抗菌药物的分级管理 VIP

抗菌药物的分级管理 1 背背 景景 资资 料料 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 J -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常 严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用 的细菌感染 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列 ! J WHO 的资料显示的资料显示 我国住院患者的抗生素使用率高达 80 广谱抗生素和联合使用的占 58 远远高于远远高于 30 的国际水平的国际水平 , 造成细菌耐药性的快速上升造成细菌耐药性的快速上升 及播散及播散 2 据统计：据统计： 我国 销量前 15位的药品中，有 10种是抗菌药物 我院 销量前 10位的药品中，有 4种是抗菌药物 3 我国住院病人我国住院病人 使用使用 抗菌药物的费用抗菌药物的费用 占总占总 药品药品 费用的费用的 50以上以上 （国外一般在（国外一般在 15 30） 至少至少 50%的住院病人抗生素的使用不合理的住院病人抗生素的使用不合理 选药不合理 剂量不合理 疗程不合理 给药间隔合理 4 我院使用我院使用 抗菌药物的费用抗菌药物的费用 28.02% 25.26% 21.43% 19.81% 5 我院使用我院使用 抗菌药物的费用抗菌药物的费用 22.90元 /人次 17.81元 /人次 14.80元 /人次 13.88元 /人次 6 我院使用我院使用 抗菌药物的费用抗菌药物的费用 1081.95元 /人次 997369元 /人次 910.73元 /人次 854.80元 /人次 7 抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果 国内每年有 20万人 死于药品不良反应 其中的 40 死于抗菌药物 滥用 抗菌药物 ADR 8 抗菌药物耐药性的日趋严重抗菌药物耐药性的日趋严重 主要原因主要原因 是耐药性在病原细菌中的播是耐药性在病原细菌中的播 散：散： 抗菌药物的使用不当，选择出耐抗菌药物的使用不当，选择出耐 药菌和破药菌和破 坏了正常菌群坏了正常菌群 抗菌药物的研制速度（抗菌药物的研制速度（ 周期约周期约 10年）年） 远低于耐药细菌的发展速度远低于耐药细菌的发展速度 （ 约约 2年）年） 9 围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期预防应用抗菌药物不合理 围手术期抗菌药物预防用药 范围过广 围手术期预防应用抗菌药物 时间过长 围手术期预防用抗菌药物 起点高 10 抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种 类及细菌药物敏感试验结果而定 J 尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取 相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和 药敏结果。 J 获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果 确定和调整给药方案。 目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验， 细菌培养 及 药敏 送检率 很低 11 忽视特殊人群合理用药忽视特殊人群合理用药 肝、肾功能不全患者 小儿 老年人 妊娠期与哺乳期妇女 12 实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点 抗菌药物广泛应用的 国情 ，长期的用药习惯，想通过检 查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。 外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响 手术的 成功率 ，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。 医疗纠纷 的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影 响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者 所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床 医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为 患者投诉的原因之一。 13 外科医师怀疑手术室的 无菌情况 。 不同地区、不同级别医疗单位的 用药水平 和档次 有很大差异，医师队伍 医疗水平 参差不齐，疾病 状况极其复杂，所以 抗菌药物临床应用指导原 则 只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则， 并非强制要求，客观上影响了 抗菌药物临床应 用指导原则 的推行力度。 实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点 14 各种形式的临床 促销 ，影响了部分临床医师根 据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。 临床药师 制度的不健全及临床药师队伍的人员 缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良 好沟通，也是制约 抗菌药物临床应用指导原 则 有效推广的重要原因。 