全科医学绪论

全科医学绪论 1 你会看病吗？ 一名65岁的男性本来身体很壮实，退休后打球、游泳、跳 舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子 。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮肤科，医生说是 老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓 得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都 抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。本人只当 是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理 疗、按摩、吃药、敷药一晃又过去几个月，可不但无济 于事，人也日渐虚弱。后来老人开始咳嗽，内科医生说是 上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了 。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CT、验痰 楼上 楼下跑了一溜够，检查结果出来了肺癌晚期。 资料 2 老人住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年 轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无力地 说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是 某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又说有 时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽了， 她说应该马上照透视呀听完了病史，她长叹一声说，有 些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为 什么就想不到肿瘤科呢？说得老人目瞪口呆。 应该由谁对此负责？皮科？ 骨科？ 内科？ 3 问题关键: 熟悉病人历史与危险因素 了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防 4 病例 一天早晨，Gloriaraylor给她的家庭医生诊所打电话，告诉 护士她2岁大的女儿Sarah发热到1010F(383)。护士当 夜赶到GloIia Tavlor家里，看了患儿后发现患者除了有一些 早期的感冒症状外其他情况良好。尽管服了退热净，Sarah 仍旧不吃不喝，哭闹不止。护士告诉，Iaylor太太最好带 Sarah到医生诊所检查。l h后，她们赶到诊所，此时Sarah 的体温降到99F(38)。Bert Walter医生注意到即使坐在妈 妈膝盖上，患儿也是哭闹不止，曲颈和曲腿时更加烦恼不安 ，其他体格检查正常。他怀疑Sarah患有脑膜炎，建议到医 院接受进一步的检查。Waltel医生的助手10an Bullard医生正在医院轮转，她为Sarah做了脊髓穿刺、全血 细胞计数和血液培养，同时给予静脉输液和抗生素治疗。脊 髓液检查结果显示有奈瑟脑膜炎菌感染。Walter医生立刻对 患儿的其他家庭成员以及l“aylor太太家的日间服务中心的2 个其他孩子进行抗生素预防性治疗，并报告当地卫生部门， 以便能够采取干预措施避免脑膜炎的进一步流行。 5 处理策略 一、流行状况、危险因素和照顾的可及性 发热在当地的流行状况：发热不是一种诊断，仅是一种症状 ，它的伴随症状与年龄和引起发热的病因有关。 大多数家庭都找到了对付发热的一些措施 病人可以通过几种不同的方式去寻求专业性的医疗服务，可 以通过打电话、预约门诊、立即到诊所去求诊或到急诊室去 求诊，病人到哪里去看病，取决于病人及看护者对发热和引 起发热原因的担忧程度 家庭医生要向病人提供一些关于发热的基本的医疗知识；如 何进行适当的家庭保健；如何提高医疗服务的质量。对病人 的健康教育包括发热的一般过程；如何测体温；退热药物的 服用方法和剂量；出现哪些伴随症状需要立即去看医生；发 热对长期健康的影响；病毒性疾病的合理治疗以及抗生素的 合理应用。 6 二、生物医学评价 能引起发热的常见的疾病种类有感染、恶性肿瘤、发炎性疾 病和药物反应如疫苗反应。其中，感染是引起发热的最常见 的病因。详细地询问病史、进行系统回顾以及体格检查，一 般都能够找到病因。 发热病人何时给予药物治疗，应根据病人的年龄和疾病的严 重程度而定 立即治疗： 不论年龄大小，出现中毒性表现的病人 不论年龄大小，体温超过105下(4JD6)的病人 直肠体温超过loo40F(38)的新生儿(指出生不超过1月的) 体温超过1022。F(39)的3月一6岁的儿童 体温超过10040F(38)的婴儿(指出生13个月) 7 当天治疗 体温持续超过1004。F(38)24 h以上，没 有其他症状，或经家庭治疗病情没有发展的 儿童在2448 h内治疗 体温保持在101下(383)以上至少14天 无明显原因的疾病持续14天以上 无法解释的发热持续24 h以上 8 对发热病人进行评价，最重要地是详细地回顾病史 、询问症状以及系统的体格检查。大多数急性发热 的病人都伴有其他的症状，体格检查发现：患者往 往患有胃肠炎、尿道感染或呼吸系统感染等其他的 疾病。对发热病人进行评价时，旅游史、动物接触 史以及有关社区或者家庭的环境也是需要考虑的。 