颈脊髓损伤临床表现

颈脊髓损伤 1 定义 由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害 的相应节段出现各种 运动 、 感觉 和 括约肌 功能障碍 ， 肌张力 异常及 病理反射 等的相应改变。 颈脊髓损伤：颈脊髓损伤： 是指脊髓由于创伤是指脊髓由于创伤 、肿瘤、感觉等因素造成脊髓、肿瘤、感觉等因素造成脊髓 内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并 出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈 髓节段就是颈脊髓损伤髓节段就是颈脊髓损伤 2 根据病理改变可分为三类 脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡和脊髓休克： 脊髓震荡是暂时性的脊髓震荡是暂时性的 常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内 恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时 的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反 射检查（有收宿终止）。射检查（有收宿终止）。 脊髓挫裂伤：脊髓挫裂伤： 可是轻度的出血和水肿，也可可是轻度的出血和水肿，也可 是脊髓完全的挫裂和断裂。是脊髓完全的挫裂和断裂。 脊髓受压脊髓受压 ： 由于突入椎管的移位椎体、碎骨由于突入椎管的移位椎体、碎骨 块、块、 椎间盘等组织椎间盘等组织 直接压迫脊髓，导致出血直接压迫脊髓，导致出血 ，水肿、缺血变性等改变，水肿、缺血变性等改变 。 3 病 因 二、非外伤性（二、非外伤性（ 16%） 1、脊柱病理性骨折、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞、脊髓血管栓塞 一、外伤性（一、外伤性（ 84%） 1、交通事故（、交通事故（ 45.4）：）： 撞车、翻车、撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤）急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（、高空坠落（ 16.8）：）： 建筑、自杀、意外建筑、自杀、意外 3、运动损伤（、运动损伤（ 16.3）：）： 体操、跳水体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：、诱因： 颈椎间盘的变性颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄改变，至椎管狭窄 性别：男性多见性别：男性多见 男：女男：女 =5： 1（国外）（国外） ,2.4-4： 1（国内）（国内） 年龄：年轻人多见，年龄：年轻人多见， 16-30岁（岁（ 50%以上）以上） 4 脊髓损伤原因 5 6 1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间 肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡 (在现场或搬 运途中 )。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪， 上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性 痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫 痪，患者仅有腹式呼吸。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以 下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留 ,休克期后可 表现尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。 临临 床床 表表 现现 7 脊脊 髓髓 损损 伤伤 程程 度度 完全性脊髓损伤（完全性截瘫）完全性脊髓损伤（完全性截瘫） :脊髓功能损脊髓功能损 伤后伤后 ,损伤平面以下运动、感觉完全丧失损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性不完全性 脊髓损伤（不脊髓损伤（不 完全性截瘫完全性截瘫 ） :损伤平损伤平 面以下运动或感觉仍有部分保存面以下运动或感觉仍有部分保存 8 脊髓损伤程度确定：脊髓损伤程度确定： ASIA分级分级 (国际脊髓损伤协会国际脊髓损伤协会 级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（ S4 S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力 3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力 3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 9 肌力的分级肌力的分级 0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如 10 感 觉 障 碍 u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 u 3、大脑皮质感觉：实体觉 11 神经根神经根 主要支配的肌肉主要支配的肌肉 颈 4 膈 肌 颈 5 三角肌（ C5-6）屈肘肌 颈 6 肱二头肌（ C5-7） 颈颈 7 肱三头肌（ C7-8） 颈颈 8 指指 伸（中指）伸（中指） 需要检查的关键肌肉需要检查的关键肌肉 (双侧）双侧） 12 特殊体格检查 腹壁反射：腹壁反射： 就 是人平卧位， 屈膝，用硬物 分别在上腹， 中腹，下腹滑 动，会看到局 部腹肌收缩。 13 提睾反射提睾反射 ：用 钝头竹签由上 向下轻划股内 侧上方皮肤， 可以引起同侧 提睾肌收缩， 使睾丸上提， 这叫提睾反射 。 14 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski)征：征： 患 者仰卧，髋、膝关节 伸直，检查者左手握 踝上部固定小腿，右 手持钝尖的金属棒自 足底外侧从后向前快 速轻划至小指根部， 再转向拇趾侧。正常 出现足趾向跖面屈曲 ，称巴彬斯基征阴性 。如出现拇趾背屈， 其余四趾成扇形分开 ，称巴彬斯基征 阳性 。 15 辅助检查 X线 ：确定骨折部位 CT：发现突入椎管 的骨块及椎间盘 MRI：对判断脊髓 损伤极有价值，如 早期的水肿、出血 等以及各种病理变 化 16 治疗原则 急救 (6 8小时是治疗的黄金时间 , 掌握搬运的正确方法，以免加重颈 髓损伤 ) 尽早地去除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性 积极有效的功能锻炼 17 如何搬运病人如何搬运病人 伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定 头部，沿纵轴向上略加 牵引，使头、颈、躯干 一起搬动。禁止扭曲或 旋转头颈部。 