睾丸肿瘤诊断治疗

1 睾丸肿瘤诊断治疗 2 一、流行病学与病因学一、流行病学与病因学 （一） 睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤 的 1% 1.5% ，占泌尿系统肿瘤的 5% 。 其发 病率在不同地区、不同种族具有明显的差异 。我国发病率为 1/10万左右，占男性全部恶性 肿瘤的 1% 2% ，占泌尿生殖系统恶性肿瘤 的 3% 9% 。 l （二） 双侧睾丸肿瘤占 1% 2% 。绝大部分 病例是生殖细胞肿瘤，占 90% 95% 。生殖 细胞肿瘤已经成为 15 35岁男性最常见的实 体肿瘤。 3 危险因素危险因素 l 睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根 据流行病学分析有多种危险因素。 l 先天因素： l 隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、 Klinefelter 综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素 分泌过量等。 l 后天因素： l 一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、 营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过 多有关。 l 基因学研究表明睾丸肿瘤与 12号染色体短臂 异位有关， P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生 具有相关性。 4 生存率生存率 l 睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从 20世纪 60年代的 60% 65% 到 90年代的 90% 以上，睾 丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成 功典范。 l 睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病 理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测 的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选 择，以及放射治疗的进展。 5 二、二、 睾丸肿瘤的分类睾丸肿瘤的分类 l 根据目前临床应用情况，推荐使用改良的 2004年 国际卫生组织 (WHO) 指定的分类标准。 l 1生殖细胞肿瘤 l 曲细精管内生殖细胞肿瘤 l 精原细胞瘤 (包括伴有合体滋养细胞层细胞者 ) l 精母细胞型精原细胞瘤 (注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样 成分 ) l 胚胎癌 l 卵黄囊瘤 (内胚窦瘤 ) l 绒毛膜上皮癌 l 畸胎瘤 (成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分 ) 一种以上组织类型肿瘤 (混合型 ) 说明各种成分百分比。 6 l 2性索 /性腺间质肿瘤 l 间质细胞瘤 l 恶性间质细胞瘤 l 支持细胞瘤 l 富含脂质型 (lipid-rich variant) l 硬化型 l 大细胞钙化型 l 恶性支持细胞肿瘤 l 颗粒细胞瘤 l 成人型 l 幼年型 l 泡膜细胞瘤 /纤维细胞瘤 l 其他性索 /性腺间质肿瘤 l 未完全分化型 l 混合型 l 包含生殖细胞和性索 /性腺间质的肿瘤 (性腺母细胞瘤 ) l 3其他非特异性间质肿瘤 l 卵巢上皮类型肿瘤 l 集合管和睾丸网肿瘤 l 非特异间质肿瘤 (良性和恶性 ) 7 三、三、 睾丸肿瘤的分期睾丸肿瘤的分期 l 有病理检查方为确定 TNM的最低要求。否则用 Tx、 Nx、或 Mx表示。 l 原发肿瘤 (T)： l pTx 原发肿瘤无法评价 (未行睾丸切除则用 Tx) l pT0 无原发肿瘤的证据 (如睾丸瘢痕 ) l pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤 (原位癌 ) l pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管 /淋巴管浸润，可以浸 润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯 l pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管 /淋巴管浸润，或者肿瘤 通过睾丸白膜侵犯鞘膜 l pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管 /淋巴管浸润 l pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管 /淋巴管浸润 8 l 临床区域淋巴结 (N)： 主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴 囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内 淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。 