了解病人的身体状况、起病的速度、伴随的症状以 及体格检查的结果，对于做出正确的实验室评价、 决定要采取的治疗方法都是有帮助的。 9 对发热病人需要做出的决定： 是否必须住院治疗? 要做哪些实验室检查? 是否要用抗生素治疗? 需要哪些支持性治疗? 10 三、心理社会评价 有的患者因心理因素出现发热症状或假装发热，这种现象是 非常特殊的(除非患者是想借此逃学的儿童)，但是精神因素 和恐惧确实能引起发热。在当今医学高度发达的时代，患者 或他们的亲属都希望能用一些药物把症状去除，他们害怕如 果症状不去除，会给自己或他们所爱的人带来危险。 医生要想办法消除病人及其亲属的恐惧心理，了解他们的“ 民间疗法”，肯定这种疗法的作用或建议用更合适的治疗方 法。 要对病人讲明体格检查的意图和结果以及所采取治疗措施的 疗效。医生还必须同病人及其亲属就发热的原因和治疗方案 达成一致意见。 11 四、家庭评价 一个人出现发热症状对他的家庭会有一定的 影响，家庭的日常生活习惯会被打乱，人们 总担心家庭内的其他成员或客人也会出现不 舒服的症状。 庭医生在确定治疗方案和长久治疗计划的时 候，要考虑到患者家庭的经济能力等具体情 况，要对患者持续足够的关注和健康教育， 这样可以改变患者家庭对发热治疗的一些错 误观点。 12 五、社会和社区影响 发热是造成旷课和旷工的常见原因。发热需要有人照顾，这 又需要陪护人不去工作或上学而呆在家里陪病人。托儿所和 学校之类的公共场所通常也不允许发热的儿童呆在那里，发 热对成年人的工作也有很大的影响。 时常有传染性疾病在社区内流行，例如流感、脑膜炎(包括 病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎)、水痘、胃肠道传染病、肝 炎，等等。当传染病暴发流行时，家庭医生必须能正确地认 识，并帮助卫生行政部门做一些筛检、接种疫苗等预防工作 ，减少易感者的发病率。所有的家庭医生都必须掌握由疾病 预防和控制中心推荐的知识，做好发病率每周报告，掌握传 染病的疫苗接种和预防方法。 13 六、预防和机会性健康促进 搞好预防和健康促进的首要工作是确保每个 病人对传染性疾病都有免疫力，对没有接种 过儿童时期就要接种的流感、肺炎、脑膜炎 、水痘等疫苗的少年和成人，要给予立即接 种。 尽管接种过各种疫苗，所有的人在生活中仍 旧可能出现发热症状。家庭医生要通过健康 教育让病人明白什么是发热?出现哪些症状需 要去医生那里接受诊疗?如何测量体温以及哪 种家庭疗法是安全有效的 14 七、卫生服务的利用和费用 面对一个发热的病人，家庭医生要清楚，除了病史 和体格检查结果外还要掌握有关病人的哪些信息。 一般情况下，根据病史和体格检查就能做出正确的 诊断，否则，就要借助于实验室检查，如全血细胞 计数、尿分析和尿培养、喉部细菌培养或胸片等。 病人是住院治疗，还是看了门诊后回家治疗，要视 病人的临床状况而定。对儿童患者，在制定诊断和 治疗计划时，要考虑家长的期望、所患疾病如不治 疗可能出现的后果、可能的治疗效果以及医疗条件 等各方面的因素。 15 八、协调性和连续性照顾 想要为发热病人提供医疗服务，家庭医生必须详细地了解病 人的病史，对病人进行详细的体格检查，并对社区内的疾病 流行情况有所了解。家庭医生还必须了解病人的家庭状况， 以便决定病人在哪里接受治疗。医生可以为病人做腰椎穿刺 或膀胱插管，还要能对实验室检查结果做出合理的解释，这 些检查包括全血细胞计数、尿分析、培养结果报告、脑脊液 分析、胸片以及其他的放射线检查。医生还要能够同病人及 其家庭成员进行交流，赢得他们的理解和合作，同他们讨论 决定合适的治疗方案。 是否需要请其他科专家会诊，要根据引起发热的病因和病人 的状况而定，要请的专家可涉及急救、传染病、风湿、外科 、神经以及肿瘤等各个专业。 协调性服务一般包括家庭医生诊所里的护工队伍为病人的服 务、健康教育以及对发热病人的持续性服务。 16 一离休干部，73岁，患高血压10余年，一 直在各大医院治疗，血压200-180/100- 90mmHg，每年都要住院，使用了各种抗高 血压药，仍常常感觉头晕难受，下楼都很 困难。 2002年，社区卫生站成立后，站上的医生 到家里为他进行体检并建立了健康档案， 了解到他家里只有2位老人时，就定期上门 ，提供一系列综合治疗措施。 17 现在这位老人78岁了，症状明显好转，生 活质量在大改善，血压调到140-130/90- 80mmHg，不仅可以下楼跳舞，还能乘飞机 出去旅游。 18 这个病例告诉我们，慢病需要长期个性 化管理式的照顾 人患病后，不单是要控制疾病的发展， 重要的是提高生活质量。 病人的健康照顾内容有哪些？ 19 为什么要发展社区卫生服务？ 医生在社区卫生服务中应该扮演什么角色？ 如何才能成为一名称职的医生？ 20 一、全科医学的定义与特点一、全科医学的定义与特点 1 1 、全科医学的定义、全科医学的定义 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医面向社区与家庭，整合临床医学、预防医 学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的 新型医学专业学科。新型医学专业学科。 全 科 医 学 专科医学专科医学 - - 范围宽广范围宽广 - - 内容丰富内容丰富 - - 具有地域具有地域/ /民族民族 特点特点 21 立足于社区，适应个人与人群的卫生服 务需求，强调以人为中心、以家庭为单位 、以整体健康的维护与促进为方向的长期 负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融 为一体（一体化） 向个人、家庭与社区提供连续、综合、 便捷的基本卫生服务的新型综合性医学专 业学科 22 2、全科医学的性质、目的、对象和范围 （1）性质： A、是一门临床医学学科： 具备下列5个要素： 1、基本观念：整体医学观； 2、独特的方法论：系统整体性的方法； 3、十大基本原则； 4、具体的服务方法或手断； 5、独特的服务内容。 