麻醉药品和精神药品

麻醉药品和精神药品的麻醉药品和精神药品的 临床使用规范临床使用规范 1 2 n 麻醉药品和精神药品是指列入麻醉药品和精神药品是指列入 麻醉药品和精神药品目录麻醉药品和精神药品目录 的药的药 品和其他物质。品和其他物质。 3 麻醉药品的分类麻醉药品的分类 n 阿片类阿片类 天然来源的阿片及其中所含的有效天然来源的阿片及其中所含的有效 成分，如吗啡，可待因；成分，如吗啡，可待因； 人工合成或人工半合成的化合物，人工合成或人工半合成的化合物， 如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼 、二氢埃托啡、阿桔片；、二氢埃托啡、阿桔片； n 可卡因类可卡因类 古柯叶古柯叶 古柯糊古柯糊 n 大麻类大麻类 印度大麻及其制剂印度大麻及其制剂 4 我院麻醉药品目录我院麻醉药品目录 n 盐酸吗啡针盐酸吗啡针 0.01g:1ml*10支支 /盒盒 n 盐酸吗啡缓释片（美施康定）盐酸吗啡缓释片（美施康定） 30mg*10片片 n 芬太尼针芬太尼针 0.1mg*2ml*10支支 n 芬太尼透皮贴（多瑞吉）芬太尼透皮贴（多瑞吉） 4.2mg*5贴贴 /盒盒 n 阿桔片阿桔片 30mg*10片片 *2板板 n 哌替啶注射液（杜冷丁）哌替啶注射液（杜冷丁） 0.05g： ml*5支支 /盒盒 n 磷酸可待因片（可待因）磷酸可待因片（可待因） 15mg*20T/盒盒 n 枸橼酸舒芬太尼注射液枸橼酸舒芬太尼注射液 1ml： 50ug/支支 n 瑞捷（盐酸瑞芬太尼）瑞捷（盐酸瑞芬太尼） 1mg/支支 5 相关法律法规相关法律法规 n 麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例 第三十八条规定 医疗机构应当按照第三十八条规定 医疗机构应当按照 国务院卫生主管部门的规定，对本单国务院卫生主管部门的规定，对本单 位执业医师进行有关麻醉药品和精神位执业医师进行有关麻醉药品和精神 药品使用知识的培训、考核，经考核药品使用知识的培训、考核，经考核 合格的，授予麻醉药品和第一类精神合格的，授予麻醉药品和第一类精神 药品处方资格。执业医师取得麻醉药药品处方资格。执业医师取得麻醉药 品和第一类精神药品的处方资格后，品和第一类精神药品的处方资格后， 方可在本医疗机构开具麻醉药品和第方可在本医疗机构开具麻醉药品和第 一类精神药品处方，但不得为自己开一类精神药品处方，但不得为自己开 具该种处方。具该种处方。 6 n 第七十三条 具有麻醉药品和第一类精神药第七十三条 具有麻醉药品和第一类精神药 品处方资格的执业医师，违反本条例的规定品处方资格的执业医师，违反本条例的规定 开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者 未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药 品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构 取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格 ；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执 业证书。执业医师未按照临床应用指导原则业证书。执业医师未按照临床应用指导原则 的要求使用第二类精神药品或者未使用专用的要求使用第二类精神药品或者未使用专用 处方开具第二类精神药品，造成严重后果的处方开具第二类精神药品，造成严重后果的 ，由原发证部门吊销其执业证书。，由原发证部门吊销其执业证书。 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方 资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类 精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主 管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严 重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的， 依法追究刑事责任。依法追究刑事责任。 7 n 第四十条 执业医师应当使用专第四十条 执业医师应当使用专 用处方开具麻醉药品和精神药品用处方开具麻醉药品和精神药品 ，单张处方的最大用量应当符合，单张处方的最大用量应当符合 国务院卫生主管部门的规定。国务院卫生主管部门的规定。 8 处方管理办法处方管理办法 n 第二十一条第二十一条 n 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲第一类精神药品的，首诊医师应当亲 自诊查患者，建立相应的病历，要求自诊查患者，建立相应的病历，要求 其签署其签署 知情同意书知情同意书 。 