临床医学概要绪论

胡为群 黄山职业技术学院 第一章 临床医学概要 绪论 医学 是研究人类健康与疾病的科 学。包括基础医学、预防医学、临 床医学。 临床医学 是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后 ,提高临床治疗水平 ,促进人体健康 的学科。 临床医学 包括了 诊断学、内科学、外科学、妇产 科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉 科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科 。 第二节临床医学概要的范畴 临床医学概要 : 是对临床医学各科常见病、多发病的临床表现、诊 断、治疗方法进行概要性描述的专业基础课。是非 临床专业的必修课之一。 包括：包括临床各科疾病的诊断、治疗 。 诊断：临床诊断 治疗：药物治疗 辅助诊断 手术治疗 其他诊断 其他治疗 临床医学范畴： n 按治疗手段建立的学科：内、外、理疗 n 按治疗的对象建立的学科：妇产、儿、老年 n 按人体的系统或解剖部位建立的学科：口腔、 皮肤、眼、耳鼻喉 n 按病种建立的学科：传染、肿瘤、精神 n 研究疾病诊断的学科：病理、检验、放射 临床医学范畴 诊断学 n 物理诊断学 n 放射诊断学 n 超声诊断学 n 放射核医学诊断学 n 实验诊断学 n 内镜诊断学 n 病理诊断学 治疗学 药物治疗学 药物监测学 手术治疗学 重症监护学 物理治疗学 护理学 生物治疗学 营养治疗学 放射治疗学 心理治疗学 麻醉学 介入治疗学 器官移植学 血液净化学 内科学范围 以药物为主要治疗方法的疾病为对象： n 心血管病 神经病 n 血液病 精神病 n 肾病 职业病 n 传染病 n 呼吸系病 n 内分泌与代谢病 n 消化系病 外科学范围 以手术为主要治疗方法的疾病为对象： n 普外 n 骨外 n 泌尿外 n 神经外 n 胸心外 n 整形 n 烧伤 麻醉 伤科外科 小儿外科 其他学科 n 儿科学 n 妇产科学 n 眼科学 n 耳鼻咽喉科学 n 皮肤病与性病学 n 肿瘤学 n 影像医学与核医学 新的学科 n 围生医学 n 新生儿学 n 老年病学 n 临床免疫学 n 临床流行病学 肿瘤学 遗传学 急诊医学 心理学 全科医学 全科医学（ general practice） 近年来发展形成的全新学科，以全科家庭医师为 主，现在世界范围内推广。 任务是： q 社区家庭医疗保健 q 常见病和多发病为主 q 社区疾病预防：高血压、糖尿病、冠心病 q 诊治重点：儿童、老人、妇女、精神病、残疾 q 社区医疗卫生资料的协调和利用 临床免疫学 n 肿瘤免疫 n 移植免疫 n 免疫治疗 n 免疫预防 n 掌握临床疾病的免疫病理机制及免疫治疗、免 疫预防的新方法、新进展。 老年病学 n 老年期疾病的特点和诊断 n 老年常见的心血管疾病、消化系统疾病、内分 泌代谢疾病、泌尿系统疾病 n 老年用药特点和抗菌素选择 n 老年心理障碍 n 临终关怀 急诊医学 n 急诊医学基本理论及当前国内外发展动向 n 呼吸急救 n 心搏骤停与复苏 n 休克 n 多脏器功能障碍综合征 n 急性中毒 n 多发性创伤 n 危重症监测 心理学 n 掌握医学心理学思想，基本理论； n 学习使用心理测验，了解疾病发生中的心理 社会因素； n 掌握各种心理治疗方法，在临床工作中开展 心理治疗； n 掌握与心理社会因素有关的各系统疾病； n 知道在药物治疗的同时应辅以心理治疗； n 掌握与病人有关的各类医学心理学问题，学 会更好地协调医患关系； n 掌握心理健康知识，为病人提供预防疾病的 知识 。 临床医学的内容 服务对象 : 疾病和病人 对于疾病 : 概述和定义 临床流行病学 病因和发病机制 病理解剖和病理生理 临床症状和体征 影像检查和实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预防 第二节、临床医学发展简史 n 一、 “西医 ”医学起源： n 主要是从古希腊医学的基础上发展起来，目前 的西方医学简称西医， n 二、古代医学发展历程： 古希腊 古罗马 -中世纪 -文艺复兴 -18世纪 起源 n 埃及 n 巴比伦 n 印度 n 中国 古希 腊医 学 西医罗马 欧洲 历史沿革 （古希腊） n 体液论（疾病是由于体液平衡失调 ） 神妖 n 将认识建立在观察客观事实的基础 之上 历 史 沿 革 古 希 腊 n 希波克拉底宣言 - 当时每个医生都要 遵守的医德信条。 历 史 沿 革 古 罗 马 n 马塞尔萨斯 编写百科 全书（含一部医学） n 盖伦 编写医学著作 历 史 沿 革 中 世 纪 n 盖伦的书籍被奉为 “ 圣经 ” n 注意：医学发展处于停滞 期。 历 史 沿 革 文 艺 复 兴 n 帕拉塞尔萨 n 比利时解剖学家维萨里 通过尸体解剖发表 人体结构 n 哈维 英国医生发现 血液循环是由心脏推动的。 