23 B、是一门综合性的临床医学学科。 C、是一个广度上的医学专科。 全科医学的知识和技术是在一定的深度上朝横向 发展。 D、是一门以家庭为保健单位的医学学科： 重视“家庭”这一要素的作用是其鲜明专业特征 。 全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保 健服务。 E、是一门注重艺术胜于技术的医学学科。 是一门专门研究病人、理解病人、服务于病 人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为 是最具人性化的医学学科。 24 （2）目的： 如果医学的最终目的是要理解病人、服务于病人 、满足于病人的需要；医学就应该既是自然科学， 又是社会科学，医学服务既是技术服务，又是艺术 服务。 发展全科医学的目的则有三个方面： 完善医学体系； 实现医学模式转变； 建立基层医疗的理想模式，解决现实问题。 25 （3）对象： 完整的人及其健康问题 个人及其健康问题与家庭的互动关系 社区中的全体居民 社区常见健康问题 （4）范围： 研究作为一个不可分割的整体的人的特性及其健 康问题和综合性的干预措施。 在各医学专科研究的综合基础上进行整体水平的 整合。 26 全科医学 宏观考察微观研究 考虑到问题的 所有背景、关 系和影响 放大问题 完整的人及 其健康问题 缩小问题 寻找最终的 根源和变化 对整体进行横向的综合研究 生态圈生态医学 宇宙 地球 社会社会医学 社区社区医学 家庭家庭医学 个人精神医学 躯体 系统 器官 组织 细胞 分子 对人的部分进行 纵向的分析研究 生物医学 全科医学的对象与范围 27 其 他 临 床 医 学 学 科 3.全科医学与其他医学 学科的关系 内科 外科 妇科 儿科 全科医学的新观念、新知识、新技术 全科医学 （广度上的专科 ） 来自其他学科的 知识和技术 （深度上的专科） 28 社会医学是研究社会因素与健康和疾病 相互联系及其规律的一门学科 全科医学与社会医学 29 全科医学吸收社会医学的研究成果，以 生物心理社会医学模式和新健康观 作为理论基础 全科医学应用社会医学的有关方法研究 社区卫生服务问题 全科医学与社会科学的联系 30 全科医学使社会医学的理论、方法与全科医 师的日常服务相结合，扩大了社会医学的应 用范围 全科医学使社会医学的大卫生观得以实现 31 全科医学与社区医学 社区医学是由流行病学，统计学，社会医学 、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门 以社区人群健康为研究和服务对象的医学学 科 32 社区医学的特征 以人群为对象 以维护和促进人群健康为目的 运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理 论和方法 以预防为主 以公共卫生人员为核心 33 全科医学与社区医学的联系 全科医学与社区医学在群体目标上完全一致 全科医师是社区医学任务的主要执行者 执行社区医学任务过程中所获得的资料、资 源和组织系统等为全科医学在社区中的实施 奠定了坚实的基础 34 全科医学与替代医学 替代医学：非主流的医疗方式。美国对其定义为在医学院校 中非普遍教育的和在医院中非常规应用的医疗手段。替代医 学包括了冥想疗法（34%）、催眠疗法（20%）、顺势疗法 、按摩疗法（23%） 、香味疗法、维生素疗法（23%）等， 传统的草药和针灸也归在其中。中医药、针灸等“替代医学” 正日益受到西方世界的重视，正在逐渐走向与目前的西方主 流医学相汇合，而形成统一的“整合医学”的潮流。 35 全科医学与替代医学的联系 美国约60的成年人用过替代医疗 替代医学在某些慢性病中具有现代主流医学所不具 有的优势 替代医学简便、易行 全科医师要利用一切可用的手段为患者服务 36 二、全科医生的由来及其发展二、全科医生的由来及其发展 1.1.历史起源历史起源：1818世纪的美洲世纪的美洲欧洲欧洲 全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨 而产生。其发展史可分为三个时期： 第一时期：通科医生时期 18世纪中叶19世纪末。贵族医生（欧 洲）通科医生（ general prac-titionergeneral prac-titioner ，GP GP 个体开业 北美）。 通科医疗服务的医生称为通科医生通科医疗服务的医生称为通科医生 综合综合 方便方便 经济经济 亲切亲切 37 第二时期：专科化时期 19世纪末20世纪60年代末。分为如 下阶段 专科化发展的酝酿阶段 19世纪中叶 1910年。Johns Hopkins医学院的教学 改革使医学院校在培养多面手医生方面不 再尽力。 第一次专科化发展高潮 19101940 年，各专科医学会的成立及相应的住院医 师训练项目，综合医院及相应的专科化服 务成为热点。 38 第二次专科化发展高潮 40年代末 60年代末 ，大专科、亚专科的分化及亚专 科学会的成立。专科医疗占主导地位，通 科医生面临衰亡危机。 第三时期：专科与全科协调发展的时期 代 60年代末今。经历了： 全科医学发展的酝酿阶段 全科医学发展的成长阶段 全科医学发展的成熟阶段 39 衰落：衰落：2020世纪世纪20204040年代年代 2. 