l Nx 区域淋巴结转移情况无法评价 l N0 没有区域淋巴结转移 l N1 转移淋巴结最大径线 2cm l N2 转移淋巴结最大径线 2 cm，但 5cm l N3 转移淋巴结 5cm l 病理区域淋巴结 (PN)： l pNx 区域淋巴结转移情况无法评价 l pN0 没有区域淋巴结转移 l pN1 转移淋巴结数 5个，且最大径线 2cm l pN2 单个转移淋巴结，最大径线 2 cm，但 5cm；或者 5个以 上 5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据 l pN3 转移淋巴结 5cm 9 l 远处转移 (M)： l Mx 远处转移情况无法评价 l M0 无远处转移 l M1 远处转移 l M1a 区域外淋巴结或者肺转移 l M1b 其他部位转移 l 血清肿瘤标志物 (S)： l Sx 无法评价标志物 l S0 标志物水平不高 l S1 AFP 1000 ng/ml，且 HCG 5000 IU/L，且 LDH正常值 上限的 1.5倍 l S2 AFP1000 10000 ng/ml，或 HCG 5000 50 000 IU/L，或 LDH正常值上限的 1.5 10倍 l S3 AFP 10000 ng/ml，或 HCG 50 000 IU/L，或 LDH正常 值上限的 10倍 。 l AFP =甲胎蛋白， HCG =人绒毛膜促性腺激素， LDH =乳酸脱氢酶 10 为了临床应用方便， AJCC根据以上标准制定了简化分期。 睾丸肿瘤的简化分期 分期 标 准 0 pTis N0 M0 S0 任何 pT N0 M0 Sx a pT1 N0 M0 S0 b pT2-4 N0 M0 S0 s 任何 pT N0 M0 S1-3 任何 pT N1-3 M0 Sx a 任何 pT N1 M0 S0-1 b 任何 pT N2 M0 S0-1 c 任何 pT N3 M0 S0-1 任何 pT 任何 N M1 Sx a 任何 pT 任何 N M1a S0-1 b 任何 pT N1-3 M0 S2 任何 pT 任何 N M1a S2 c 任何 pT N1-3 M0 S3 任何 pT 任何 N M1a S3 任何 pT 任何 N M1b 任何 S 11 l 睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞 分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水 平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关 。 1997年，国际生殖细胞癌协作组 (IGCCCG)根 据肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物 的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统， 分为预后良好、预后中等以及预后差三个等级 。 12 国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统 注：注： 该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤 分组 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后良好 睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且 AFP 1000ng/ml， HCG 5000IU/L， LDH正常值上限的 1.5 倍； 任何部位原发； 且无肺外器官转移； 且 AFP正常； HCG和 LDH可以为任意值 ； 预后中等 睾丸或腹膜后原发； 且无肺外器官转移； 且有下列之一者： AFP 1000 10 000ng/ml，或 HCG 5000 50 000IU/L ，或 LDH高于正常值上限的 1.5 10 倍； 任何部位原发； 且肺外器官转移； 且 AFP正常； HCG和 LDH可以为任意值 ； 预后不良 纵隔原发； 或肺外器官转移； 或 AFP 10000 ng/ml； 或 HCG 50000 IU/L；或 LDH正常 值上限的 10倍； 无 13 四、诊四、诊 断断 l (一 ) 症状和体征：好发于 15 35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿 块 。 l 体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外，还要进 行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。 l (二 ) 影像学检查 l 1.超声检查是睾丸肿瘤首选检查。 l 2.胸部 X线检查是最基本的放射学检查。 l 3.腹部和盆腔 CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可 以检测到小于 2cm的淋巴结。 