颈椎病的鉴别诊断

颈椎病的鉴别诊断 SMREHA 1 相关概念 症状，是病人自觉有各种异常的痛苦感觉、或通过医生诊察而得 知的病态改变。如头痛、眩晕等。它是机体发生疾病后的表现， 是医生诊察疾病、判断疾病的客观标志。 症状与证候是完全不同的概念。证候，简称为 “证 “，是病因病 机、病位、症状、舌诊、和脉诊的综合与概括。如表实证、阴虚 证等。它反映了疾病的本质，是临床诊断疾病的结论。 病机是疾病发生、发展及转归的机理，它即是联系证候与症状的 纽带，也是证候的核心组成部分。病机决定了疾病的性质。由同 一病机联系着的许多症状就构成了证候。 2 颈椎病分类 分型 颈 肌型（又称 颈 型） 神 经 根型 椎 动 脉型 交感神 经 型 脊髓型 比 重 40% 30% 8%-10% 8% 8%-10% 年 龄 青少年开始 中青年开始 多 见 中年 中年 中老年 病 因 姿 势 性 劳损 伏案工作 劳 累 过 度 骨 质 增生 软组织变 性 外 伤 椎 动 脉受 压 椎基 动 脉系 统 供血紊 乱 神 经紧张 思 虑过 度 椎 间盘 突出 脊髓受 压 多 见 急性期 病 变 肌肉肌群 椎 间 孔 变 窄 椎 -基 动 脉 交感神 经 椎管狭窄 部 位 软组织损伤 气血瘀滞 颈 神 经 受 压 多 见 于 4 7颈 椎 供血系 统 紊乱 颈 部受 损 脊髓受 压 炎症水 肿 供血障碍 主 要 症 状 颈 肩肌群沉重疼痛、 上肢麻木、无力或伴 有 头 痛、眩 晕 头颈 、肩及上肢疼痛， 麻木不持物，上肢灼 热 或 针 刺 样 疼痛，也可出 现 肌萎 缩 头 痛、眩 晕 、 记忆 力减退， 头转 一 侧 头晕 加重，重 时 出 现恶 心、呕吐等 烦 躁、口干失眠、 多梦、 头 痛、眩 晕 、多汗潮 红 、心 律失常、血 压 不 稳 下肢波形无力或 瘫 痪 ，上肢麻木无力 ，可肌萎 缩 根据受损组织和结构的不同，颈椎病分为如下五种类型。如果两种以上类型同时存在，称为 “ 混合型 ” 。 3 偏头痛 偏头痛的病理生理基础是颅内动脉先收缩 ,之后舒张性改变 ,其发病与 5 羟色胺代谢紊乱有密切关系。 与 局部性颈椎病的鉴别 要点是： 一种是偏头痛可以由颈椎病引起，多是由于上段颈椎错位刺激或 压迫枕大神经所致。 往往在 C2、 3椎旁 后枕部枕大神经出口处触到肿胀的组织，并且压痛明显。 4 另一种是典型偏头痛的发作先兆是视力障碍 ,如出现闪 彩、暗点、偏盲、黑朦等 ,一些病人甚至失语、感觉异 常等。 先兆期短者几分钟 ,长者半小时 ,伴有血压升高。之后出现剧烈 偏头痛 ,疼痛常在颞、额、眼眶等处 ,为胀痛、跳痛或血管波动 性头痛 ,可伴有恶心、呕吐、眩晕、汗出、腹痛等等症状 ,每次 发作持续数小时 ,随后症状消失。 偏头痛可有家族史 ,有人认为只限于女性遗传 ,部分病人在月经 期前后发病 ,无颈部压痛 ,颈椎 X线片一般无颈椎病体征。 局部型颈椎病颈部剧痛 ,放射到枕顶部或肩部 ,头颈活动受限制 ,一侧严重者头偏向一侧 ,因常在早晨起床时发病 ,故常被称为 落 枕 ,或颈扭伤 ,就诊时病人常用手托住下颌以缓解疼痛。 检查可发现患者颈肌紧张 ,一侧或双侧有压痛点 ,头颅活动受 限 。 5 雷诺综合症 雷诺现象表现为阵发性手部苍白、发绀、潮红、遇冷发作、遇热缓 解。 颈椎病可以引起雷诺综合征。雷诺综合征的病因甚多 ,除颈椎 病外 ： 须注意与和职业有关的损伤 硬皮病等鉴别 注意询问职业和进行系统检查 ,必要时拍摄颈椎 X线片 ,一般可以鉴别。 6 美尼尔病 美尼尔病又称 发作性眩晕 ,是因内耳淋巴代谢失调、淋巴分 泌过多或吸收障碍 ,而引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨 胀、压力升高 ,使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。 