母婴传播与疫苗

+感染性疾病依然位居 世界死亡原因前四， 低收入国家位居第一 +细菌耐药性日趋严重 ，抗生素研发需时长 +病毒性疾病常见，而 少有特异性治疗药物 疫苗接种是避免获得感染性疾 病和阻断疾病传播的最佳方法 母婴传播 母婴传播也称围产期传播，主要是指胎 儿通过产道感染或宫内感染而患与母亲相 同的疾病。由于这种疾病的传播是从母亲 传至子代因而也称垂直传播。 +至2010年，全球有4310万HIV感染者，20%） +传染性单核细胞增多症 孕妇生殖道MP感染与母婴并发症的关系 母婴并发症 MP阳性 （ n=32) % MP阴性 (n=378 ) %Px2 胎膜早破825.00369.520.051.75 低体重儿（0.052.48 新生儿畸形030.35 新生儿肺炎26.25112.910.051.07 产后出血13.13112.910.050.0048 产褥热（381次以上）26.2592.380.051.68 +衣原体母婴传播率：73.85% +产道分娩：41.5%，剖腹产：32.3%（P7月龄，高危人群 肺炎疫苗肺炎链球菌感染 体弱多病者 HIB疫苗流感嗜血杆菌感染5岁，高发区 轮状病毒疫苗轮状病毒腹泻3月龄-2岁 狂犬病疫苗狂犬病咬伤后 水痘疫苗水痘上幼儿园前 霍乱疫苗霍乱 甲肝灭活疫苗 甲肝18月龄，24-30月龄 乙脑灭活疫苗乙型脑炎8月龄（2剂次），2、6周岁 *高危人群：患有哮喘、先天性心脏病、慢性肾炎、糖尿病等抵抗疾病能力差的宝宝，一旦 流感流行，容易患病并诱发旧病发作或加重，家长可考虑接种。 ） 接种起始 年龄 乙肝 疫苗 卡介苗 脊灰 疫苗 白百破 疫苗 流脑A 群疫苗 麻疹 疫苗 乙脑 疫苗 麻腮风 疫苗 甲肝 疫苗 流脑AC 群疫苗 白破 疫苗 出生24小时内 0月龄 1月龄 2月龄 3月龄 4月龄 5月龄 6月龄 8月龄 9月龄 18月龄 2岁 3岁 4岁 6岁 16岁/初三 特定人群 HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴细胞，HIV感染者存在细胞免疫缺陷，故所有的活疫 苗均不能接种。 接种时间接种疫苗 出生时乙肝 1月乙肝 2-3月百白破、/流感嗜血杆菌、/灭活脊髓灰质炎+肺炎链球菌+乙肝（+轮状病毒 ） 3-5月百白破、/流感嗜血杆菌、/灭活脊髓灰质炎+脑膜炎球菌（+乙肝+轮状病毒 ） 4-7月百白破/、流感嗜血杆菌、/灭活脊髓灰质炎+脑膜炎球菌+乙肝（+轮状病毒 ） 每年秋天（6月龄以后）流感，1月后加强接种 12月乙肝（+甲肝） 13月流感嗜血杆菌、/脑膜炎球菌+肺炎链球菌+麻风腮 15月水痘 18月水痘（+甲肝） 3岁4月百白破、/灭活脊髓灰质炎+麻风腮 12-18岁百白破+脑膜炎球菌 疫苗 疫苗种类 建议 无症状HIV感染艾滋病 BCG减毒活疫苗是否 OPV减毒活疫苗是否 麻疹减毒活疫苗是（分别在6、9和18月 ） 否 轮状病毒减毒活疫苗是否 百白破灭活疫苗是是 灭活脊髓灰质炎灭活疫苗是是 乙肝病毒灭活疫苗/亚基是是 流感病毒灭活疫苗/亚基是是 肺炎链球菌灭活疫苗/亚基是是 脑膜炎球菌灭活疫苗/亚基是是 +免疫抑制与疫苗 应在免疫抑制之前接种疫苗。 活疫苗应至少在免疫抑制前4周接种，避免在免疫抑制起始2周内接种。 灭活疫苗应至少在免疫抑制前2周接种。 大多数免疫功能低下的病人，年龄6个月或更大者，应每年接受流感疫苗接种，但不 应接种鼻腔喷雾式的减毒活流感疫苗。 