的用法用量及不良反应 不良反应： 不良反应及处理参考格列本脲 格列吡嗪： 2.5-10mg，一日 2-3次，可从小剂量开始服用，最 大剂量为每日 30mg，餐前 20分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用 格列吡嗪的药代动力学 口服后 3分钟起效， 1-2.5小时达血药峰浓度 (Cmax)，最高 药效时间与进餐后血糖达峰时间较一致 主要经肝代谢，代谢产物无药理活性 第 1日排出 97%，第 2日 100%排出 65%-80%的药物经尿液排出， 10%-15%从粪便排出 消除半衰期为 3-7小时 格列美脲的用法用量及不良反应 不良反应： 不良反应及处理参考格列本脲 格列美脲： 1-6mg，一日 1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐 均可。起始剂量为每日 1mg，如果不能满意控制代 谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量 每隔 1-2周，逐步增加剂量至每日 2mg、 3mg甚至 4mg。可单独使用或与二甲双胍联合使用 格列美脲的药代动力学 口服后吸收迅速而完全，空腹或进食对药物吸收无明显影响 服药后 2-3小时血药浓度达峰值，口服 4mg后平均峰浓度约 为 300ng/ml 半衰期为 5-8小时 在肝脏内通过细胞色素 P450氧化代谢，代谢物无降糖活性 格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事项 格列本脲、格列吡嗪及格列美脲与其他药物的相互作用： 与下列药物合用，可增加低血糖的发生率 ： (1)抑制 SU自尿液排泄的药物，如 丙磺舒、别嘌醇 ； (2)延缓 SU代谢的药物，如抗凝剂及氯霉素、咪康唑 ； (3)促 使 SU与血浆白蛋白解离的药物，如水杨酸盐 ； (4)本身 具有致低血糖作用的药 物，如单胺氧化酶抑制药 ； (5)合用 其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、 胰岛素 等 与下列药物合用，可能会升高血糖水平：糖皮质激素、雌激素、孕激素、噻嗪 类利尿药、苯妥英钠、利福平等 H2受体拮抗剂、 受体阻断剂、可乐定和利血平可能会增强或减弱降血糖 效果 饮酒可能会增强或减弱格列美脲的降血糖作用 阿卡波糖的用法用量 阿卡波糖： 50mg-0.1g，一日 1-3次；一般推荐起始 剂量为 一次 50mg，一日 3次，最大剂量至一次 0.1g， 一日 3次 阿卡波糖的药代动力学 口服 0.2g后有 1%-2%的活性抑制剂经肠道吸收，加上经 消化酶和肠道细菌分解的产物，共占服药剂量的 35% 没有或未发现阿卡波糖在体内有可测定的代谢现象 口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出， 剂量的 51%在 96小时内经粪便排出 口服较少吸收，生物利用度小于 2%，半衰期约为 2小时 阿卡波糖的不良反应 不良反应： 常见 不良反应 为胃肠道 反应，如腹胀、排气增多或 腹泻 单用 不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素类合用时可发生 低血糖 如果 发生急性低血糖，不宜进食双糖或淀粉类食物，应直接给予 葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反应 阿卡波糖的禁忌症 以下情况应禁用或停用： 18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女 对阿卡波糖 和 (或 )非 活性成分过敏者 有明显消化或吸收障碍的慢性胃肠道功能紊乱者 患有由于肠胀气而可能恶化的 疾患 (如 Roemheid综合征、严重的 疝气、肠梗阻和肠 溃疡 ) 严重肾功能损害 者 (肌酐清除率 25ml/min) 个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶值 升高 ( 用药 后第 6-12个月监测肝酶 变化 ) 阿卡波糖的注意事项 阿卡波糖与其他药物的相互作用： 个别情况下，阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度，因此需 调整地地高辛的剂量 服用本品期间，避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化 酶类制剂，以免影响本品的疗效 未发现与二甲基硅油有相互作用 胰岛素的使用 胰岛素的使用： 1型糖尿病患者 须终生使用胰岛素 2型糖尿病患者 使用生活方式和口服降糖药联合治疗疗效不理想时 出现急性、慢性并发症时 处于围手术期、妊娠期时 胰岛素的分类 胰岛素 动物胰岛素 短效制剂 长效制剂 重组人胰岛素 注射液 短效制剂 中效制剂 预混 30R制剂 胰岛素的使用方法 通常每千克体重每天需胰岛素 0.2-0.8单位，不同患者对胰岛素敏感 性不同，需进行个体化调整 采用预混 30R制剂，早、晚餐前 30分钟皮下注射，起步的分配比例 为 2:1至 1:1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早、晚餐后血糖，调 整其剂量 采用短效胰岛素制剂，分三次于三餐前 30分钟腹壁 皮下注射 (若 在 四肢近端外侧做皮下注射，需提前 40-60分钟 ) 若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上 11点至 12点加用中效胰岛素；剂量分配比开始可 -早：中 =2:1，晚：睡前 =2:1， (早 +中 )： (晚 +睡 前 )=2:1 胰岛素的药代动力学 胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规则，不同患者或同一患 者的不同注射部位吸收量均有差别， 以腹壁吸收最快 ，上臂外侧 吸收较股前外侧快 皮下注射 0.5-1小时后开始生效， 2.5-4小时作用达高峰，持续时 间为 5-7小时，半衰期为 2小时； 静脉注射后 10-30分钟起效并达 峰值，持续时间为 0.5-1小时；药物用量越大，作用时间越长，在 血液循环中半衰期为 5-10分钟 胰岛素吸收入血后，只有 5%与血浆蛋白结合，但可与胰岛素抗体 相结合 (结合后，作用时间延长 ) 主要在肝脏和肾脏代谢，也可被肾胰岛素酶直接水解，少量原形 随尿排出 胰岛素的不良反应 