禁止一人抬脚、一人抬 头或搂抱、背驮式。 18 19 治治 疗疗 方方 式式 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 20 非非 手手 术术 治治 疗疗 适应症：脊髓震荡、脊髓 休克、无脊髓受压 治疗方法： 1、紧急救治、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和、药物：减轻脊髓水肿和 继发性损伤继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者 ) 3、固定和局部制动：轻者、固定和局部制动：轻者 颈托固定制动、枕颌吊带颈托固定制动、枕颌吊带 牵引、重者颅骨牵引牵引、重者颅骨牵引 4、其他、其他 :低温疗法、高压氧低温疗法、高压氧 治疗治疗 21 22 怎样指导病人正确佩戴颈托？ (1）选择 型号合适的颈围，不宜过高或过低，避免颈部 过伸或过屈。 (2）佩戴颈围时，一手固定前 托，使下颌部紧贴前托的下颌窝，另一手将后 托置于颈枕部，拉紧双侧粘扣，调节松紧度， 粘好即可。 (3）卧位起床佩戴颈围时，先固 定前托，另一手伸到患者颈后部，固定颈枕部 ，使患者双床撑床缓慢坐起后，将后托置于颈 枕部并固定好。由站位变为卧位时， 应先去 掉后托，一手固定颈枕部，另一手固定前托， ，使患者双手撑床缓慢躺下。 (4）颈围松紧适 宜，以能插入一个手指为度。患者佩戴后无呼 吸困难、头晕等不适。注意观察患者的颈部皮 肤状况，防压伤。 23 24 甲强龙冲击疗法 脊髓损伤后，损伤平面以下人体感觉、运动及自主神经功 能会遭到不同程度的损失，甚至引起瘫痪。甲强龙是一种 合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液作用强、起效快、具 有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性 变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，甲强龙被更多专家认 为是目前临床治疗早期脊髓损伤的有效药物，且应用甲强 龙治疗时间越早，治疗效果越好。因超大剂量激素冲击疗 法可引起电解质紊乱、消化道出血、高血压、猝死等，所 以临床上慎用，应密切观察病情，加强护理。 25 用药方法： 根据患者的年龄和体格大小以及疾病 的严重程度，确定用药量，初始剂量 为每千克体重 30mg甲强龙， 15min静脉 大剂量注射后暂停 45min，再以 5.4mg/(kg.h)的速度持续静脉注射 23h,安置微泵保证药物持续匀速滴入 。 26 冲击疗法的护理： 1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原 时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消 化道出血、高血压、糖尿病等病史。 2.做好心理护理 消除患者紧张情绪，增加 患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不 适反应有一定的心理准备 。 27 冲击疗法的护理： 3.建立两条静脉通路 甲强龙单独一条， 避免与其它药物发生化学反应，另一条以 备急救，保证通畅。 4.遮光输液 甲强龙遇紫外线及荧光可分 解，因此用药现配现用，输液器及输液管 采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液 速度。 28 冲击疗法的护理： 5.密切观察生命体征变化 冲击治疗期间绝对卧 床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化， 注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及 时发现用药后的不良反应。 6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能 恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增 加。 7.并发症的护理 29 并发症的护理 积极预防感染1 防止应激性溃疡2 防治高血压3 防止电解质紊乱4 防止高血糖5 30 预防感染 严格无菌操作原则，加强病室空气、 床单位的消毒，防止自身感染和交叉 感染，避免受凉感冒，加强皮肤护理 ，预防褥疮的发生。保持尿管通畅， 做好留置导尿护理 31 防止应激性溃疡 大剂量激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌 ，减少胃粘膜分泌和抵制蛋白合成，阻 碍组织修复出血，用药期间严密观察有 无出血先兆，如皮肤有无出血点，口鼻 粘膜、消化道、阴道有无出血，及早发 现、早抢救，保证治疗方案顺利进行。 32 防止高血压 由于甲强龙可导致水钠潴留而引起高 血压。治疗期间严密监测血压变化， 对已有高血压病或冲击后出现高血压 的患者可给予口服有效降压药，将血 压控制在正常范围。 33 防治电解质紊乱 治疗期间定时检查钾、钠、氯、钙， 鼓励患者进食含钾丰富的食物，必要 时静脉滴注或口服补钾，并限制钠盐 摄入。 34 防治高血糖 使用激素治疗，可影响胰岛素分泌，使 糖代谢紊乱，应监测血糖情况。 35 手术治疗目的手术治疗目的 l恢复脊柱解剖序列恢复脊柱解剖序列 l解除脊髓压迫解除脊髓压迫 l重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 36 1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 手术指征手术指征 37 术前护理 1.心理护理 脊髓损伤后导致的肢体瘫痪，是一种严重的创伤。病人 受伤截瘫后，生活自理能力下降，行动不便，需要被动 生活 料理，对疾病预后不良，生活，医疗费用的担心， 情绪波动，表现为焦虑，紧张，烦躁，百般挑剔，不愿 正视现实。所以要求在护理病人时做到：语言文明、态 度和蔼、注意语言的技巧。对患者进行有关知识教育， 让其正确认识到自己伤病的程度，树立起力所能及的生 活目标。尊重病人的人格，密切观察患者的心态及情绪 变化，多鼓励、表扬患者以培养积极情绪。给予适当的 心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗方案、护 理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战 胜疾病的信心，耐心细致向患者及家属介绍手术的必要 性及治疗成功实例、可能出现的不良反应 ,消除其恐惧心 理 ,增强其手术治疗的信心。 38 2. 牵引护理 1.牵引前宣教：向患者说明牵引的重要性和必要性及操作方法，取得其 配合。 2.保持有效牵引 3.预防感染：牵引针眼以 75%酒精消毒， 2次 /天 4.皮肤护理：保持床单平整清洁，对尾骶部枕后皮肤进行按摩，翻身时注意头部 ！ 3、呼吸功能的锻炼： 1、指导其有效咳嗽 2、锻炼腹式呼吸 3、增加肺活量：如用力吸气后缓慢吐出 4.病人术前准备 a.完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等 等。 b.气管、食管推移训练 术前 3-5天嘱患者本人或家属用右手的第 2-4指在皮 外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须 将气管推过中线。