2. “ “ 马鞍形马鞍形 ” ” 发展发展： - 与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关 1892, 1892, 欧洲欧洲 40 复兴：复兴：2020世纪世纪50 50 6060年代年代 背景背景 （1 1）人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化 人口大量集中于城市人口大量集中于城市 生活空间拥挤，住房、交通、卫生、生活空间拥挤，住房、交通、卫生、 教育等公共设施落后，教育等公共设施落后， 生活节奏加快、人际生活节奏加快、人际 关系紧张。关系紧张。 41 人口统计学人口统计学“ “金字塔金字塔” ”变形变形 6565岁以上人口比例增大，岁以上人口比例增大， 发达国家、部分发展中国家发达国家、部分发展中国家6565岁岁 以上人口超过以上人口超过7%7%。 （1 1）人口迅速增长与老龄化人口迅速增长与老龄化 42 我国人口老龄化进程加快老年化 比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增 长；我国已进入老龄化社会，60岁以 上人口到2000年达1.3亿，占总人口 比例10%；在一些大城市，老龄化趋 势更加明显，上海已达18%，广州17% ，老年化的趋势要求改变服务模式（ 患病率高，行动不便，经济来源有限 ）。 43 人口老龄化给社会造成巨大压力人口老龄化给社会造成巨大压力 劳动人口比例下降，老年人劳动人口比例下降，老年人 赡养系数增大，人口老龄化已成赡养系数增大，人口老龄化已成 为全球范围的重大社会问题。为全球范围的重大社会问题。 （1 1）人）人口迅速增长与老龄化口迅速增长与老龄化 44 （2 2）疾病谱与死因谱的改变疾病谱与死因谱的改变 传染病、营养不良传染病、营养不良心脑血管心脑血管 病、恶性肿瘤、意外伤害病、恶性肿瘤、意外伤害 占总死亡的占总死亡的3/43/4 艾滋病：艾滋病：40004000万万 45 现代生活方式带来新的公共卫生 问题，慢性非传染性疾病（高血压慢性非传染性疾病（高血压 、 冠心病冠心病 、糖尿病、脑血管病、癌症、糖尿病、脑血管病、癌症、 肥胖症等）增多肥胖症等）增多. .据WHO预测：到2020 年，非传染性疾病占死亡原因的比例 将由目前的58%上升到79%，其中心血 管疾病将占首位。2001年全世界死于 心脑血管病的人数1530万，占总死亡 人数的1/4。 46 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 病因学病因学 病因和发病机制十分复杂，单病因和发病机制十分复杂，单 病因论病因论多病因论多病因论 行为与生活方式、环境因素、行为与生活方式、环境因素、 生物学因素、卫生保健制度生物学因素、卫生保健制度 47 “许多人不是死于疾病，而是死于无知”。 缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、 吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密 切相关。切相关。只要采取预防措施、坚持文明生 活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、 心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利 亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。 48 医学照顾的特点医学照顾的特点 A A、服务时间：长期而连续、服务时间：长期而连续 B B、服务地点：以家庭、社区为主、服务地点：以家庭、社区为主 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 病理过程病理过程 一旦患病，终身带病一旦患病，终身带病 49 C C、服务内容：、服务内容：生物、心理、社会生物、心理、社会 等全方位服务等全方位服务 D D、服务类型：、服务类型：护理、教育、咨询护理、教育、咨询 服务重于医疗服务重于医疗 E E、服务方式：、服务方式：医患共同参与，强医患共同参与，强 调病人自我调节调病人自我调节 对医学及医疗服务提出了新的要求对医学及医疗服务提出了新的要求 医学照顾的特点医学照顾的特点 50 （3 3）医学模式与健康观转变）医学模式与健康观转变 医学模式医学模式指医学整体上的思指医学整体上的思 维方式与方法，即医学观维方式与方法，即医学观 神灵主义模式神灵主义模式自然哲学模式自然哲学模式 机械论模式机械论模式生物医学模式生物医学模式 生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 51 生物医学模式（生物医学模式（ biomedical modelbiomedical model） 是医学界占统治地位的思维方式是医学界占统治地位的思维方式 以生物学的方法研究和解释医学以生物学的方法研究和解释医学 ，对人这一生物机体进行解剖分，对人这一生物机体进行解剖分 析，寻找每一种疾病特定的病理析，寻找每一种疾病特定的病理 生理变化，并发展相应的生物学生理变化，并发展相应的生物学 治疗方式治疗方式 52 缺陷：缺陷： (1)(1)无法解释某些疾病的社会、无法解释某些疾病的社会、 心理病因心理病因 (2)(2)无法解释生物学与行为科学无法解释生物学与行为科学 的相关性的相关性 53 (3)(3)无法提供有效的非药物治疗无法提供有效的非药物治疗 方式方式 (4)(4)无法解决慢性病病人的心身无法解决慢性病病人的心身 疾患和生活质量降低疾患和生活质量降低 缺陷：缺陷： 54 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 (bio-psycho-social medical model)(bio-psycho-social medical model) 1977 1977年美国医生年美国医生 GLEngleGLEngle首先提出首先提出 他认为健康至少应包括躯体方面他认为健康至少应包括躯体方面 、精神方面和社会方面的健康、精神方面和社会方面的健康 55 是一种多因多果、立体网络是一种多因多果、立体网络 式的系统论思维方式。