n 病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件： n （一）二级以上医院开具的诊断证明（一）二级以上医院开具的诊断证明 ； n （二）患者户籍簿、身份证或者其他（二）患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件；相关有效身份证明文件； n （三）为患者代办人员身份证明文件（三）为患者代办人员身份证明文件 。 9 n 第二十二条第二十二条 n 除需长期使用麻醉药品和第一类除需长期使用麻醉药品和第一类 精神药品的门（急）诊癌症疼痛精神药品的门（急）诊癌症疼痛 患者和中、重度慢性疼痛患者外患者和中、重度慢性疼痛患者外 ，麻醉药品注射剂仅限于医疗机，麻醉药品注射剂仅限于医疗机 构内使用。构内使用。 10 n 第二十三条第二十三条 n 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂， 每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张 处方不得超过处方不得超过 7日常用量；其他剂型，每张日常用量；其他剂型，每张 处方不得超过处方不得超过 3日常用量。日常用量。 n 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常 用量；控缓释制剂，每张处方不得超过用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 7日日 常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量；其他剂型，每张处方不得超过 3日日 常用量。常用量。 n 第二类精神药品一般每张处方不得超过第二类精神药品一般每张处方不得超过 7日日 常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者 ，处方用量可以适当延长，医师应当注明理，处方用量可以适当延长，医师应当注明理 由。由。 11 麻醉精神药品的处方量麻醉精神药品的处方量 麻醉药品和第一类麻醉药品和第一类 精神药品精神药品 处方量处方量 注射剂注射剂 一次常用量一次常用量 控缓释制剂控缓释制剂 7日常用量日常用量 其他剂型其他剂型 3日常用量日常用量 第二类精神药品第二类精神药品 7日常用量（一般日常用量（一般 ） 12 n 第二十四条第二十四条 n 为门（急）诊癌症疼痛患者和中为门（急）诊癌症疼痛患者和中 、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、重度慢性疼痛患者开具的麻醉 药品、第一类精神药品注射剂，药品、第一类精神药品注射剂， 每张处方不得超过每张处方不得超过 3日常用量；日常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过控缓释制剂，每张处方不得超过 15日常用量；其他剂型，每张处日常用量；其他剂型，每张处 方不得超过方不得超过 7日常用量。日常用量。 13 癌症患者开具麻精药品的处方癌症患者开具麻精药品的处方 量量 麻醉药品和第一类麻醉药品和第一类 精神药品精神药品 处方量处方量 注射剂注射剂 3日常用量日常用量 控缓释制剂控缓释制剂 15日常用量日常用量 其他剂型其他剂型 7日常用量日常用量 14 n 第二十五条第二十五条 n 为住院患者开具的麻醉药品和第为住院患者开具的麻醉药品和第 一类精神药品处方应当逐日开具一类精神药品处方应当逐日开具 ，每张处方为，每张处方为 1日常用量。日常用量。 15 n 第二十六条第二十六条 n 盐酸哌替啶处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量， 仅限于医疗机构内使用。仅限于医疗机构内使用。 16 疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 n 明确治疗目的明确治疗目的 n 疼痛的诊断与评估疼痛的诊断与评估 n 制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 n 采取有效的综合治疗采取有效的综合治疗 n 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 17 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 n 1. 选择适当的药物和剂量。选择适当的药物和剂量。 n 2. 选择给药途径。选择给药途径。 n 3. 制定适当的给药时间。制定适当的给药时间。 n 4. 调整药物剂量。调整药物剂量。 n 5. 镇痛药物的不良反应及处理。镇痛药物的不良反应及处理。 n 6. 辅助用药。辅助用药。 18 1.