轮状病毒感染

轮状病毒肠炎 内容概要 概要 发病机制 临床特点及诊断 治疗方法及饮食 预防措施 病例分析 概述 轮状病毒（ rotavirus,RV）是婴幼儿秋冬季 急性腹泻最常见的病原体，占所有肠道感 染病因的 50%以上。 本病毒为呼肠病毒科 RV属，为 RNA病毒，包浆内 复制，核心为双股 RNA，主要生长于小肠上皮细 胞，并在肠道复制。 概述 （一）、传播途径 1.传染源：轮状病毒感染的患者、隐性感 染者、带毒者。 2.症状出现前 1天 病后 7天排毒， 35天达 高峰。少数排毒至 14天。 3.本病毒常温存活 7个月，耐酸、不被胃酸 破坏， -20 可长期保存。 4.通过粪 -口途径传播，还可通过接触、呼 吸道飞沫传播。 概述 （二）、季节性分布 于每年较寒冷的月份出现，基本上均 发生在秋末、冬季或初春。 （三）、年龄分布 主要感染 6个月 2岁的婴幼儿、免疫 力低下的大龄儿童和老年人， 6个月的小 婴儿由于受到来自母体的抗体保护而发病 较少。因轮状病毒保护性抗体有血清型特 异性，故有的患儿可反复感染。 概述 发病机制及病理生理 1.感染 腹泻水样便 （渗透性腹泻） 1.感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性 上皮细胞破坏及绒毛变短； 2.被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐 窝的细胞所替代，由不成熟的非吸收性的分 泌性细胞所覆盖（无刷状缘、无刷状缘产生 的酶） RV感染后破坏小肠绒毛结 构，从而引发渗透性腹泻 和水、盐分泌及吸收失性 腹 泻。 通过一个信号传导系统调节钙 离子转运，从而改变钙离子依 赖的上皮细胞的膜通透性，引 起细胞内钙浓度增高，氯离子 分泌增加，引发腹泻。 对 上皮细胞的作用改 变上皮组织的完整性 及膜通透性，引发腹 泻。 对 钠离子和右旋葡萄 糖同向转运起抑制作 用，导致水重吸收障 碍。 发病机制 传统机制 发病机制 两者均可促进肠道液体分泌 新机制 通 过肠壁内的神经反射作用 刺 激外来感觉神经的轴突反射 临床特点及诊断 1.一般表现： a.潜伏期 13天 b.早期有低热和上感症状，多数患儿病初即 发生呕吐，后腹泻，大便次数增多，每天 10余次，有的达数十次，量多。大便呈黄 色或淡黄色，有时为白色水样便或者蛋花 汤样便，粘液少，无腥臭味。 c.病程一般 37天，少数患儿可发展为迁延 性或者慢性腹泻 临床特点及诊断 2.胃肠道外表现： a.轮状病毒脑炎：以反复顽固的无热惊厥为主 ，脑电图呈广泛慢波增多，头颅 CT示广泛 脑水肿。脑炎症状和体征一般随胃肠炎治 愈而消失。也有报道发现有婴儿痉挛症及 精神运动发育迟滞的后遗症。 b.心肌炎、静息状态下心动过速、心肌酶的 CK、 LDH、 AST的升高等非特异性心脏损 害表现。 c.胰腺水肿、胰腺炎 。 临床特点及诊断 （一）临床表现 （二）实验室检查 1.便常规 2.补体结合、 ELISA检查粪便中的病毒抗原 3.血清钠、钾、钙、氯等电解质测定，血气 分析 HCO3- 4.实验室检测：放射免疫电泳法； RNA-聚丙 烯酰胺凝胶电泳法；酶免疫测定；乳胶凝集 试验；自动胶体光度免疫测定系统 治疗方法及饮食 本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治疗 和液体疗法，不需要应用抗生素。 1.饮食治疗：急性期提倡照常进食，怀疑有 乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。 2.液体疗法（见后） 3.对症治疗：微生态制剂、胃肠粘膜保护 剂、微量元素锌等。纠正水、电解质紊乱 等。 婴幼儿腹泻的液体疗法 （一） .脱水程度 婴幼儿腹泻的液体疗法 （二） .常用液体张力 轻中度脱水，呕吐不剧者； 用于补充累积损失、继续损失； 可用于预防腹泻引起的脱水。 中 重度脱水或呕吐剧烈者； 伴有休克、心肾功能不全者； 新生儿。 适应症 ： 1.累积损失：轻度： 50 80ml/kg 中度： 80 100ml/kg 分次服用，一般 8 12小时内服 完。 2.继续损失：视情况补充。 ORS稀释一倍或 2： 1 轮替 。 