l 4.MRI l 5.PET(positron emission tomography) l (三 ) 血清肿瘤标志物检查 l 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。 l 主要包括： 甲胎蛋白 （ -fetoprotein, AFP）、人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin, HCG)和乳酸脱氢酶 (lactic acid dehydrogenase, LDH)，其中 LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查 。 l 血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志物不 升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。 14 (四 ) 腹股沟探查及根治性睾丸切除术 (inguinal exploration and radical orchiectomy)： 任何患者如果怀疑睾丸肿瘤 均应 进行经腹股沟途径探查。 如果诊断不能明确，可切取可疑部位睾丸组织冰冻活检。 对于转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性 睾丸切除术。 目前也有一些保留睾丸组织手术的报道 。 选择保留睾丸组织的手术一定要与患者和家属充分沟通， 而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。 虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根治 性睾丸切除术相比没有显著性差异，但是局部复发率明显升高 ，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认可。 15 推荐意见推荐意见 l 1.症状与体征 对于伴有和不伴有局部和全身症状的 睾丸肿瘤患者均应进行局部和全身相关部位体格检查 。 l 2. 影像学检查 睾丸肿瘤患者常规行 B超、胸部 X线 、腹部 /盆腔 CT检查，怀疑有转移患者进行相应部位 的 CT检查。有条件地区必要时也可采用 MRI和 PET检查 。 l 3. 血清肿瘤标志物 睾丸肿瘤患者常规行血清 AFP、 HCG检查。对于考虑有转移的患者进行 LDH检查。 PALP （ 胎盘碱性磷酸酶 ） 可以作为精原细胞瘤检测的一个 参考指标。 l 4. 根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应 行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹 股沟探查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手 术必须在与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进 行，且目前尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以 推荐。 16 五、五、 期生殖细胞肿瘤的治疗期生殖细胞肿瘤的治疗 l (一 ) 期精原细胞瘤的治疗 l (二 ) 期非精原细胞瘤的治疗 17 期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗 l 按照最新睾丸肿瘤分期标准，约有 15% 20 期精原细胞瘤病人存在腹膜后 亚临床转移性病灶，行根治性睾丸切除 术后肿瘤仍有可能复发。复发中位数约 12个月，也有在术后 5年以上出现复发者 。 医学课件园 18 期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗 l 严密监测 l 辅助性放疗 l 辅助化疗 l 联合放疗和化疗 l 腹膜后淋巴结清扫术 (retroperitoneal lymph node dissection, RPLND) 19 期精原细胞瘤的治疗期精原细胞瘤的治疗 l 推荐意见 l 1 期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后 推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区 域的中等剂量 (20 24Gy)辅助放疗，不推荐预 防性纵隔照射。 l 2单周期卡铂辅助化疗 (AUC =7)相比辅助放 疗亦是合理的选择。 l 3对于随访依从性好、有相应经济能力的 期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治 性睾丸切除术后进行严密监测。 