使生理学成为独立学科。 1617 世纪 历 史 沿 革 18 世 纪 n 临床医学基本方法的形成时期 n 注意： n 荷兰医生 博哈弗 强调医生守在病 床边的重要性。 n 意大利解剖学家 莫尔加尼 -编 著了 疾病的原理和病因 奠定 了病理解剖学的基础 历 史 沿 革 18 世 纪 n 奥恩布鲁格 -奥地利医生。代 表作为 叩击人体胸廓诊断胸 腔内疾患的新方法 。 n 科尔维萨 - n 1816年拉埃内克 听诊器 n 血压测量、体温测量、体腔镜 检查 诊断学 18世纪医学的贡献： n 1病理解剖学的建立 n 2叩诊的发明。 n 3 临床 教学 的开始。 n 4 预防医学的成就。 E.詹纳 (1749 1823）发 明 牛痘 接种法， n 叩诊的发明。 n 18世纪后半期， 奥地利 医生 J.L.奥恩布鲁格（ 1722 1809）发明了叩诊。他的父亲是酒店老 板，常用手指敲击大酒桶根据声音猜测桶里的酒 量。后来，奥恩布鲁格把这个方法用在人的胸腔 ，以寻找 “病灶 ”。经过大量经验观察，包括 尸体 解剖 追踪，他创立应用至今的叩诊法。但叩诊法 的推广应用，还是 19世纪的事。 历 史 沿 革 19 世 纪 n 科学的思想和探索精神促成了近 代医学的发展。 n 细胞病理学 n 细菌学 n 药理学： 以临床医学和生理学为基础， 以动物实验为手段，产生了实验药理学 历 史 沿 革 19 世 纪 n 解剖学 n 麻醉法（ 全麻、局麻 ） n 防腐法 无菌法（ 石灰水，石碳 酸 ） 贝格曼 n 术中处理 外科学 历 史 沿 革 20 世 纪 n 青霉素、磺胺类、卡介苗、链 霉素 n 第一次药学革命（ 50年代 ） n 影像检查、微创、移植 n 生物 -心理 -社会 三、临床医学的形成和发展 n 临床医学的形成 解剖学和生理学：真正的自然科学 病理学和微生物学：由大体和宏观领域深入到 细胞和微观世界 诊断学和治疗学：推动临床医学发展 n 医学模式的转变 生物医学模式 生物心理社会医学模式 医学的起源与 医学模式 n 一部医学史是人类对自身健康与疾病及其关系的认识史。医学的发展历 程也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐 发展的历史。 n 医学模式是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解 决医学与健康问题的思维和行为方式。 1.神灵医学模式（ spiritual medical model） ： 2.自然哲学医学模式 （ nature philosophical medical model） ： 3.机械论医学模式（ mechanistic medical model） ： 4.生物医学模式（ Biomedical Model） ： 5.生物心理社会医学模式 （ biopsychosocial medical model） ： n 医学模式的建立与演变与社会、经济、文化、科技等诸多学科的发展密 切相关。历史上无论哪一次医学模式的转变，都促使医学发生了质的飞 跃，推动了医学科学产生了更大的进少和发展。 1.神灵医学模式 （ spiritual medical model） n 神灵医学模式产生于人类社会早期。人们尚未建立起科学 的思维方法，而与当时生产力发展水平相适应的医学知识 的积累还不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践。 n 人们认为在世界上存在着超自然的神灵在支配着人的疾病 与健康。在健康时被认为是神灵的恩赐，而患病则是神灵 的惩罚，或者是魔鬼进人人体的结果。 n 对于疾病只能祈求神灵或依靠巫术来怯除；疾病的治疗多 以祈祷、占卜等迷信手段解除病痛。 n 这种医巫混杂的现象称之为神灵医学模式。 n 阿波罗被认为是医疗技术的创造者。 n 阿波罗的儿子阿斯克雷庇亚则是希腊最受崇 敬的医神，在希腊的许多地方都有他的神庙 和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖 上缠绕一蛇，后来蛇徽成为西方医学的标志 流传至今。 n 阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术， 儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军 医。女儿巴那塞亚是药物治疗的庇护神，巴 那塞亚一词成为后世 “ 万应药 ” 的词源。另 一女儿海吉亚是卫生之神，后世 “ 卫生学 ” （ Hygine)一词即由此而来。 2.自然哲学医学模式 （ nature philosophical medical model） n 约公元前 5世纪 17世纪前，由于社会生产力的发展和科学 技术水平的不断提高，人们逐步摆脱了原始宗教信仰的束 缚，对宇宙和世界有了比较客观的认识和粗浅的理论概括 ，产生了朴素唯物的、自然辩证的自然医学观。 