胰岛素的不良反应： 常见不良反应为低血糖 症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解； 严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； 少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，并换用其他 胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗 胰岛素的保存 未开瓶 使用胰岛素应在 2-8 条件下冷藏保存 已开瓶 使用的胰岛素注射液可在 室温 (最高 25 )保存 最长 4-6周 ， 冷冻后的胰岛素不可用 胰岛素制剂与其他药物的相互作用 可能会减少胰岛素需要量的药物 ：口服降糖 药 (OHA)、 奥曲肽、 单胺氧化酶 抑制剂 (MAOI)、 非选择性 受体阻断药，血管紧张素 转化酶抑制 剂 (ACEI)、 水杨酸盐、酒精和合成代谢类固醇 可能会增加胰岛素需求量的药物 ：口服避孕药、噻嗪化物、糖 皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经类药物、达那唑 受体阻断药 会掩盖低血糖的症状 酒精 会加重和延长胰岛素引起低血糖的作用 胰岛素使用的注意事项 胰岛素注射剂量不足或治疗中断，会引起高血糖和 糖尿病酮症酸中毒 (尤 其 是 1型糖尿病 患者 )， 症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红 干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味 伴随 疾病 (尤其 是感染和 发热 )通常 会增加患者对胰岛素的需要量 肝、肾损害会减少胰岛素的需要量 若患者的饮食和运动有所变化，必须调整胰岛素剂量 换用不同品牌和类型的胰岛素时需在监控下调整剂量 少数患者从动物胰岛素换为人胰岛素时易发生低血糖，应注意血糖监测， 及时调整剂量 血糖控制有显著改善的患者，应警惕低血糖的发生 胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注 治疗 (CS II) 胰岛素的需要量在妊娠的头 3个月降低，后 6个月增加，分娩后迅速回复至 怀孕前的水平 哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病 低血糖的标准 低血糖的标准： 对于非糖尿病的患者 ，低血糖的标准 为血糖值 2.8 mmol/L(50 mg/dl) 对于糖尿病患者 ，低血糖的标准为血 糖值 3.9 mmol/L(70 mg/dl) 非糖尿病 患者 糖尿病 患者 低血糖的临床表现 低血糖的临床表现： 与血糖水平及血糖下降速率有关，可表现为交感神经 兴奋 (如 心 悸、焦虑、出汗、饥饿感 等 )和 中枢神经 症状 (如 神志改变、认知 障碍、抽搐和 昏迷 ) 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异 常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 部分患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断；无法 测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服 15-20g糖类 食品 (葡萄糖 为 佳 ) 给予 50%葡萄糖液 20ml静推 每 15分钟监测血糖一次 血糖 3.9mmol/L(70mg/dl) ， 再给予 15g葡萄糖口服 血糖 3.9mmol/L(70mg/dl)， 但距下次就餐 一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3.0mmol/L(54mg/dl)， 继续给予 50%葡萄糖 60ml 低血糖已纠正： 1. 了解发生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖； 2. 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征； 3. 建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生 ； 4. 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡； 5. 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正： 1. 持续静脉滴注 5%或 10%葡萄糖； 2. 加用糖皮质激素； 3. 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易 纠正，可能需要长时间葡萄糖输注； 4. 意识恢复后至少监测血糖 24-48小时 低血糖的处理 当出现低血糖反应时，需立即进食含糖或淀粉的饮料或食物；首 次出现时若条件允许，应立即检测血糖，随后 “吃 15，等 15” 夜间低血糖可以通过调整胰岛素注射方式、睡前吃点零食等方法 予以避免 严重低血糖非常危险，需紧急救治 。当发生糖尿病昏迷时：需拨 打 120急救、不能口服任何东西、可尝试口腔给予蜂蜜或者葡萄糖 凝胶在颊黏膜处吸收 “吃 15，等 15”：即摄入 15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等 15min后再次检测血糖值，若血糖值未 上升至正常，吃掉另外 15g碳水化合物，再等 15min检测血糖 糖尿病急性并发症的治疗 糖尿病酮症酸中毒的药物治疗 糖尿病高渗性昏迷的药物治疗 糖尿病乳酸性酸中毒的药物治疗 糖尿病酮症酸中毒的药物治疗 输液： 输液是首要的、极其关键的措施。通常使用 0.9%氯化钠，在最初 2小时可补液 1000-2000ml，前 4-6小时输入补液总量的 1/3，后逐渐减慢 ，不宜太快太 多；同时需用心电图监护 胰岛素治疗： 小剂量 (短效 )胰岛素治疗 (每小时 0.1U/kg)。通常将胰岛素 加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖 250mg/dl，可改用 5%葡萄糖溶 液加胰岛素注射，并按每 2-4g葡萄糖加入 1U短效 胰岛素 纠正电解质及酸碱平衡失调： 当血液的 pH低至 7.0-7.1时，可用 5%