慢咳解读

中国儿童慢咳指南中国儿童慢咳指南 1 内 容 Click to add Title2 各种病因的临床特征 1 Click to add Title1 诊断3 Click to add Title2 治疗4 Click to add Title概述 慢性 咳嗽概述 慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的 50%以上 儿童慢性咳嗽是世界性问题 The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, 欧洲 Chronic cough in childern.-2004，新加坡 Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006 ，美国 Cough in children : definitions and clinical evaluation 2006，澳大利亚 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行 ).2007 ，中国 概 述 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行 ) 2007, 中华 医学会儿科学分会呼吸学组 5个解读： 纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程 董宗祈 儿童慢性咳嗽与哮喘 洪建国 小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题 陈志敏 少见的慢性咳嗽的病因 赵顺英 辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值 邓力，印根权 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志， 2012,50(2):83-92 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 中华儿科杂志， 2014,52（ 3） 述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见 中华儿科杂志， 2014,52（ 3） 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（ 2013版） 中华儿科杂志， 2014,52（ 3） 概 述 定义 按病程定义： 急性咳嗽： 2周 迁延性咳嗽： 2-4周 慢性咳嗽：咳嗽症状持续 4周 临床资料显示： 呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过 25天 平均 1 3周 ， 10% 4周 分类 特异性咳嗽： 咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一 如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、 慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等 非特异性咳嗽 咳嗽为主要或惟一表现，胸 x线片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称 “狭义的慢性咳嗽 ” 非特异性咳嗽 上气道咳嗽综合征（ UACS） 感染后咳嗽（ PIC） 咳嗽变异性哮喘（ CVA） 胃食管反流性咳嗽（ GERC） 心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（ NAEB） 过敏性咳嗽（ AC） 其他病因 中国儿童慢咳病因构成比多中心研究 病因 首诊 半个月随访 一个月随访 三个月随访 例数 百分比 （ %） 例数 百分比 （ %） 例数 百分比 （ %） 例数 百分比 （ %） CVA 1779 39.28 1907 42.11 1902 42.00 1900 41.95 UACS 1014 22.39 1076 23.76 1098 2424 1119 24.71 PIC 846 18.68 945 20.87 965 21.31 984 21.72 其他病因 868 19.17 574 12.67 539 11.90 498 11.00 GERC 22 0.49 27 0.60 25 0.50 28 0.62 合计 4529 100.00 4529 100.00 4529 100.00 4529 100.00 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志， 2012.50:83-92 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012,50(2):83-93 儿童慢性咳嗽的病因 -年龄特点 年龄 病因 婴幼儿、学龄前期 （ 0-6岁） （呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘， 上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等 学龄期 （ 6周岁至青春期前） 咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等 年龄 病因 婴儿期 (4周 夜间、清晨多发 无感染征象 支气管扩张剂治疗有效 肺功能正常，激发试验阳性 过敏史、家族史，过敏原 + 除外其他。 持续咳嗽 4周 有 白色泡沫痰（过敏性鼻炎） 或 黄绿色脓痰（鼻窦炎） 咳嗽以晨起或体位变化时为甚 鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽 咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着 上气道咳嗽综合征（ UACS) UACS 鼻窦炎影像 鼻窦炎特征性改变： CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚 4mm 或窦腔内 有气液平 或模糊不透明 小儿鼻窦发育不完善： 上颌窦、筛窦出生时已存在但很小 额窦、蝶窦 5 6岁才出现 结构不清楚 结果的解释在儿童尤其 1岁以下小儿需慎重 单凭影像学容易造成 “鼻窦炎 ” 诊断过度 感染后咳嗽（ PIC） 急性呼吸道感染后，咳嗽 4周 可能机制： 气道上皮 完整性 受到破坏 纤毛柱状上皮细胞： 鳞状化生 持续的气道炎症伴 一过性气道高反应性 感染后咳嗽（ PIC） 临床特征： 呼吸道感染史 刺激性干咳，少量白色黏痰 胸片正常 肺功能正常 ,或 一过性气道高反应性 表现 自限 排他诊断 咳嗽 8周 其他。 胃食管反流性咳嗽（ GERC） 婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流 (GER) 健康婴儿 40-65， 1-4个月高峰， 1岁时多自然缓解 临床特征： 阵发性咳嗽， 最 好发时相在 夜间 咳嗽也可在 进食后加剧 24h食管下端 PH值监测呈阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 心因性咳嗽 见于年长儿 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 不伴器质性疾病，需除外其他原因 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 其机制可能与缓激肤、前列腺素、 P物质分泌等有关 肾上腺素受体阻断剂如心得安等 引起气道高反应性 特征： 慢性 持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药 3-7d可使咳嗽 明显减轻 乃至 消失 药物诱发 耳源性咳嗽 2-4的人群具有迷走神经耳支 (arnold神经 ) 中耳病变，迷走神经受刺激 儿童慢性咳嗽少见原因 需要鉴别的特异性咳嗽病因 一、先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是 1岁以内 先天性食管气管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉 -气管 -支气管软化和 /或狭窄 支气管 -肺囊肿 原发性纤毛运动障碍 胚胎源性纵隔肿瘤等 二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因 