n 同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使 人们对健康和疾病的认识也开始发生变化，由宗教神学为 主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的 古典医学理论体系。 n 希波克拉底（ 公元前 460前 377 ）： “ 医学 之父 ” 的古希腊著名医学家。他认为有机 体的生命取决于 4种液体：血、黏液、黄 胆汁和黑胆汁， 4种液体平衡，则健康； 失调，则生病。而 4种液体不调合引起疾 病的因素归结为 3类：即先天的、意外的 和自然的，而自然因素又是经常对人体起 作用的因素。 n 中医的阴阳五行学说：世界是由金、木、 水、火、土五种基本物质组成的，由此产 生了外因（ “ 六淫 ” ，即风、寒、暑、湿 、炽、火）和内因（ “ 七情 ” ：喜、怒、 忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。 3.机械论医学模式 （ mechanistic medical model） n 17世纪 18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现 象，认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神 秘的东西，人和动物的不同在于 “ 多了几个弹簧和齿轮 ” ，疾 病是机器某部分故障、失灵，医生的任务就是修补机器。 n 机械论医学模式 对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及 唯心主义的影响无疑起到了积极的作用，但完全用力学尺度来 衡量有机的过程，把复杂的生命现象简单地用机械原理来解释 ，甚至宣称 “ 大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁 一样 ” 。 4.生物医学模式 （ Biomedical Model） n 18世纪后，由于生物学理论、显微技术的建立和应用，奠 定了近代实验医学的基础。由于对人体形态结构与功能以 及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体变 化的认识逐步深化，越来越多的揭示了各种疾病的病因、 过程和机制。 n 生物医学模式 认为健康是宿主、环境和病因三者 之间的动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡 的观念生物医学模式 n 这种模式对揭示急慢性传染病的流行规律。通过采取杀菌 灭虫、预防接种和抗生药物等措施有效控的制传染病和 寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、 侵传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。 5.生物 -心理 -社会医学模式 -产生于 20世纪 70年代 n 人类进入 20世纪以来，尤其是自 50年代始，影响人类健康和生命 的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，随着慢性病及非传 染病的大量增加，人类对疾病病因的认识有了进一步的发展；逐 步认识到许多慢性病的发生、发展和转归与自然环境、社会环境 、行为和生活方式有密切关系。 n 生物 -心理 -社会医学模式既把人看作 “ 自然人 ” ，又把人看作 “ 社会人 ” ；既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化 ，更看作是心理状态和社会适应性的变化。新的生物 -心理 -社会 医学模式的建立，有助于解决传统的生物医学模式所难以解决的 问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提高生活质 量的目的。 早在 20世纪 40年代，第二次世界大战期间，苏联列宁格勒在被德国法西斯军 队围因的日子里，高血压病爆发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出 现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这些都是由战争恐怖心理 所致的疾病，进一步揭示了社会心理因素在疾病发生发展上的重要作用 。 四五十年代，心理学特别是实验心理学有了很大发展，如著名的白洛第（ Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验。此后，医学心理学 和社会心理学均有很大进展。同时，社会医学也获得巨大进步，其建立 成为医学科学的一次革命。 