相对禁忌症 ： 补 液方法 ： 婴幼儿腹泻的液体疗法 口服补液 ： 定性： 轻 度： 50 ml/kg； 中度： 50100ml/kg；重度 100120ml/kg 定量： 低渗脱水：等 张 、 2/3张 ；等渗脱水： 1/2张 ； 高渗脱水： 1/3 1/5张 定速度： 1.扩容： 20ml/h，于 30 60分钟内快速静脉推入或滴 入 2.补充剩余累积损失量： 将剩余液体于 8 12内补完。 、纠酸、补钾、补钙、补酶 定量：丢多少补多少（ 一般按每日 10 40ml/Kg(30ml/Kg)计算 ） 定性： 1/3 1/2张含钠液 定速度： 5ml/h 累计损失： 生 理需要应尽量口服，不足部分静脉补充 继续损失： 生理需要： 婴幼儿腹泻的液体疗法 静脉补液 第一个 24小时补液方案 ： 30ml/Kg.d; 1/2张 60 80ml/Kg.d; 1/3 1/5张 在 12 16小时内均匀补入 继续丢失量 ： 应尽量口服 注意补钾、钙、镁 生理需要量 ： 注意： 婴幼儿腹泻的液体疗法 第二天以后的补液原则 治疗方法及饮食 4.RV腹泻药物治疗的前景 对 RV的复制具有抑制作用。（抑制 VP4 与 VP7的合成、选择性地减少与 NSP4肠 毒素功能区结合的葡萄糖胺） 选择性地阻滞钙离子内流，使平滑肌兴奋 -收缩偶联 障碍，血管及胃肠道平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠 上皮粘膜细胞对钠离子、氯离子及水吸收增加。 前列腺素 该药是脑啡呔酶抑制剂，可通过 ENS促进肠道吸收，减轻腹泻。 钙通道拮抗 剂 消旋卡多曲 预防措施 1.一般预防措施： 着重在个人卫生、饮食卫生、提倡母乳喂养 当地流行时少带婴幼儿去医院及公共场所 2.被动免疫： 人母奶特别是初乳中含抗 HRvsl较高 3.主动免疫： 早期研制 ： 单价口服活疫苗（仅对同株同血清型具有免疫保护作 用 -未能推广） 现阶段 ： 多价疫苗（如四价恒河猴 -人类重配 RV疫苗，可预防 48% -68%的任何 RVE，并预防 61%-100%严重并发症的发生） 病例分析 （ -）病史 患儿，女， 1岁 2个月， 10kg，因 “ 腹泻、发热 2天 ” 在当地诊所就诊。 患儿于 2天前出现腹泻，排蛋花水样便 6次 /日，量中， 不含黏液血丝，伴流涕、轻咳、发热，体温最高 39 ，无寒战、抽搐及意识改变，病初时呕吐胃内容物 3次 ，食欲欠佳，尿量减少（比平时减少约 1/3），口渴。 大便常规： 黏液（ -）， WBC 0 2个 /HP， RBC 0个 /HP,脂肪球 （） 血常规： WBC:11.8 109/L， N :32%， L: 67% 病例分析 （二）当地诊所处理 1、静脉输液 5%葡萄糖注射液 100ml+头孢唑啉 0.5g 5%葡萄糖注射液 100ml+地塞米松 3mg 2、口服药 思密达 1.5g Tid po 尼美舒利 50mg po. (p.r.n) 3、嘱家长让患儿禁食，多饮水 家长自行予 5%葡萄糖溶液口服 一天后转院到上级医院 输液次日，患儿仍腹泻 10次 /天，量多少不等，无呕吐， 烦渴思饮， 烦燥不安，尿量比平时减少约一半。 查体： T:36.6 ， R:30次 /分， P:130次 /分， Wt： 9kg, BP 80/50mmHg 神志清楚，激惹，哭泪少，皮肤干燥，弹性差，前囟眼 窝凹陷，口唇干燥。心肺查无特殊，腹稍胀，肠鸣音减弱 ，肢端稍凉，无花纹 ,毛细血管充盈时间 2秒。 辅助检查： 大便轮状病毒（ +）；血气分析： PH7.28， BE： -6， HCO3- 15.5mmol/L；血 Na130mmol/L，钾 2.9mmol/L 诊断 轮状病毒肠炎 中度低渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 思考： 当地诊所处理是否恰当？ 有哪些是错误的？ 有何改进措施？ 病例点评 -禁食 病例点评 -滥用抗生素 患儿腹泻，排蛋花汤样便，伴发热，无细菌感染证 据，外周血炎性标志物无明显升高 病例点评 -滥用静脉补液 患儿入当地诊所就诊时，为轻 中度脱水，且能口服，无 需使用静脉补液 ,该患儿存在 滥用静脉补液 情况 小儿腹泻治疗现状 病例点评 -不适当纠正水、电解质紊乱 该患儿静脉补液为无张力的葡萄糖注射液，导致低钠血症 ， 存在不合理补液 腹泻导致大量的电解质如 Na+、 K+、 Cl-、碳酸氢钠丢失 ， 出现电解质