实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点 15 B 2004.8 抗菌药物临床应用指导原则 （ 卫医发 2004 285号） B 2009.3 卫生部办公厅关于抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知 （卫办医政发 2009 38号） B 2011.4 2011年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案 B 2011.8 抗菌药物临床应用管理办法 （ 征求意见稿） 抗菌药物临床应用相关政策法规抗菌药物临床应用相关政策法规 16 我院抗菌药物相关管理措施我院抗菌药物相关管理措施 B 甘肃省人民医院抗菌药物合理应用管理办 法（试行） （ 省医院发 【 2007】 41号） B 关于加强医院感染及抗菌药物使用管理的 有关规定 （省医院发 【 2009】 30号） B 关于下发药品使用 “四个排队 ”及分析制度 的通知 （省医院发 【 2010】 11号） B 关于进一步加强抗菌药物分级管理的通知 （省医院发 【 2010】 73号） 17 我院抗菌药物相关管理措施我院抗菌药物相关管理措施 B 今年 3月份，发布 甘肃省人民医院抗 菌药物专项整治功能工作方案 （ 省医院发 【 2011】 15号） B 今年 5月份开始，在新 HIS系统中实现 微机化 的抗菌药物分级管理 18 抗菌药物分级 管理 原则 作用特点作用特点 临床疗效临床疗效 细菌耐药细菌耐药 安全性（不良反应）安全性（不良反应） 当地经济状况当地经济状况 药品价格药品价格 一线（一线（ 非限制使用非限制使用 ） 二线（二线（ 限制使用限制使用 ） 三线三线 （ 特殊使用特殊使用 ） 19 抗菌药物分级 管理 原则 细菌培养及药敏试验证 实对一、二线药物效果 不佳或耐药 抗菌 药物 一线药物一线药物 （非限制性使用）（非限制性使用） 二线药物二线药物 （限制性使用）（限制性使用） 三线药物三线药物 （特殊使用）（特殊使用） 1.疗效肯定， 2.不良反应小 3.对细菌耐药性影响较小 4.价格相对较低 5.货源充足 1.疗效好但毒性较大 2.价格昂贵 3.新研制上市的抗菌药物 4.一旦耐药即会产生严重 后果的品种 轻度与局部感染病人首选 1.严重感染、免疫功能 低下者合并感染 2.病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时 1.疗效好 2.毒副反应相对较大 3.价格比较昂贵 4.耐药发展较为迅速 临床疗效 药物特点 不良反应 细菌耐药性 药品价格 20 抗菌药物临床应用的分级管理 各级抗菌药物的使用权限 医师 主治医师以上 1天临时性用量 非限制性使用 限制性使用 副主任医师以上 1天临时性用量 特殊使用 21 抗菌药物临床应用的分级管理 各级抗菌药物的使用权限 主治医师 副主任医师以上 1天临时性用量 非限制性使用 限制性使用 特殊使用 22 抗菌药物临床应用的分级管理 各级抗菌药物的使用权限 经由药事管理委员会认 定的抗感染专家、抗菌药 物专科临床药师或相关专 业专家 会诊 同意 高级职称的医师签字 副主任医师 以上 非限制性使用 限制性使用 特殊使用 23 抗菌药物的分级选用原则 临床治疗选用抗菌药物应临床治疗选用抗菌药物应 遵循遵循 抗菌药物临床抗菌药物临床 应用应用 指导原则指导原则 ，根据感染部位、严重程度、，根据感染部位、严重程度、 致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特 点、药物价格等因素加以综合分析考虑点、药物价格等因素加以综合分析考虑 参照参照 “各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 ” 选用药物选用药物 特殊使用的抗菌药物需特殊使用的抗菌药物需 严格控制严格控制 24 甘肃省人民医院医院 抗菌药物分级管理目录（ 2010版） 药物分类 非限制使用抗菌药物 限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物 青霉素类 青霉素 V钾、青霉素 G钠、氨苄西 林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠 、阿莫西林、哌拉西林钠、苄星 青霉素 氨氯西林钠 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋 辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠 、头孢羟氨苄、头孢拉定 头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢 噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他 美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他 啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟 、头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、 头孢尼西、头孢丙烯 头孢吡肟、头孢噻 利 - 内酰胺酶 抑制剂类 氨苄西林钠 /舒巴坦钠、阿莫西林 /克拉维 酸钾、阿莫西林 /舒巴坦钠、美洛西林钠 / 舒巴坦钠、哌拉西林钠 /舒巴坦钠、哌拉 西林钠 /他唑巴坦、头孢哌酮钠 /舒巴坦钠 、头孢哌酮钠 /他唑巴坦 其他 - 内酰 胺酶抑制 头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南 亚胺培南西司他丁 钠、美罗培南 25 甘肃省人民医院医院 抗菌药物分级管理目录（ 2010版） 药物分类 非限制使用抗菌药物 限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物 氨基糖苷类 链霉素、庆大霉素、依替米 星、阿米卡星 四环素类 多西环素 四环素类 大环内酯类 琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰 吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克 拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素 糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁 林可霉素类 克林霉素磷酸酯、克林霉素 其他类抗生素 磷霉素钠 夫西地酸钠 利奈唑胺 26 甘肃省人民医院医院 抗菌药物分级管理目录（ 2010版） 药物分类 非限制使用抗菌药物 限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物 磺胺类 复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