生命式的系统论思维方式。生命 是一个开放系统，通过与周是一个开放系统，通过与周 围环境的相互作用，以及系围环境的相互作用，以及系 统内部的调控能力决定健康统内部的调控能力决定健康 状况状况 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 56 健康观的演变健康观的演变 WHO WHO关于健康的定义关于健康的定义 健康是身体上、精神上和社会适应健康是身体上、精神上和社会适应 上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或 虚弱。虚弱。 符合生物心理社会医学模式符合生物心理社会医学模式 已被大部分医师接受，其缺陷是已被大部分医师接受，其缺陷是 范畴过于宽广而使医师难以操作。范畴过于宽广而使医师难以操作。 57 医学目的转变医学目的转变 救死扶伤救死扶伤 对抗疾病对抗疾病/ /死亡死亡 促进健康促进健康 对抗早死对抗早死 提高生命质量提高生命质量 cure ?cure ?care ?care ? cure medicinecure medicinecare medicinecare medicine 现代医学现代医学现代医学现代医学 + + 替代替代/ /互补医学互补医学 58 传统医学目的的局限性 首先是传统的医学目标一味追求“ 消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当 地把主要的卫生资源用于疾病的治疗 和阻止死亡方面，而对疾病的预防和 健康的促进方面重视不够。 59 传统医学目的的局限性 其次，忽视了对生命质量的追求 和不能正确对待死亡，过分强调生命 神圣论观念，误认为活着就是目的。 （在有限的生命周期内，提高生命质 量比阻止死亡更为重要。在有限的卫 生资源条件下，预防疾病比治疗疾病 有更大的效益）。 60 第三，在对健康与疾病应采取的措施上 片面化，把实现医学目的的手段看成只是采 用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心 和照料，在心理服务方面软弱无力。 第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生 资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中 心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相 距甚远。 第五，医院高技术的不适当使用，使医疗 费用扶摇直上。 61 现代医学目的 1）预防疾病和损伤，促进和维持健康 2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦 “姑息 照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能 治愈者 现在难以达到“治愈”的慢性病、退 行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普 遍现象。因此，要重视对病人的照料，加 强病人的自我保健，发展社区保健，使慢 性病、老年患者得到较好的生命质量。 62 4）避免早衰和追求安祥死亡 这是对传统医学目的的最大突破、修正和 发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极 低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的 。许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国 现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。 现代医学的目的，不能一昧追求低生命质 量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。 63 “ “三级预防三级预防” ”概念：概念： 疾病不同阶段的三个级别预防措施：疾病不同阶段的三个级别预防措施： “ “预防战略预防战略” ”兴起兴起 针对慢性病的三级预防战略之主要承担者针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生是立足于社区的全科医生 一级预防：无病防病一级预防：无病防病 二级预防：有病早查早治二级预防：有病早查早治 三级预防：既病防残三级预防：既病防残 易感受期易感受期 症候前期症候前期+ +临床早期临床早期 临床中后期临床中后期+ +濒死期濒死期 64 Appropriate + High TouchAppropriate + High Touch Technology Technology 适宜技术 + 高情感 经济有效经济有效/ / 高覆盖高覆盖/ /高满意度高满意度 副作用: 低效率低效率 低覆盖低覆盖 低满意度低满意度 改改 革革 High TechnologyHigh Technology （现代生物医学的成果） 高技术 + 高投入 + 大医院 High Touch High Touch（历史上医生服务的体现（历史上医生服务的体现 ） 65 （ 4）医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭 疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢 性病、老年病的防治却显得束手无策。