20 期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗 l 临床 期非精原细胞瘤 (non-seminoma germ cell tumor， NSGCT)的治疗主要是 指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根 据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫 术、辅助化疗 (adjuvant chemotherapy)或 监测 (surveillance)。 21 期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗 l 1.原发肿瘤的治疗 l （ 1) 根治性睾丸切除术 l （ 2) 保留器官手术 (organ-preserving surgery) l 2. 腹膜后淋巴结清扫术 l 对临床 期的 NSGCT患者行 RPLND可以对肿瘤进行更加准确 的病理分期。 l 推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术 (nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection, NS-RPLND) l 3. 辅助化疗 l 目前多采用以 顺铂 (Cisplatin, DDP)为中心的联合化疗方案。 DDP能与 DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内 DNA合 成达到治疗目的。 l 临床常用的化疗方案 ： PVB方案 、 BEP方案 、 EP方案 、 VIP 方案 (挽救性治疗方案 ) 。 l 4. 监测 l 2008年 EAU和 NCCN的睾丸肿瘤诊疗指南中均推荐根据有无血 管和淋巴管浸润制定相应的风险适应性治疗方案 。 医学课件园 22 期期 NSG CT 患患 者者 根根 治治 性性 睾睾 丸丸 切切 除除 术术 后后 治治 疗疗 方方 案案 l 注 : 如血清肿瘤标志物持续升高 ,即 AJCC 分期中的 Is 期，无论有 无无血管和淋巴管浸润，需行 3疗程 BEP 或 4疗程 EP 化疗，化疗后 监测或行保留神经的 RPLND ； 1 即 AJCC 分期中的 a 期； 2 即 AJCC 分期中的 b 期 如果无法 监测和化疗 如果 无 法监 测 低风险 无血管和淋巴管浸润 1 高风险 有血管和淋巴管浸润 2 标准 处理 如果无 法化疗 标准 处理 监 测 辅助化疗 2疗程 BEP/EP 保留神 经的 RPLND 监 测 辅助化疗 2疗程 BEP/EP 保留神 经的 RPLND 复发 3 4疗程 BEP/VIP化 疗后切除残余肿瘤 或 临床 I期 NSGCT 如有转 移淋巴 结 , 2疗程 BEP/EP 医学课件园 23 期非精原细胞瘤的治疗期非精原细胞瘤的治疗 l 推荐意见 ： l 1 期 NSGCT的患者首先进行根治性睾丸切 除术，术后根据病理有无血管和淋巴管浸润， 选择相应的风险适应性治疗方案。睾丸部分切 除术的实施应慎重考虑并严格掌握适应证。 l 2推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术 。 l 3化疗方案目前仍推荐以顺铂为中心的联合 化疗方案。首选 BEP方案，复发或初次化疗失 败的病例采用 VIP方案。 24 六、六、 转移性睾丸生殖细胞肿瘤的转移性睾丸生殖细胞肿瘤的 治疗治疗 l (一 ) A/ B期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l (二 ) c/ 期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l (三 ) 转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及 后续治疗 l (四 ) 复发病灶的挽救性治疗 l (五 ) 睾丸肿瘤脑转移的治疗 25 A/ B期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l 1、 A/ B期精原细胞瘤的治疗 l A/ B期精原细胞瘤的标准治疗到目前为止仍然是放射治疗。 放射剂量分别是 30Gy和 36Gy。标准的放射野与 期相比，从主 动脉旁扩展到同侧的髂血管旁区域。 b期放射边界应包括转移 淋巴结周围 1.0 1.5cm范围。对于不愿意接受放疗的 b期患者可 以实施 3个疗程 BEP或 4个疗程的 EP化疗。 l 2、 a/ b期非精原细胞瘤的治疗 l 瘤标不升高的 a/ b期非精原细胞瘤可以选择腹膜后淋巴结清扫 术，但是瘤标不升高的非精原细胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎 瘤或纯胚胎癌。 l 瘤标升高的 a/ b期非精原细胞瘤治疗应在 3 4疗程的 BEP化疗 后实施残留肿瘤切除，大约 30%的病人在化疗后不能完全缓解， 需要实施残留肿瘤切除；不愿实施基础化疗的患者也可以选择保 留神经的腹膜后淋巴结清扫术，术后实施 2个疗程的 BEP辅助化 疗。 l 基础化疗和腹膜后淋巴结清扫术的副作用和毒性反应是有差别的 ，但治愈率都可以达到 98%。 26 c/ 期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗 l c/ 期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按照 IGCCCG分类不同包括 3或 4个疗程的 BEP联合 化疗，该方案已经证实优于 PVB方案。 