关于颈动脉狭窄相关问题

关于劲动脉狭窄相关问题 1 概念 颅外颈动脉狭窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease)： 指可引起脑卒中和短暂性脑 缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和 /或 闭塞。 2 诊断 临床表现 l 短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attacks, TIA) l 可逆性缺血性神经功能障碍 (reversible ischemic neurologic deficit， RIND) l 缺血性卒中（ ischemic stroke） 3 诊断 体格检查 l 血管查体 血管杂音、血压是否对称 l 神经系统检查 中风体征 4 5 6 7 8 9 10 诊断 辅助检查 l 劲动脉超声 l TCD l CT（ CTA、 CTP) l 磁共振 (MRI、 MRA、 DWI) l 数字减影血管造影 11 颈动脉超声检查对 CEA的意义 1、术前：血管狭窄的狭窄度、部位、长度，斑块的 形态、性质 、 血流速度 等 2、术中：剥离是否完全、有无内膜漂浮 3、术后： CEA随访，了解预后。 12 血管： CCA、 ICA、 ECA、 VA、 SCA 内容：各血管的直径、有无斑块、斑块大小、 性质、狭窄程度、狭窄处直径、 RI、 PI PSV、 EDV、 PSVICA/PSVCCA 应包含内容 13 14 正 常 颈 内 动 脉 15 ICA均质、强 回 声 斑 块 16 颈动脉球部扁平斑块 不均质 17 CCA规则、扁平型、等回声 18 颈动脉球部扁平斑块 不均质 19 ICA 狭 窄 20 21 22 狭窄处 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 。 23 斑块测量 24 术中斑块剥离前 B超 术中斑块剥离后 B超 25 斑块声学特征 1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。 2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。 3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块： 一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。 26 颈动 脉斑 块 分 类 及其危 险 性 分 类 回声特点 危 险 性 1 整个斑 块为 无回声 高 2 斑 块 大部分 为 无回声 (50%) 高 3 斑 块 大部分 为 有回声 (50%) 低 4 整个斑 块 呈均 质 性有回声 最低 5 由于 钙 化或 显 示不清未分 类 者 不清楚 27 血管内中膜厚度（ IMT） 正常 CCA与 ICA颈内 颈外 正常颈动脉管径测值 29 正常人 颈总 、 颈 内、 颈 外 动 脉 频 血流参数 测值 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI 颈总动 脉 91.320.7 27.16.4 0.70.05 颈 内 动 脉 67.714.3 27.36.4 0.590.06 颈 外 动 脉 70.916.1 18.15.1 0.740.09 30 北美放射学会超声诊断 ICA狭窄率标准 直径狭窄率 PSV（ cm/s） PSVICA/ PSVCCA EDVICA(cm/s) 正常 =230 4 100 完全闭塞 检测不到 无法检测 无法检测 31 TCD检测的血管及部位 MCA： M1起始段、主干及分叉前 ACA： A1 PCA： P1及 P2 I-ICA: 颅内分叉处 1 眼动脉（ OA ） 2 ICA虹吸部 双侧 VA； BA 32 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准 （ 40y) 临界值 诊断值 Vs Vm Vs Vm MCA 140-150 80-100 160 100 ACA 100-120 60-80 120 80 ICA 100-120 60-80 120 80 PCA 80-100 50-70 100 70 VA、 BA 80-100 50-70 100 70 33 CTA 评价缺血区供血动脉情况 三维重建多方位动态观察 很好显示血管壁钙化情况 操作简单、快速、无创伤 34 手术前 CTA 手术后 CTA 35 36 CT脑灌注成像 （ CTP） 是在静脉注射对比剂的同时 , 对选定的感兴趣层面 进行连续动态扫描 , 以获得所选层面内每一像素的 时间 -密度曲线 ( TDC) , 并根据此曲线通过不同的数 学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量 (CBF) 、脑血流容量 (CBV) 、对比剂平均通过时间 (MTT) 和对比剂峰值时间 ( TTP) 等血流动力学参数 和灌注图像表现 , 评价脑组织的灌注状态 , 是一种功 能成像。 37 脑灌注 参数 TTP：开始注射对比剂至浓度达到峰值的 时间 (s) CBV：感兴趣区脑组织内 的血容 量 (%) CBF：单位时间内流经一定量脑组织血管 结构的血流量 (ml/100g/min) MTT：血液流经血管结构的时间 (s) 38 脑灌注参数分析 灌注不足： MTT 、 TTP CBV 、 CBF 侧支循环： MTT 、 TTP CBV， CBF 正常 再灌注： MTT 、 TTP正常 CBV 、 CBF或正常 过度灌注： MTT 、 TTP CBV 、 CBF 39 正常人 CTP表现 CBF CBV TTP 40 MRI+DWI l 脑梗塞诊断的最佳手段 l 判定梗塞的分期 41 42 磁共振血管成像（ MRA） l MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内 病变。 l MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。 l MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂 、斑块内脂质含量和出血。 联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与 DSA检查的一致 性 43 44 增强磁共振血管成像（ CE-MRA） CE-MR对血管腔的显示比直接 MRA更为可靠，出现血 管狭窄的假象明显减少，血管狭窄程度的反映比较真 实。尤其在鉴别高度狭窄与闭塞方面有较大优势。 45 CE-MRA 正常 ICA狭窄 46 脑血管造影（ DSA） -金标准 l 确定狭窄程度 l 病变高度、部位 l 证实 ICA 是否闭塞 l 对侧闭塞 l 颅内病变 应含弓上所有血管 貌似有被 CTA取代的倾向 47 48 狭窄程度分级（ 08专家共识） l 轻度狭窄 动脉内径缩小 30% l 中度狭窄 30%-69% l 重度狭窄 70%-99% l 完全闭塞 49 非手术治疗 l 抗血小板聚集 l 应用他汀类药物 l 危险因素控制 50 抗血小板聚集 -非手术治疗的核心内容 （ 1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA患者， 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗 血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发（ I级推荐， A级证据）。 （ 2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格 雷（ 75 mg/d）、阿司匹林（ 50325 mg/d）都可以作 为首选药物（ I级推荐， A级证据）；有证据表明氯吡 格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（ I级推荐， A级证据）。 51 抗血小板聚集 -非手术治疗的核心内容 （ 3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐， A级 证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心 绞痛，无 Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推 荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐， A级证 据）。 52 其它缺血性卒中或 TIA 脑卒中脑卒中 /TIA预防中抗血小板治疗预防中抗血小板治疗 的分层用药的分层用药 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或 TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） l脑动脉支架或其他成形 l动脉 -动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林氯吡格雷 治疗方案危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 53 应用他汀类药物 l 作用：稳定斑块 l 推荐药物剂量： 1.阿托法他汀：初始 10-20mg/日 范围 : 10-80mg/日 2.普伐他汀：初始 40mg/日 范围 :10-80mg/日 3.辛伐他汀：初始 10-40mg/日 范围 :5-80mg/日 无论是否有脂代谢紊乱都应给予 54 危险因素控制 l 高血压：理想值 120/80 mmHg（ ACEI/ARB/钙离子拮抗 剂） l 糖尿病 ：血红蛋白 HA1c应 7% l 高脂血症： LDL-C 100 mg/dL，高危者 70 mg/dL l 戒烟：立即戒烟，避免被动吸烟 l 节酒：严重者应戒酒 l 减肥：控制基础代谢率（ BMI）为 18.5-24.9 kg/m2 l 锻炼：量力而行 55 手术治疗 l 颈动脉内膜切除术 （ carotid endarteretomy