鉴别要点是： 美尼尔病为内耳性眩晕 ,多发于中青年 ,特点是眩晕发作有规律性 , 耳鸣程度轻 ,进行性耳聋 ,伴有水平性眼球震颤、恶心、呕吐。 椎动脉型颈椎病 引起的眩晕属中枢性眩晕 ,伴有头疼头晕、耳鸣眼 花、记忆力减退 ,一般发作时间短暂 ,多与旋颈有关。 7 脑动脉硬化 脑动脉硬化是中老年人的常见病。颈椎病可合并脑动脉硬化 ,尤其 是椎 基底动脉硬化， 两者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射 , 容易误诊。 该病与 椎动脉型颈椎病 的鉴别要点如下： 脑动脉硬化病人往往于 40岁以上逐渐出现头晕、记忆力减退、睡眠障碍 ,症 状消长与颈椎活动无明显关系。 往往伴有全身性动脉硬化 ,如眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的 征象； 血压异常 ,特点是舒张压高 , 收缩压低； 血清总胆固醇含量增高 ,脑血流图有恒定的缺血性改变。 8 肩周炎 肩周炎多为 50岁前后发病 ,尤其多见于男性。 鉴别要点如下： 肩周炎时肩关节局部因疼痛而使活动受限 肩周组织有压痛、肿胀 ,咳嗽、打喷嚏不诱发加剧 疼痛多在肩关节 ,与颈部活动无关 颈神经根无压痛 ,肩关节局部激素封闭多有效。 颈椎病一般不影响肩关节活动 ,激素封闭无效 ,X线片可见颈椎生 理弧度消失 ,颈椎不稳。 9 胸廓出口综合症 胸廓出口综合症系由于锁骨与第 1肋骨间隙狭窄 ,引起臂丛和锁骨 上动脉受压所致 ,出现第 8颈神经、第 1胸神经和血管功能障碍的表 现。 鉴别要点如下： 胸廓出口综合症疼痛多呈针刺样或烧灼样 可出现典型的臂丛神经痛 ,疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及 手部放射。 患侧手高举而不耸肩时 ,锁骨动脉受压 ,出现手部皮肤变冷、苍白 ,甚至出 现典型的雷诺现象。 10 腕管综合症 腕管综合症是指由于正中神经在腕管内受压迫 ,而导致手指麻木、 疼痛和雷诺现象。 本病与 神经根型颈椎病 的鉴别要点如下： 本病与掌腕过度背屈有关 ,如洗衣、揉面 ,突出症状是麻木 ,一般限于桡侧 3个手指 ,几乎所有病人在夜间发作或加剧 ,影响睡眠 ,腕管韧带加压实验 ( 手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘 )阳性 腕关节背屈试验阳性 颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性 颈椎 X线片无异常。 神经根型颈椎病 往往出现手指或上臂持续麻木 ,颈神经根牵拉试 验、压顶试验阳性 ,颈椎 X线片可见椎节不稳、颈椎生理曲线变 异、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等改变。 11 肋间神经痛 肋间神经痛多为病毒感染 ( 如带状疱疹病毒感染 ) 、毒素和机械 损伤等原因引起 。 可根据下列特点与颈椎病相鉴别： 本病多有上呼吸道感染史 ,胸痛与呼吸有关 有时伴有束带感和相应区域的感觉过敏 但与颈部活动无关 有时可与带状疱疹的皮损同时出现 ,肋间神经阻滞治疗有效。 12 脊髓空洞症 脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉感觉障碍 ,而 触觉正常的感觉分离现象。 脊髓型、神经根型颈椎 病亦可出现不典 型的分离性感觉障碍。 