易漏诊： 50的儿童异物吸入时无目击者 20的儿童异物吸入后 1周以上才就诊 异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入 “沉默区 ” 疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常 ，也要怀疑异物吸入 呼气相胸片：提高诊断率 表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰 后果：异物未能及时清除可导致 永久的气道损害 三、特定病原引起的呼吸道感染 百日咳杆菌 百日咳被严重低估 尚未接种 DPT的 3月龄以下 DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童） 结核杆菌 病毒 支原体 衣原体 四、迁延性细菌性支气管炎（ PBB ） 由细菌引起的支气管内膜持续的感染 流感嗜血杆菌（尤其是未分型） 肺炎链球菌 极少有 G-杆菌引起 曾用名： 化脓性支气管炎 、 迁延性支气管炎、支气管扩张前期 细菌在气道中形成 生物被膜 气道的 粘液纤毛清除功能 障碍 全身 免疫 功能功能缺陷 气道 畸形 、软化 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽 PBB临床特征和诊断线索 湿性（有痰）咳嗽持续 4周 HRCT： 支气管壁增厚 和 疑似支气管扩张 抗菌药物治疗 2周以上 咳嗽可以明显好转 BALF检查 N升高和 /细菌培养阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB 慢咳病因构成比研究 报告中 NAEB仅占 0.57%, 与国内 儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚 没有普及 有关（国外报 道 成人 13.5%） 特征： 刺激性咳嗽 4周 胸 X线片 正常 ，肺通气功能 正常，且无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3% 支气管舒张剂治疗无效， 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 除外其他原因引起的慢性咳嗽 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志， 2012.50:83-92 过敏性 /变应性咳嗽 （ atopic cough， AC） 具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非 AS、 CVA、 NAEB 特征： 咳嗽持续 4周，呈刺激性干咳 肺通气 功能正常，支气管激发试验 阴性 咳嗽 感受器敏感性 增高 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE和（或）特异性 IgE升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽 Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576-e1583 内 容 Click to add Title2 各种病因的临床特征 1 Click to add Title1 诊断3 Click to add Title2 治疗4 Click to add Title概述 常用 辅助诊断措施 胸部平片或 CT 鼻腔镜 鼻窦平片或 CT 食道 pH测定 肺功能、支气管扩张或激发试验 纤支镜 心脏彩超 过敏原皮肤试验，血清 SIgE 诊断程序 找病因：慢性咳嗽只是一个症状 诊断程序： 简单到复杂 常见病到少见病 诊断性治疗： 原则：无明确病因提示 顺序： 上气道咳嗽综合征（ UACS） 咳嗽变异性哮喘（ CVA ） 感染后咳嗽（ PIC） 内 容 Click to add Title2 各种病因的临床特征 1 Click to add Title1 诊断3 Click to add Title2 治疗4 Click to add Title概述 原 则 病因 治疗 经验 治疗：病因不明者 关注与重视患儿父母的 期望 镇咳药物不宜应用于婴儿 非那根不能用于 2岁以下儿童 去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 治疗后 随访 和再 评估 即： watch、 wait、 review 常见慢性咳嗽的处理方法 CVA治疗 一般治疗： 避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、 尘螨 护理 +营养 +锻炼 微信 ： “有一种冷，叫妈妈觉得你冷 ” 要得小儿四时安，常带三分饥和寒 全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子 试验性治疗，咳嗽缓解 口服或使用透皮吸收型 2受体激动剂作诊断性治疗 1-2W 明确 CVA，则按哮喘长期规范治疗 ICS或 LTRA或 ICS+LTRA，疗程至少 8W UACS的治疗 过敏性鼻炎 抗组胺、鼻喷糖皮质激素 或联合鼻黏膜减充血剂、 LTRA 鼻窦炎 抗菌药物疗程至少 2W 辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物 腺样体肥大 轻 -中度可先予 LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗 1-3个月并观察等待 ，无效可采取手术治疗 PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 感染后咳嗽 清除原发感染 PIC有自限性，可观察和对症治疗 症状严重者可考虑口服 LTRA或 ICS 护理 +营养 +锻炼 主张使用 H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮 年长儿可使用质子泵抑制剂。 改变体位：取半卧位或俯卧前倾 30度 改变食物性状，少量多餐 GERD的治疗 PBB药物治疗，疗程 2-4周 7： 1阿莫西林 或第 2代以上头孢菌素 或阿奇霉素口服 NAEB药物治疗 支气管舒张剂治疗无效 ICS或口服激素治疗有效 AC药物治疗 使用抗组胺药、糖皮质激素 其他常见病因治疗原则 非药物治疗 控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎：鼻腔灌洗 胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐 异物：及时取异物 停药：药物诱发的咳嗽 心理疗法：心因性咳嗽 接种疫苗 避免反复受凉、多饮水 Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8. 多饮水 43 清除尘螨 v 烫或冻： 1-2周用 60 水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕 套，甚至窗帘布 、玩具（烘干、烫 10分钟）（冻 -17 -20 过夜） v 移： 移 除床垫、沙发垫（或 1-3年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且 被子 1-2周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘 v 清： 清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等 v 除： 1-2周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具 用湿布擦拭， 1-2周清洗空调滤网 ，每年清洗一次空调 3月不晒被 600万螨虫陪你睡 44 有一种冷，叫你妈觉得你冷 v 早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄 秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着 羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她 45度仰望天空幽 幽地说： “ 有一种冷，叫你妈觉得你冷。 ” 45 5y儿童哮喘的长期治疗方案 5y儿童哮喘的长期治疗方案 呼吸流量 -时间曲线 Collis et al, 1990 600 400 200