流感疫苗不太可能使正在接受强烈化疗或曾在过去6个月内接受抗B细胞抗体治疗的患 者受益。 根据美国CDC免疫接种实践咨询委员会对儿童和成人或旅行者每年更新的推荐免疫程 序，与免疫功能低下患者生活在一起的免疫功能正常人可以安全地接种灭活疫苗。 与免疫功能低下患者生活在一起的年龄大于6个月的，如果是健康，未孕，年龄2岁至 49岁之间的患者，应每年接种流感疫苗，无论是灭活流感疫苗或减毒活流感疫苗。 +对于白血病、造血系统恶性病变、实体肿瘤或实体器官移植等接受化 、放疗的患者应认定为免疫功能受损。至少3个月内应避免接种减毒 活疫苗。在化疗期间漏种的灭活的疫苗应当给予补种。 +建议在急性淋巴细胞性白血病化疗后补种通常的儿童期疫苗，但在儿 童白血病、淋巴瘤和其它恶性肿瘤的化、放疗后，通常认为免疫记忆 功能仍然是存在的。是否给予补种疫苗，建议应重新评估免疫记忆功 能的受损情况，咨询给予治疗的血液肿瘤专家的意见。 +推荐在免疫抑制剂使用的间歇期和维持期使用灭活的疫苗。 +有证据表明，使用单克隆抗体，尤其是抗TNF制剂期间，包括低剂量 化疗或间歇期以及其它免疫抑制治疗，这个期间禁止使用减毒活疫苗 。 +接受HSCT后，虽然移植物可对受体提供免疫保护作用，但 这种保护作用是短暂的， +免疫系统重建后，需要重新进行疫苗接种 疫苗第一次第二次第三次 白百破移植后12月第一次2月后第二次2月后 乙型肝炎移植后12月第一次2月后第二次2月后 流感嗜血杆菌移植后12月第一次2月后第二次2月后 23价肺炎链球菌2岁以后，移植后12月2岁以后，移植后24月 灭活脊髓灰质炎移植后12月第一次2月后第二次2月后 麻风腮移植24月后，同时需要停止免 疫治疗12月及无慢性GVHD 流感在移植6月后开始每年流感季 节接种，直至免疫功能正常 +抗微生物治疗不是绝对的预防接种的反指征 +用于预防和治疗流感的抗病毒药物，不影响对灭活的流感疫苗接种后 免疫应答反应。在停用抗流感病毒药物48小时后可接种流感减毒活疫 苗。为避免降低疫苗的有效性，除非临床必须，建议在注射流感减毒 活疫苗14天后才可使用抗流感病毒药物。 + 抗病毒药物（如：阿昔洛韦和伐昔洛韦等）可能会降低水痘-疱疹减 毒活疫苗的效价。建议停用该类药物24小时以上，才可给予水痘-疱 疹减毒活疫苗的接种。除非临床必须，建议在注射该类疫苗14天后才 可使用抗流感病毒药物。 +没有资料显示一般的抗病毒药物对轮状病毒疫苗和麻-腮-风疫苗有作 用 +处于某种急性疾病的发病期或恢复期，或处于某种慢性疾病的急性发 作期患者，均应推迟疫苗的接种，待康复以后再接种疫苗。 +血制品（包括全血、单产红细胞、血浆等）和其它含抗体的血制品（ 包括：免疫球蛋白、高价免疫球蛋白和IGIV等）能抑制麻疹和风疹疫 苗的免疫应答3个月，目前并它们对腮腺炎和水痘疫苗的免疫应答 是否有抑制作用尚不清楚，但至少免疫球蛋白制造厂商的说明书中提 及含有这些病毒的抗体。 +IGIV使用并不影响口服Ty21a伤寒疫苗、黄热病疫苗、减毒流感疫苗 、带状疱疹和轮状病毒疫苗的接种。 +IGIV应用于各类疾病与含麻疹-水痘的疫苗接种的时间间隔期推荐： IGIV使用情况IGIV使用剂量预防接种的间隔期（月） 免疫缺陷替代治疗 300-400mg/kg8 血小板减少性紫癜治疗 400mg/kg8 接触水痘后预防 400mg/kg8 血小板减少性紫癜治疗 1000mg/kg10 川崎病 2000mg/kg11 +使用糖皮质激素下列情况不属于病毒活疫苗接种禁忌症： +短期内使用（14天） +小到中剂量激素使用,泼尼松20mg/天( 0.4mg/kg)（或等同于泼尼松剂量） +长期或隔日使用短效制剂（如：氢化可的松） +维持生理量的替代治疗 +皮肤、眼部、吸入、或通过关节腔/囊或肌腱注射途径使用激素 +体重10kg，20mg泼尼松/天（或相当于泼尼松剂量），连续给予14天以上 ，给予减毒活疫苗可能存在安全性问题。糖皮质激素使用超过生理剂量也可 能降低机体对疫苗的免疫应答。 +建议在终止全身使用大剂量糖皮质激素14天以上，可进行疫苗接种；停药至 少1个月以上再推荐减毒活疫苗的接种。 +新生儿和婴儿对疫苗的免疫应答的强度比年长儿和成人低 +新生儿和小年龄儿童比年长儿及成年人更容易感染，并且感染程度更 严重 +目前婴幼儿期使用的疫苗是基于有限的免疫功能可以产生长期免疫保 护作用的基础上 +绝大多数疫苗接种获得免疫应答功能是滤泡性Th1和Th2细胞活化了抗 原特异性B细胞产生特异性IgG的过程 +有些疫苗（如：减毒活疫苗）是依靠细胞介导和体液免疫两个系统之 间互相作用提升免疫原性，足月儿甚至早产儿在这些疫苗的免疫应答 方面也不存在显著性差异（如：麻-风-腮和水痘疫苗） +推荐新生儿和婴幼儿按国家免疫接种规划使用I类疫苗。 +早产儿疫苗接种不良反应是很少见的，与足月儿 并无统计学意义。 +许多回顾性研究文献提出早产儿疫苗接种是危险 的，12-30%病例发生窒息与疫苗接种有关，有些 严重病例以至于必须给予呼吸支持。近期前瞻性 研究排除了免疫接种直接导致呼吸道问题的可能 性。 +临床症状不稳定的早产儿疫苗接种必须注意观察 ，并且对心肺功能提供实时的监护。 +灭活的脊髓灰质炎疫苗：多篇研究文献发现早产儿给予IPV能够产生 对全部3种类型脊髓灰质炎病毒株的保护性抗体，与足月儿比较，产 生特异性CD4+CD45RO+CD69+IFN-+脊髓灰质炎记忆T细胞数量相同。 +破伤风和白喉疫苗: 早产儿对目前使用的破伤风和白喉疫苗接种程序 并不影响保护性抗体的产生。 +无细胞百日咳疫苗：早产儿（甚至是极低体重儿）在接种无细胞百日 咳疫苗后丝状血凝素和百日咳杆菌粘附素，PRN抗体水平升高与足月 儿无显著差异，但百日咳毒素抗体水平存在差异。 +乙肝疫苗：研究表明，早产儿接种HBV疫苗，在出生30天时出现血清 转阳率，与孕周和出生体重均无关。对出生后2、4和6个月时分别进 行乙肝疫苗接种的研究表明，其免疫应答主要与出生后时间相关，与 孕周和出生体重无关。大部分资料表明早产儿接受了3次疫苗，在生 后9-12个月时能达到保护性抗体水平范围，与孕周和出生体重无关。 +2000g出生体重儿出生时对HBV疫苗接种后反应较 低。但在1个月时就如同较大婴儿的反应，而无论 胎龄和体重。 +HBsAg阳性的母亲，早产婴儿应当在生后12小时内 接受HBV疫苗和高效价免疫球蛋白预防。出生时 2000g初始剂量不应当计入整个疫苗接种系列， 生后1月时应当进行3个接种剂量。 +HBsAg阴性母亲的早产儿应当在第一个月时或在出 院时小于1个月婴儿接受第一剂疫苗， +对于存在先天性免疫缺陷、继发免疫缺陷、风湿免疫性疾病、血液肿 瘤和变态反应性疾病等特殊的患儿的预防接种应给予积极指导，避免 给予全部否定的咨询意见。 +对于存在先天性免疫缺陷、继发免疫缺陷、风湿免疫性疾病和血液肿 瘤等特殊的患儿的家长、同住陪护人员以及病房工作医护人员，应积 极及时地进行所推荐的疫苗所有的预防接种，包括减毒活疫苗，以保 护患儿减少传染性病原体的接触机会。接种减毒活疫苗很少发生疫苗 病原体的传播。 +与免疫功能低下患者密切接触者应每年接种灭活的三价流感疫苗。 +护理专业人员应了解并积极向免疫功能低下的患者解释应接种的疫苗 （如：灭活菌苗）、疫苗的反指证和禁忌症等事项 不宜接种的异常情况： 1.发热、急性传染病潜伏期及恢复期均应暂缓接种，以免加重病 情 2.接种部位有严重的皮炎,牛皮癣,湿疹,皮疹及化脓性皮肤病， 则应在治愈后再行接种。 3.大便比平时增多,如每天排便4次以上,即出现腹泻时不宜服用 脊髓灰质炎疫苗。 4.最近6周内注射丙种球蛋白、免疫球蛋白等被动免疫者。 不宜接种的病史： 1.过敏史 2. 严重的心脏,肝脏,肾脏疾病以及结核病,糖尿病等重症慢性病，严重佝偻病 3. 严重营养不良、先天性免疫缺陷,免疫功能低下的不宜进行疫苗接种,尤其是活疫苗 。 4. 中枢神经系统性疾病患者，如：大脑功能发育不全,癫痫,高热惊厥,抽风病史,脑炎 后遗症等均不宜进行疫苗接种。特别是百白破混合制剂、乙脑和流脑疫苗 5. 对鸡蛋过敏者则不宜接种麻疹,麻风,麻风腮,流感等疫苗 6.对牛奶蛋白过敏不得口服脊灰减毒活疫苗 +疫苗的抗原、残留动物蛋白、抗微生物制剂、保护剂、稳定剂和其它 疫苗成分均可能产生过敏反应 +儿童出现严重的疫苗过敏反应，应请免疫学专家进行评估，以明确疫 苗相关变应原，并对以后的疫苗接种进行安排和推荐 +最常见的疫苗变应原是鸡蛋白，主要存在于流感疫苗和黄热病疫苗中 。建议在接种流感疫苗和黄热病疫苗前，询问受种者平时能否接受鸡 蛋或含鸡蛋成分的食物，有否过敏性休克史。如能在饮食中接受鸡蛋 或含鸡蛋成分的食物，即可以接种这些疫苗。 +即使有严重的鸡蛋过敏，仍可正常接种含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗， 而无需进行皮试。 +最新的RCT研究提出接种三价流感疫苗（ trivalent seasonal influenza vaccine，TIV）对有严重的鸡蛋过敏患儿是安全的。 正常反应 +局部反应如轻度肿胀和疼痛。 +接种疫苗后的全身反应有发热和周身不适，一般 发热在38.5以下，持续12天均属正常反应。 异常反应 +局部感染、无菌性脓肿； +晕针、癔病：平卧、头部放低、口服温开水或糖 水 +皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克等：皮下注 射肾上腺素，同时给激素和脱敏治疗。 +概念：偶合反应是指受种疫苗者，因为正好处于 某种疾病的潜伏期，或有其他基础疾病，所以在 接种疫苗后发病，而发病与疫苗本身无关；疫苗 接种率越高、品种越多，偶合率越大。 +避免措施：注意监测孩子的体温，观察孩子的饮 食和排泄情况是否正常，同时观察孩子的精神状 态，比如是不是精神萎靡、食欲不振，并将这些 都及时反馈给医生。 +接种前要先测体温，若有发烧要推迟接种、未完全恢复健 康前暂缓注射，但应在病好后及时补接种。 + 接种后，当天不要洗澡，也不能让孩子太疲劳。 + 属过敏体质者，应向医生反应 + 接种后出现发烧，可请医生看看，给予相应处理 + 以下情况是不能在期间注射疫苗：如孩子