l 对于预后好的患者，标准治疗包括 3个疗程的 BEP或 4个疗程的 EP(针对禁用博来霉素患者 )方 案。仅在粒细胞 3cm可行随访或手术或放疗， 3cm可单纯随访即可。 l 对于预后差的患者，标准治疗为 4个疗程的 BEP方案。 4 个疗程的 PEI(顺铂，鬼臼乙叉甙，异环磷酰胺 )化疗也有 同样的疗效，但毒性反应更大。 5年无进展生存率在 45% 50%之间。瘤标下降缓慢往往提示预后不佳。一 项随机试验表明提高化疗剂量对于该组患者无益，但是 也有一项前瞻性配对资料又显示提高化疗剂量有可能改 善患者预后。 医学课件园 28 转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后续治疗 l 1肿瘤再评估 l 转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过 2个疗程化疗 后需再次评 估，包括影像学检查和肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物 水平下降且肿瘤稳定或缓解，则继续完成化疗方案，通 常为 3 4个疗程。如果肿瘤标志物浓度降低，而转移灶 进一步生长，除非有手术禁忌证，则推荐在诱导化疗结 束后行肿瘤切除术。 l 如果 2个疗程化疗结束后，肿瘤标志物水平仍持续增高 ，则采用新的化疗方案。治疗后肿瘤标志物水平稳定， 无论是否达到完全缓解均需随访观察。若发现肿瘤标志 物浓度明显增高，则需再进行补救性化疗 (salvage chemotherapy)。 29 转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后 续治疗续治疗 l 2残余肿瘤切除 l 残余的精原细胞瘤是否需要切除主要取决于影像学表现和肿瘤标 志物水平。 FDG-PET检查对判断是否存在残留精原细胞瘤和病人 的预后有重要价值，肿瘤有进展者则需行补救性化疗，必要时可 选择手术切除或放疗。 18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）是最常用的 PET示踪剂，葡糖糖分子中的一个氢原子（ H）被放射性氟（ 18F ）取代以后形成葡萄糖类似物（ FDG），它能被细胞摄取却不能 被细胞利用，最初 18F-FDG主要用于脑功能成像，由于大部分恶 性肿瘤细胞具有葡萄糖代谢高的特性， FDG被广泛用于肿瘤显像 。 l 非精原细胞肿瘤有可见残余肿瘤时，即使肿瘤标志物正常，也推 荐行外科手术切除（ 主要转移灶应在化疗结束后 4 6周内切除） l 手术对所有病灶的完整切除比术后化疗更重要。 30 转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估及后 续治疗续治疗 l 3二次手术后的巩固化疗 l 如果二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤 则无需进一步治疗。对于未能完整切除有活性 的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤的患者 可考虑应用以顺铂为基础的 2个疗程的辅助化 疗。肿块中活性癌组织小于 10%并且病灶已完 整切除者也不必进行辅助化疗，进一步化疗并 不能降低复发率。如果二线、三线化疗后切除 的标本中仍存在活性肿瘤，则预后很差，也不 再推荐化疗。 31 复发病灶的挽救性治疗复发病灶的挽救性治疗 l 1 非手术治疗 l (1)精原细胞瘤 l 1)化学治疗 l 2)放射治疗 l (2)非精原细胞瘤 l 2 手术治疗 32 睾丸肿瘤脑转移的治疗睾丸肿瘤脑转移的治疗 l 睾丸肿瘤脑转移通常是全身转移的一部分，单 纯脑转移者少见。初次诊断时已有脑转移者长 期生存率较低，复发患者出现脑转移预后更差 ， 5年生存率仅 2%5%。这类患者首选化疗， 联合放疗对该类患者更有益，即使对化疗有完 全反应的也推荐联合放疗。对持续存在的孤立 性脑转移灶，综合全身情况、原发肿瘤的病理 类型和转移灶的部位，也可考虑手术治疗。 33 七、睾丸生殖细胞肿瘤随访七、睾丸生殖细胞肿瘤随访 l 随访的目的： l 发现复发的病灶： l 发现第二原发肿瘤病灶： l 监测化疗或 /和放疗的毒副作用： l 监测远期心理健康： l 监测放射反应。 l 随访原则上包括临床体格检查、血清肿瘤标志物和影像学检查， 第三项由于各国的情况不同而有所变化。总的原则是有效经济而 且对人体的副作用小。 l 胸部随访首先推荐胸片检查。腹部、盆腔随访仍然推荐 CT检查 。 PET-CT虽然对肿块分类的准确性 (约为 56%)高于 CT(约为 42%) ，然而灵敏度较低且费用高，一般不予推荐。 l 随访的时间应和肿瘤复发的最大风险及肿瘤本身的自然特性相一 致，检查应该对肿瘤复发有很好的指导性，并且具有较好的阴性 和阳性预测值。由于大多数肿瘤在治疗后 2年内复发，应密切监 测。 2年后复发者也有报道，因此对于该类患者也应每年随访。 此外治疗的效果和病灶的大小相关，所以对无症状肿瘤患者也应 进行详细检查。