研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展和转归。它可使自然因素的 作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理、影响内稳态；还可通过婚 姻等影响遗传因素。社会医学的基本思想逐步渗到疾病预防、治疗、康 复等各个环节。 现代医学的进展 1在检查和诊断技术方面 ： n 电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检查、 DNA和 RNA测定、放 射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊 断技术。 n 临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展； n 血压、心肺、脑的电子监护系统的临床应用，提高抢救危重 病患者质量； n 影像学包括 CT、 MRI、数字减影、超声等医学影像的计算机处 理技术的改进，使诊断达到高度精确、迅速。 n 光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检查技术，可深 入到人体的多数器官，获得准确的形态、功能、病理诊断。 现代医学的进展 2在治疗方面 ： n 临床上新的药物如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗 胃病、肝病的药物层出不穷。 n 溶栓、抗栓治疗，介入性治疗，如经皮穿刺腔内冠状动 脉成形术（ PTCA），植入药物深层支架、双心室起博治 疗慢性充血性心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动 。 n 血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者的生命 。 n 微创外科的进展令人瞩日，腔镜技术的日趋成熟，明显 减少了手术患者的创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言， 人体各处已无禁区。 现代医学的进展 3在病因和发病机制方面 n 近 20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究 等方面的迅速发展，随着基因密码被破译， 6000多种单基因 遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康的多基因病，例如 ，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的致 病基因或疾病易感基因被揭示，并建立了对各种基因病新的 诊断和治疗方法，使疾病的防治达到了质的飞跃。 n 人类基因组计划 (humangenomeproject,HGP)是由美国科学家于 1985 年率先提出，于 1990年正式启动的。旨在阐明人类基因组 30 亿个碱基对的序列，发现所有人类基因并搞清其在染色体上 的位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平 上全面地认识自我。 第三节 学习临床医学概药的目的、要求和方法 一、学习目的：能够运用临床医学的基本理论知 识，基本操作技能培养正确的临床思维方法， 树立良好的服务理念。 二、学习要求 :掌握临床各科常见病、多发病的 诊断要点治疗方法。 三、学习方法 : 掌握知识点、领会贯通，理论联系实际 学习临床医学概要的目的、要求和方法： n 掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，了解临床常 见疾病的诊断和防治要点。 n 在学习临床医学概论的过程中，一方面要经常复习相关的基 础医学知识，加强不同学科问知识点的衔接，另一方面应寻 找与所学专业的结合点，达到融会贯地，并在了解临床诊治 知识的过程中不断发现临床的需求，开拓新的思维。 n 注意理论联系实际，由浅入深，循序渐进，持之以恒，注意 培养科学的临床思维入法和分析解决问题的能力，切忌死记 硬背，在理解解的基础上记忆。培养自学能力，树立 “ 终身 学习 ” 的观念，提高和丰富自己的业务水平。 第一篇 诊断学概要 诊断 （ diagnosis）： 通过对患者的病史、体格检查、实验 室检查及其他检查所获得的资料，进行整理、分析、综合 、推理、判断的思维过程。 诊断学 （ diagnostics） ： 运用医学基本理论、基本知识和 基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 诊断学的主要内容包括 ： 病史采集；症状学 体格检查； 实验诊断； 辅助检查。 n 症状诊断：通过症状进行诊断