医 学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵， 各国都越来越难以承担，导致医疗危机。 据WHO统计，全球85的卫生经费应 用在不到10的人身上，造成卫生资源分 配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨 大挑战。 66 我国卫生改革面临一系列问题，如人 口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生 人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不 上病” “看不起病”等等。 市场经济条件下，原有分级医疗被打 破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨 幅度过大，政府、社会及群众难以承受； 城市卫生条块分割、重复建设，运行成本 高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与 短缺并存。 67 资源配置与需要相矛盾 需专科 诊治人群 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 疑难 病人群 三级医疗机构 二级医疗机构 基层医疗 保健机构 医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角” 68 （5）现代家庭结构与功能的变化 家庭结构日趋简单 家庭功能已经部分丧失 家庭因素对成员健康的影响越来越大 家庭成员对医学服务的依赖性明显增强 69 3.3.全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展 里程碑里程碑：19691969年家庭医学被批准为年家庭医学被批准为 美国第美国第2020个医学专业个医学专业 19711971年美国家庭医师学会定名年美国家庭医师学会定名 American Academy of Family American Academy of Family Physicians Physicians （AAFPAAFP） general practice / family medicinegeneral practice / family medicine general practitioner / family physician general practitioner / family physician family doctor family doctor 全科全科/ /家庭医生家庭医生 全科全科/ /家庭医学成为一个临床专业学科家庭医学成为一个临床专业学科 全科全科/ /家庭医生形成专业实体家庭医生形成专业实体 70 3.3.全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展 世界家庭医生学会世界家庭医生学会 世界家庭医生组织世界家庭医生组织/ /学会学会 （WONCAWONCA） 19721972年于墨尔本成立年于墨尔本成立 发展趋势发展趋势： - - 约有约有5050个国家拥有国家级全个国家拥有国家级全 科医生学术组织和全科医师科医生学术组织和全科医师 培训项目培训项目 - WONCA- WONCA现有正式成员组织约现有正式成员组织约 6060个个, ,代表着世界上代表着世界上1515万多名万多名 GPsGPs 全科医生：专科医生全科医生：专科医生1 1：1 1 World OrganizationWorld Organization of Family Doctors of Family Doctors 71 4、我国全科医学发展过程 1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA ）引入我国 。 全科医学发展经历了以下3个时期： （1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、 开发、引进期。 （2）20世纪90年代初至1996年底的自发 实践与理论研究期。 （3）1996年全国卫生会议后的政府参与 期。 72 1989年召开了第一届北京国际全科医学学 术会议 中华医学会成立全科医学教育专业委员会 首都医科大学等学校成立全科医师培训中 心或培训部，或成立全科医学教研室 国内外交流与合作 制定地方规章，开展培训 2000年12月全国全科医学教育工作会议召 开，标志全科医学教育工作全面启动和开 展 73 1997年，中共中央、国务院关于卫生改革 与发展的决定提出 “加快发展全科医学， 培养全科医生”战略任务 1999年，十部委文件关于发展社区卫生服 务的若干意见；卫生部、人事部全科/家 庭医学专业中高级专业技术职务评审条件 。 纳入政府工作 国内外调研 研讨论证，起草文件 74 制定和颁发文件 关于发展全科医学教育的意见 全科医师规范化培训试行办法 全科医师规范化培训大纲（试行） 全科医师岗位培训大纲（试行） 全科医学临床和社区培训基地基本要 求 75 关于发展全科医学教育的意见 到2000年，构建全科医学教育体系基 本框架。