选择适当的药物和剂量 阶梯给药原则 强阿片类镇痛药 +/- 辅助用药 弱阿片类镇痛药 +/- 辅助用药 非甾体类抗炎药 +/- 辅助用药 重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 19 优势优势 劣势劣势 适应症适应症 非甾体非甾体 无耐受性无耐受性 无成隐性无成隐性 有封顶效应有封顶效应 有器官毒性有器官毒性 用于骨关节和用于骨关节和 炎性疼痛炎性疼痛 弱阿片弱阿片 较易接受较易接受 副作用较轻副作用较轻 止痛作用弱止痛作用弱 仍有阿片类副仍有阿片类副 作用作用 部分中度疼痛部分中度疼痛 强阿片强阿片 止痛作用强止痛作用强 无封顶效应无封顶效应 耐受性、成瘾耐受性、成瘾 性、社会性恐性、社会性恐 阿片阿片 中到重度疼痛中到重度疼痛 1.选择适当的药物和剂量 镇痛药物的比较 20 1.选择适当的药物和剂量 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 21 2.选择给药途径 22 3.制定适当的给药时间制定适当的给药时间 23 n 增加剂量：一般为原用剂量的增加剂量：一般为原用剂量的 25%-50%，不得超过过，不得超过过 100%。 n 减少剂量：逐渐下调，每天减少减少剂量：逐渐下调，每天减少 25%-50%。 4.调整药物剂量 24 5、镇痛药物的不良反应及处理、镇痛药物的不良反应及处理 25 吗啡的药理作用吗啡的药理作用 镇痛、镇静 免疫系统 心血管系统 兴奋平滑肌 缩瞳 催吐 镇咳 抑制呼吸 吗啡 吗啡的药理作用吗啡的药理作用 26 吗啡的临床应用吗啡的临床应用 1、镇痛 吗啡对各种对疼痛均有效。为 防止成瘾，除癌症的剧痛可以长期应用 外，短期用于其它镇痛药无效的急性锐 痛，如严重外伤、骨折和烧伤等。对急 性心肌梗死引起的剧烈疼痛，不仅止痛 ，还可减轻患者焦虑情绪和心脏负担。 对内脏绞痛应与解痉药阿托品合用。 2、心源性哮喘 3、止泻 用于急慢性消耗性腹泻。若为 细菌感染，应同时服用抗菌药 27 n 不良反应不良反应 1、治疗量吗啡可引起恶心、呕吐、便秘、尿、治疗量吗啡可引起恶心、呕吐、便秘、尿 潴留、低血压、眩晕、意识模糊、不安、鼻潴留、低血压、眩晕、意识模糊、不安、鼻 周围瘙痒、荨麻疹和呼吸抑制等周围瘙痒、荨麻疹和呼吸抑制等 2、连续多次使用易产生耐受性和成瘾性，应、连续多次使用易产生耐受性和成瘾性，应 按国家颁布的按国家颁布的 麻醉药品管理条例麻醉药品管理条例 限制使限制使 用，一般连续用药不得超过用，一般连续用药不得超过 1周。周。 3、急性中毒时出现昏迷、呼吸抑制、针尖样、急性中毒时出现昏迷、呼吸抑制、针尖样 瞳孔缩小、血压下降甚至休克。瞳孔缩小、血压下降甚至休克。 吗啡的不良反应和禁忌症吗啡的不良反应和禁忌症 28 n 禁忌症禁忌症 禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管 哮喘、肺心病患者、颅脑损伤致颅内压增高哮喘、肺心病患者、颅脑损伤致颅内压增高 患者、肝功能严重减退及新生儿和婴儿等。患者、肝功能严重减退及新生儿和婴儿等。 29 药物相互作用药物相互作用 n 1.与与 吩噻嗪吩噻嗪 类、类、 镇静催眠药镇静催眠药 、 单单 胺氧化酶抑制剂胺氧化酶抑制剂 、三环抗抑郁药、三环抗抑郁药 、抗组织胺药等合用，可加剧及、抗组织胺药等合用，可加剧及 延长吗啡的抑制作用。延长吗啡的抑制作用。 n 2.本品可增强本品可增强 香豆素香豆素 类药物的抗类药物的抗 凝血作用。凝血作用。 n 3.与西咪替丁合用，可能引起呼与西咪替丁合用，可能引起呼 吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等 。 30 曲马多曲马多 n 口服吸收迅速，口服吸收迅速， 20-30min起效，作用持续起效，作用持续 4- 6h，半衰期，半衰期 6h。镇痛强度约为吗啡的。镇痛强度约为吗啡的 1/10. n 广泛用于手术后、创伤、癌症晚期引起的疼广泛用于手术后、创伤、癌症晚期引起的疼 痛，也用于剧烈的关节痛、神经痛、外科和痛，也用于剧烈的关节痛、神经痛、外科和 产科手术引起的疼痛。治疗剂量无呼吸抑制产科手术引起的疼痛。治疗剂量无呼吸抑制 、便秘、欣快感或心血管反应。、便秘、欣快感或心血管反应。 n 禁止与单胺氧化酶抑制药合用，从事驾驶或禁止与单胺氧化酶抑制药合用，从事驾驶或 机械操作的人员慎用，孕妇及哺乳期妇女不机械操作的人员慎用，孕妇及哺乳期妇女不 宜使用。长期或大剂量服用可以成瘾，停药宜使用。长期或大剂量服用可以成瘾，停药 后的戒断反应非常强烈，不亚于毒品，故不后的戒断反应非常强烈，不亚于毒品，故不 用于一般疼痛。用于一般疼痛。 31 根据国家食品药品监督管理局公布根据国家食品药品监督管理局公布 的有关精神药品的目录的有关精神药品的目录 n 第一类精神药品第一类精神药品 53种，如氯胺种，如氯胺 酮酮 n 第二类精神药品第二类精神药品 79种，如地西种，如地西 泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾 司唑仑、唑吡坦、地佐辛、喷司唑仑、唑吡坦、地佐辛、喷 他佐辛、曲马多、苯巴比妥他佐辛、曲马多、苯巴比妥 32 镇静催眠药的分类镇静催眠药的分类 n 苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮地西泮 、氯氮、氯氮 、氟西泮、氟西泮、 硝西泮、氯硝硝西泮、氯硝 西泮西泮 、阿普唑仑、阿普唑仑、 艾司唑仑、劳拉西泮艾司唑仑、劳拉西泮 、奥、奥 沙西泮、三唑仑、沙西泮、三唑仑、 咪达唑仑咪达唑仑 等等 n 巴比妥类巴比妥类 长效巴比妥，如长效巴比妥，如 苯巴比妥苯巴比妥 ；中效巴比妥；中效巴比妥 ，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比 妥。