鉴别要点如下： 神经根型颈椎病 出现的痛、 温觉障碍多为不完全性缺失 ,即不能辨别差别 较小的温度 ,但可辨别较大的温度改变； 典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失 ,任何温度差别均难辨别； 神经根型颈椎病的感觉障碍表现在皮肤浅层 ,而深层痛觉受损轻微 ,针刺皮 肤感觉明显障碍 ,用于捏压深层则痛觉存在或轻微减退； 脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失。 13 进行性脊肌萎缩症 进行性脊肌萎缩症的病理损害以脊髓前角细胞变性为主 ,首先出现 一侧手大小鱼际肌、骨间肌萎缩 ,并逐步波及到对侧手部至肩背 部、颈部和躯干等肌肉 ,以后下肢肌肉也受损。本病可与颈椎病手 部肌肉或上臂肌肉萎缩相混淆。 鉴别要点如下： 进行性脊肌萎缩受累肌群常有肌束颤动 ,但无颈部僵硬 ,颈椎 X线检查正常 , 如有下肢瘫痪应为迟缓性瘫痪 ,萎缩的肌肉出现高振幅电位及同步电位； 而颈椎病出现的下肢瘫痪多为痉挛性瘫痪 ,可有病理反射； 颈椎病萎缩的肌肉可出现去神经电位和多相电位。 14 椎管内肿瘤 椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤 ,后者包括硬膜内及硬膜外肿 瘤。 脊髓型颈椎病 是髓外压迫 ,与髓外肿瘤的鉴别很重要。 鉴别要点如下： 髓外肿瘤一般起病缓慢 ,但进行性发展； 颈椎病往往初期症状可缓解。 颈椎 X线检查 ,髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽 ,可见哑铃性神经纤维瘤及椎间 孔扩大 ,椎体后缘呈弧行压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破坏 ,骨髓碘 油造影可呈粗大梳齿或口状表现。 颈椎病病人则椎间孔缩小 ,椎体缘骨赘呈唇状 ,如为多发性横贯性后缘骨赘 ,则脊髓造影可呈 “ 洗衣板 ” 样凸凹起伏。仍难分辨者需作 CT 或 MRI 检 查。 15 多发性硬化 多发性硬化为中枢神经系统白质中有散在性脱髓鞘改变 病程中有 反复缓解及复发史 ,并且每次受累部位可不一样 ,以视神经脊髓及脑 干受累较多见 ,真正的原因尚不明确 ,近年来研究认为属自身免疫性 疾病。该病可有下肢上运动神经元性瘫痪 ,颈髓受害时可出现不整 齐的感觉缺失平面、视觉障碍及上肢共济失调障碍。 16 多发性硬化 该病与 神经根型、脊髓型颈椎病 的鉴别要点如下： 该病主要侵犯中青年人 ,有统计 2/3的病例发生于 20 40岁之间； 本病可从病史中追询出有缓解和复发的波动性病程 ,开始有脊髓损害 ,有所 缓解后 ,有的出现视力障碍或脑干强直性发作等症候。 对于初次发病 ,诊断可能有困难。本病在某一时期 ,可有感觉异常 ,如一侧 肢体麻木或有蚁行感 ,类似神经根性颈椎病 ,但缺乏典型的根痛表现 ,颈椎 X线片正常。 对鉴别有困难者应作 CT 及 MRI 检查。 17 颈椎隐裂 颈椎隐裂为先天性变异 ,脊柱隐裂最常见于骶腰椎 ,其次为胸椎 , 颈椎隐裂较少见 ,但极易与颈椎病相混。 鉴别要点为： 本病以自主神经功能紊乱较为突出 可有类似脊髓空洞症的症状 ,如手部营养障碍及分离性感觉障碍。 在正位 X线片上如见椎弓未闭合即可确诊为颈椎隐裂。 18 强直性脊椎炎 强直性脊椎炎多先侵犯骶髂关节 ,上行发展至腰、胸、颈椎。颈椎 受累后可引致颈痛、颈僵板 , 只要注意颈椎以外的全身表现 ,不 难与颈椎病相鉴别。 但若病变局限在颈椎 ,则甚易相混 ,可根据下述检查排除： 多次检查无全身症状 ,血沉正常； X线检查可见颈椎病骨桥形成且仅限于两个椎体之间 ,以 椎间盘为中心 ,该 椎间隙有狭窄。 强直性脊椎炎呈竹节样且病变较广泛 ,绝不会表现在两个椎体之间 , 可有 小关节改变 ,椎间隙不狭窄。 19 颈椎结核 颈椎结核根据颈椎表现有时与颈椎病难区别 。 但根据颈椎结核特