在大中城市积极开展以在职人员 转型培训为重点的全科医师岗位培训工作 ，开展毕业后全科医学教育试点工作。 76 关于发展全科医学教育的意见 到2005年，初步建立起全科医学教 育体系。在大中城市基本完成在职人 员全科医师岗位培训，逐步推广毕业 后全科医学教育工作。 77 关于发展全科医学教育的意见 到2010年，在全国范围内，建立 起较为完善的全科医学教育体系。 形成一支高素质的以全科医师为骨 干的社区卫生服务队伍，适应卫生 改革与社区卫生服务的需要。 78 国务院关于建立全科医生制度的指导 意见（2011） 总体目标：到2020年，在我国初步建立起充 满生机和活力的全科医生制度，基本形成统 一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的 服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比 较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居 民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水 平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫 生服务需求 79 发展我国全科医学教育强调 一个核心，一个重点 长远，以毕业后全科医师规范化培 训为核心 当前，以在职卫生技术人员转型培 训（岗位培训）为重点 80 三、全科医学的基本原则与特点三、全科医学的基本原则与特点 81 一、基层医疗保健（Primary Care） 基层医疗指第一线的，以门诊为主体的医 疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础， 也是患者进入医疗保健系统的门户 82 基层医疗保健 二级医疗 三级医疗三级医疗 卫生资源分布卫生资源分布/ /利用的理想模式（正三角形）利用的理想模式（正三角形） 83 全科医学是基层医疗的守门人 - 首诊服务：公众为其健康寻求卫生服 务时最先接触、最经常利用的医疗保 健服务 84 全科医师是基层医疗服务团队的核心 - 基层医疗的医师包括全科医生、康复治疗师、心 理医师、社区护士等 全科医疗是高素质的基层医疗 85 二、人格化照顾（Personalized Care） 以人为中心，非以病为中心的照顾 重视患者社会心理状态 良好的医患关系 86 人格化照顾例子：高血压病的个体化处理 - 耐心解释 - 具体指导 - 多次提醒 87 三、综合性照顾（Comprehensive Care） 综合性照顾是全科医疗的全方位或立体 性的表现，是全科医疗的一个重要原则 88 服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的 限制 服务内容:医防保康教计六位一体 服务范围:涵盖个人、家庭、社区 服务手段:利用现代医学、传统医学和替 代医学的一切方式和工具 服务层面：生物、心理、社会 综合性照顾含义 89 社 会 心 理 生 物 医 疗 预 防 健康促进 人 个 庭 家 社区 综合性照顾模型 90 四、四、 连续性服务连续性服务 (continuity of care)(continuity of care) 从生到死：生命周期从生到死：生命周期 健康健康- -疾病疾病- -康复：疾病周期（三级预防）康复：疾病周期（三级预防） 持续责任：任何时间、地点持续责任：任何时间、地点 91 基因 母亲营养 及胎儿的 发育情况 基因 营养 发育 肥胖 肥胖、 少锻炼、 饮酒、 吸烟、 不合理 营养 环境、行为和生理 性的危险因素 胚胎期 婴儿及 儿童期 青少年期成年期 累积的危险度 NCD的预防策略生命全程的方法 92 建立家庭保健合同:固定医患关系 建立预约就诊制度:保证下次会面 建立慢性病的随访制度:不失控 建立急诊24h的电话值班制度 建立完整的居民健康档案:家系图，慢性问题 目录，SOAP式病程记录，会转诊记录，周期 性健康检查预防记录 实现途径 93 五、协调性服务（Corrdinated care） 针对每一个患者的需求而进行调整，组合保 健服务的过程 94 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: : - - 家庭资源家庭资源 - -社区资源社区资源 - -各种医疗资源各种医疗资源 95 一人适于服药（简单处理） 另一人需增加精神治疗（请求会诊） 第三人有手术适应征（建议转诊） 协调性服务例子：三个消化性溃疡病人 96 卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力 六、可及性服务（六、可及性服务（accessible careaccessible care） 全科医疗能满足社区居民80以上的健康需求 ，是结束社区居民盲目就医的最佳途径 97 全科医疗的可及性 地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受） 98 七、以家庭为单位（Family as a vital unit of care） 家庭结构与功能 家庭成员的健康 家庭生活周期中的健康问题管理 99 顺延性家庭服务 规划性家庭服务 以家庭为单位的照顾类型 100 全科医师，病人，家庭的三角关系 全科医师 家庭 病人 101 全科医师家庭诊治工作的步骤 稍微涉及家庭 提供医疗信息和咨询 感情上支持 诊断与 干预 家 庭 治疗 102 八、以社区为基础的照顾（Community based care） 社区的定义：由人群组成，具有共同地理环 