同时对于化放疗后的并发症也需密切观察。 34 期精原细胞瘤的随访期精原细胞瘤的随访 l 大约 75%的精原细胞瘤为 期病变， 15% 20%患者腹膜后有淋巴结影像表现， 5%患者有 远处转移。复发率波动于 1% 20%，主要取决 于根治性睾丸切除术后治疗的选择。 l 复发的部位依次为腹主动脉旁淋巴结、纵隔、 锁骨上淋巴结以及肺。仅有 30%的精原细胞瘤 患者复发时有肿瘤标志物阳性反应。 医学课件园 35 l 1. 期精原细胞瘤放疗后随访 l 统计显示，术后配合辅助放疗的治愈率可达到 97% 100%， 2 6 年的复发率为 0.25% 1%。 l 复发部位主要在横膈上淋巴结、纵隔、肺或骨。少数患者肿瘤会 在腹股沟、髂外淋巴结复发。 l 放疗的副作用包括生精能力减弱、胃肠道症状 (消化性溃疡 )和继 发性肿瘤。 50%患者可出现中等度的毒性反应。腹主动脉旁淋巴 结放疗后 2年内应每 3个月临床体检及肿瘤标志物监测，第 3年每 半年复查一次，以后每年一次直至 5年随访结束。每年复查盆腔 CT一次 (如有临床指征，则根据需求检查 )，第 5年结束随访前再 复查。胸片复查 3年内应每年二次，以后每年一次直至随访结束 。 l 2. 期精原细胞瘤化疗后随访 l 推荐化疗后 3年内每年复查胸片 2次， 5年随访结束前再检查。第 一年腹部 CT检查 2次，以后每年检查一次，如有阴囊侵犯或盆腔 手术史，需做盆腔 CT检查。临床检查和肿瘤标志物检查的时间 为化疗后 1个月， 2年内每 3个月复查一次，第 3年每 6个月复查一 次，以后每年一次，直至 5年随访结束。也有人认为随访应持续 到 10年。 医学课件园 36 I期精原细胞瘤放、化疗后患者的期精原细胞瘤放、化疗后患者的 随访随访 1年 2年 34年 510年 体检 每 4月 每 4月 每 6月 每年 肿瘤标 记物 每 4月 每 4月 每 6月 每年 胸片 每 6月 每 6月 每年 每年 腹部盆 腔 CT 每 6月 每 6月 每年 每年 37 期非精原细胞瘤术后的随访期非精原细胞瘤术后的随访 l 大量的研究显示根治性睾丸切除术后临床 期 NSGCT患者的复发率为 30%，其中约 80%在随 访的 12个月内复发，有 12%的患者在第 2年复发 ，在第 3年复发的比例为 6%，复发率在第 4年和 第 5年降至 1%，偶尔也有在更长时间后复发的 报道。 35%的患者在复发时血清肿瘤标志物正 常，约 20%的患者复发的病灶位于腹膜后， 10%左右位于纵隔和肺。 l 治疗措施的选择： 密切监测， 保留神经的 腹膜后淋巴清扫术， 辅助化疗。随访日程表 因选择的治疗措施不同而不同。 38 I期非精原细胞瘤监测患者的随访期非精原细胞瘤监测患者的随访 1年 2年 34年 510年 体检 每 3月 每 3月 每 6月 每年 肿瘤标记 物 每 3月 每 3月 每 6月 每年 胸片 每 6月 每 6月 必要时 必要时 腹部盆腔 CT 每 3、 12 月 必要时 必要时 必要时 医学课件园 39 I期非精原细胞瘤期非精原细胞瘤 RPLND或化疗或化疗 后患者的随访后患者的随访 1年 2年 34年 510年 体检 每 3月 每 3月 每 6月 每年 肿瘤标 记物 每 3月 每 3月 每 6月 每年 胸片 每 6月 每 6月 必要时 必要时 腹部盆 腔 CT 每年 每年 必要时 必要时 40 a/ b期进展期进展 (转移转移 )性生殖细胞性生殖细胞 肿瘤的随访肿瘤的随访 l 进展 (转移 )性生殖细胞肿瘤病灶的范围和对治疗的反应与生存率 相关。通常情况下 N分期越高，则越容易复发，原发肿瘤的体积 也影响 NSGCT患者治疗的结果。在 期 NSGCT患者中，不管采 取什么治疗方法，若复发能及早发现，仍可以达到 97%的存活率 。化放疗在大多数病人中能达到较好的疗效。以顺铂为基础的联 合化疗及手术可以达到 65% 85%的治愈率，主要取决于最初的 病灶范围。化疗完全敏感的患者大约为 50% 60%，另外 20% 30%患者化疗后再经过手术治疗仍可以达到无疾病状态。进展性 NSGCT患者治疗失败的原因主要有：大体积病灶对化疗完全不 敏感或是化疗后没有清除残余畸胎瘤，另有约 8.2%的患者发生了 化疗耐药。 l a/ b期进展性生殖细胞肿瘤化放疗后随访策略：临床检查、肿 瘤标志物和胸片的检查时间推荐治疗后 3年内每 3个月复查一次， 以后每半年复查一次，直至 5年，以后每年一次。腹部盆腔 CT扫 描仍推荐每年 2次检查。 41 c- 期进展期进展 (转移转移 )性生殖细胞肿性生殖细胞肿 瘤的随访瘤的随访 l 患者在化放疗后常有肿瘤残留，通过外 科手术很难去除，如果肿块大于 3cm， PET-CT诊断价值较高。建议每半年作 CT 检查。 42 进展期生殖细胞瘤患者的随访进展期生殖细胞瘤患者的随访 1 2 35 5年以后 体检 每 3月 每 3月 每 6月 每年 肿瘤标记 物 每 3月 每 3月 每 6月 每年 胸片 每 3月 每 3月 每 6月 每年 腹部盆腔 CT* 每 6月 每 6月 每年 每年 胸部 CT* 必要时 必要时 必要时 必要时 头颅 CT* 必要时 必要时 必要时 必要时 *为可选择，如果有腹膜后畸胎瘤存在，应每年检查腹部盆腔 CT，化疗后肿瘤仍超过 3cm，应在 3个月后复查相应部 位 CT以检查肿瘤的进展情况。必要时作 PET-C