抗菌药物的合理应用和监护

抗菌药物的合理应用和监护抗菌药物的合理应用和监护 1 临床药师基本情况 临床药师 有专职临床药师 7名，其中包括一名信息药师 专业：呼吸、心血管、 ICU、儿科、血液、肾脏 临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、 ICU 2 临床药师培养 2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗 3 汇报提纲 抗菌药物相关基本概念 抗菌药物分类及代表药物 抗菌药物临床应用特点 实践和体会 抗菌药物临床应用监护 4 抗菌药物 病原体 抗菌作用 耐药性 抗病能力 防治作用 52:538-54241 碳青霉烯类抗生素 抗菌谱极广 需氧 G+菌：链球菌属、 MSSA等 肠杆菌科，对 ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快 ,厄他培南无活性） 厌氧菌 适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治 疗 42 -内酰胺酶抑制剂 43 临床常见的复方制剂及其应用 替卡西林 + 克拉维酸 阿莫西林 + 克拉维酸 氨苄西林 + 舒巴坦 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 舒巴坦 美洛西林 + 舒巴坦 头孢哌酮 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦 头孢曲松 +他唑巴坦 44 三种酶抑制剂的比较 (注 :高 +较高 +中等 +低 +) 45 大环内酯类特点 抗菌谱 窄 对 G+作用强 ，对 G-球菌、厌氧菌具一定作用 对 非典型病原体 （支原体、衣原体等）具良好作用 快效 抑菌剂 口服吸收 ,组织分布广， 胞内浓度高 不良反应少，酯化物 肝毒性 较明显 46 大环内酯类 天然品种 （第一代） 半合成新红霉素衍生物 （第二代） 14元环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素 氟红霉素 地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 柱晶白霉素 罗他霉素 麦迪霉素 欧美卡霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 47 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 抗革兰阳性菌 + + + + + 抗革兰阴性球菌 + + + + + 抗流感杆菌 + + 抗厌氧菌 + + + + + 抗军团菌 + + + + 抗衣原体 + + + + + + 抗肺炎支原体 + + + + + + 抗溶脲脲原体 + + + + + 口服吸收 少 一般 较好 完全 48 万古霉素 q 对 革兰阳性菌 包括 MRSA， MRSE和肠球菌的作用最优 q 繁殖期杀菌剂，适应于 严重感染 q 对难辩梭菌作用突出 q 组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 q 不良反应 需引起重视 (耳、肾毒性、红人综合征等 ) q 肾功能不全者应作血药浓度监测 49 监护要点 定期复查尿常规、肾功能 1并注意听力改变 对老年患者及肾功能不全者 2应监测血药浓度 血药谷浓度不超过 5 10mg/L 谷浓度至少保持在 10mg/L以上； 复杂感染，谷浓度应达到 15-20mg/L 2. 大剂量（谷浓度欲达到 1520mg/L） 肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物） 不稳定肾功能（明显改善或恶化） 长程治疗（大于 35天） 1. 肾毒性判断标准：数日后出现血清 肌酐浓度持续升高（增加 0.5 mg/dl或 较基线水平增加 50% 以上 50 氟喹诺酮类 上市时间 主要代表药物 抗菌普 第 1 代 62 69年 萘啶酸、吡咯酸 G 第 2 代 69 79年 吡哌酸、西诺沙星 G 、部分 G 第 3代 80 96年 诺氟沙星、 环丙沙星 、 氧氟沙星 、 左氧氟 沙星 、氟罗沙星 G 或 G 菌 分支杆菌、军团菌 、 支原体、衣原体 第 4代 97 02年 格帕沙星、 莫西沙星 、吉米沙星、曲伐沙 星 G 或 G 菌 、 分支杆菌、 军团菌 、 支原体、衣原体 厌氧菌 51 氟喹诺酮类 q 广谱 ： G 为主，非典型（衣原体，支原体等） q 口服 生物利用度较高，分布广 q 细菌耐药快，交叉耐药 q 小儿，孕妇不宜应用 52 喹诺酮 : 安全性与耐受性 GAT=加替沙星 , GRX=格帕沙星 , LOM=洛美沙星 , LVX=左氧氟沙星 , OFX=氧氟沙星 , SPX=司帕沙星 , TVA=曲伐沙星 Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76. 皮肤皮肤 :光毒光毒 , 潮潮 红红 (LOM, SPX) 跟腱 : 跟腱炎 / 跟腱撕裂 (all) CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%) Heart: QT间期延长 (SPX, GRX) 胃肠道：恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%) 53 硝基咪唑类硝基咪唑类 第一代： 甲硝唑 第二代： 替硝唑 第三代： 奥硝唑 适应症： 用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、 与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等 手术的预防用药。 54 我们能做什么？ 55 1. 六步洗手法 56 2. 宣传教育（临床科室交流） 57 2. 宣传教育（联盟医院交流） 开展联盟医院调查、培训工作 58 出版宣传材料 59 3. 抗菌药物安全用药抗菌药物安全用药 病人有无指征 药物的作用特点 病人的病史及生理病理特点 药物的适应症 药物的禁忌症 60 4. 抗菌药物的优化使用策略 策略性换药 循环治疗策略 降阶梯治疗策略 序贯治疗策略 短程治疗