妥。 n 其他类其他类 包括水合氯醛、甲丙氨酯、包括水合氯醛、甲丙氨酯、 唑吡坦唑吡坦 、 佐佐 匹克隆匹克隆 和扎来普隆和扎来普隆 33 苯二氮卓类的分类苯二氮卓类的分类 n 长效类：地西泮（安定）、氟西长效类：地西泮（安定）、氟西 泮泮 n 中效类：氯氮卓、奥沙西泮、硝中效类：氯氮卓、奥沙西泮、硝 西泮（硝基安定）西泮（硝基安定） n 短效类：三唑仑、艾司唑仑短效类：三唑仑、艾司唑仑 34 巴比妥类的分类巴比妥类的分类 n 长效类：巴比妥、长效类：巴比妥、 苯巴比妥苯巴比妥 。 n 中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥 。 n 短效类：司可巴比妥。短效类：司可巴比妥。 n 超短效类：硫喷妥钠。超短效类：硫喷妥钠。 35 失眠的表现形式失眠的表现形式 入睡困难 过早觉醒 睡眠中断 入睡困难： 从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。 36 镇静催眠药应用原则镇静催眠药应用原则 首先， 应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治 疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。 有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑 的苯二氮卓类药物。如拟使用，应以短程为宜，待的苯二氮卓类药物。如拟使用，应以短程为宜，待 失眠原因解除后尽快停药。失眠原因解除后尽快停药。 躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；一般以单躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；一般以单 一用药治疗为主，应试用一用药治疗为主，应试用 2 3天，无效后再考虑天，无效后再考虑 加量或换药。加量或换药。 老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清 晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。 用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂 ，以免引起毒性反应，以免引起毒性反应 37 镇静催眠药的选择镇静催眠药的选择 n 入睡困难者入睡困难者 选用吸收快、起效快的药物，如艾司唑仑，选用吸收快、起效快的药物，如艾司唑仑， 佐匹克隆（佐匹克隆（ 5h）唑吡坦（）唑吡坦（ 1.4-3.8h）；）； n 早醒者早醒者 选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝 西泮；西泮； 上述两种症状并存者可选用地西泮上述两种症状并存者可选用地西泮 n 睡眠中断者睡眠中断者 可选用扎来普隆；可选用扎来普隆； 对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗 焦虑药中的氯硝西泮或劳拉西泮。焦虑药中的氯硝西泮或劳拉西泮。 38 镇静催眠药物的注意事项镇静催眠药物的注意事项 肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降 ，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静 催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。 因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂 量。量。 长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代 谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药 性。在用药期内，还应注意避免使用其它对性。在用药期内，还应注意避免使用其它对 中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强 镇静催眠作用。镇静催眠作用。 39 老年人静脉注射老年人静脉注射 本药易出现呼吸本药易出现呼吸 暂停、低血压、暂停、低血压、 心动过缓甚至心动过缓甚至 心脏停搏。心脏停搏