开始时每次持续 5-10分钟， 3-4次 /天，逐渐增加至每次 30-40分钟。 39 c.俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次 10-30 min，逐渐加至 2-4小时，每日 2-3次 。 d. 备血、 备皮备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部 ,上至肋缘，上至肋缘， 下至膝关节，前后过正中线）下至膝关节，前后过正中线） 。 e. 术前禁食六小时、禁饮四小时。 f.床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。 40 手手 术术 方方 式式 颈前路手术颈前路手术 ： 由颈椎前方入路由颈椎前方入路 颈后路手术：颈后路手术： 由颈椎后方入路由颈椎后方入路 41 术后护理术后护理 一般护理一般护理 1、体位 术后采取去枕平卧位 , 给予 颈托固定颈部 ,严格限制颈部活动。 2、 病情观察 a.生命体征的观察 给予持续心电 监护，重点观察体温、血压、脉搏、 呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。 持续低流量吸氧。 42 b. 观察伤口的渗血及渗液情况：术后 2小时内 严密观 察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，防止血块压迫 气管，导致窒息。保持引流管通畅，记录引流量、颜 色、性状，如血性引流液每小时大于 100ml，连续 3 小时提示有出血的可能，如引流物颜色为淡血性或洗 肉水样， 24小时引流量超过 500ml，考虑脑脊液漏， 应及时的报告医生处注理。 43 c.观查患者的吞咽情况与进食情况 ：颈前路手术 24-48小时后，咽部水 肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞 咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重 ，则有植骨块滑脱的可能，应及时的 检查和采取措施。 44 饮食护理 1、日常生活饮食原则为：以高纤维、 低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。 2、饮食摄取上应避免高热量食物如： 油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽 水、红茶饮料等。 45 3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减 少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇 之食物，而应增加的是高纤维类食物如： 蔬菜、谷类、水果与足够水分。加强营养 ，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含 纤维素、易消化的食物，补充丧失的能量 ，以加强营养，预防便秘。 46 4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体 细胞抵抗自由基，如维他命 A、 C、 E、矿物质硒 等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗 所需之能量消耗。 5、脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕 动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物 ，以免腹胀。如有腹胀时应禁食，并给予静脉补 液，必要时行胃肠减压。如长时间卧床，应限制 使用含钙食物，预防泌尿系结石。 47 体温异常的护理 维持正常体温 颈髓损伤时，体温调节中枢 丧失正常的调节能力 ,常产生高热或低温，可达 40 以上或 35 以下。 1 护理上宜采取调节室温，保持病室通风。 2高热时采取物理降，如酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰生 理盐水灌肠等，还可以使用药物降温，鼓励病人多喝 水，每日至少摄入 2000ml液体。 3低温时使用物理升温（ 加盖被子） ，应严格控制温度 ，以防烫伤。 48 （二）并发症的预防及护理（二）并发症的预防及护理 1. 脊髓或神经根损伤 ： 器械不当直接撞击、压 迫脊髓 ,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢 ,术中一旦 发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量 甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处 理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。 2.术后颈部血肿： 术后 48小时内出现颈部肿胀 、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿 清除，以免呼吸骤停。 3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛： 术后出现 一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需 特殊治疗 ,13个月可恢复正常。喉头水肿、气 管痉挛必须提高警惕（尤其是术后 24小时内） 49 4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染 （ 最严重）最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导 患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日 1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症 ，定时消毒内套管。 5、伤口感染 术后切口细菌繁殖，及时换药，密切 观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大 剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。 50 6、脊髓损伤后疼痛综合征： 脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌 肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药 物对症治疗，可望逐渐好转。 7、下肢静脉血栓 ： 一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温升高。做 好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多饮水。 8、褥疮： 脊髓损伤后，由于患者瘫痪部位感觉缺乏及长时间卧 床局部皮肤压迫，加之卧床期间出现大便失禁、腹泻的理化因素 刺激皮肤，极易发生压疮。 卧床期