境、共同文化背景与生活方式、共同的利益 与需求的区域共同体 103 全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者 ，未求医者和健康人 全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才 能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追 求健康的需要 104 COPC(community-oriented primary care) 将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合 ，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的 参考模式 105 COPC特征 提供社区中个人与家庭基层医疗保健照顾， 特别强调持续性 评估健康需求，计划与提供服务以及评估其 效果时应该以整个社区为重点来进行 106 COPC步骤 定义特定人群 找出所定义人群中所存在的健康问题 按照健康需求的优先次序决定解决问题的方 案，实施干预计划 监控计划完成以及效益评估 107 九、以生物心理社会医学模式为诊疗 模式（bio-psycho-social medical model) 1977年美国医生GL.Engle首先提出：健 康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方 面的健康 108 生物心理社会医学模式 是一种多因多果、立体网络式的系统论思维 方式。生命是一个开放系统，通过与周围环 境的相互作用，以及系统内部的调控能力决 定健康状况 109 各种家庭功能评价表各种家庭功能评价表 心理健康评价表心理健康评价表 危险因素评价表（尚在发展中）危险因素评价表（尚在发展中） “ “ 三维健康测量工具三维健康测量工具” ”的研究：的研究： COOP-WONCACOOP-WONCA量表量表 实现工具 110 实施方式（BATHE) Background Affect Trouble Handling Empathy 111 三维诊断的例子： 一男死于肺癌，病因是吸烟过多 吸烟过多由于神经质 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻对老人、孩子态度不同而争吵） 三代同室是因为住房拥挤 112 生物学诊断是“肺癌” 心理学诊断是“神经质” 社会学诊断是“住房拥挤” 113 十、以预防为导向的照顾(prevention- oriented care) 全科对人家社健康负有整体和全程责任 兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服 务模式 全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件 提供一、二、三级预防服务 114 预防服务类型 社区预防：公共卫生人员为主 临床预防：以全科人员为主 115 一级预防：健康教育和咨询 二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期 诊断与治疗 三级预防：防止并发症与康复训练 116 实现途径 疾病预防计划 周期性健康检查表 根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性 健康维护计划 建立针对人群的预防医学档案 117 25-49岁男性健康计划检查表 胆固醇 饮食和锻炼 快速BG 肥胖筛查 饮酒问题 性行为 吸烟 MHR加强 118 十一、采用团队合作形式十一、采用团队合作形式 (team work)(team work) 门诊工作团队门诊工作团队 社区工作团队（出诊）社区工作团队（出诊） 医疗医疗- -社会团队社会团队 医疗医疗- -康复团队康复团队 社区网络本身：社区网络本身： 119 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者 国外社区卫生服务人力包括: 120 团队合作的具体方式包括： a.全科医疗机构内部的团队合作 b.与其他专科合作（会诊、转诊） c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作 121 全科医疗机构内部的团队合作 全科医生应有专科特长： （如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等） 全科医疗团队组合 全科医生13名，适当配备必要的协同人员（如 妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工） 强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作 122 全科医疗外部团队的合作 卫生系统内的合作：会诊、转诊是卫生系统内 最基本的合作方式 全科医疗能解决90健康问题 必要时转诊、会诊。转诊率2.5左右，会诊率一般高于 转诊率 123 双向转诊 把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专 科医生， 问题解决后，将病人连同回诊资料一起转 回，以便指导继续治疗或康复 全科医生不能把照顾病人的责任全部转给 其他医生，即使病人在外地手术也应保持密 切联系 124 卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 - 政府（积极领导） - 群众（承担自己的社会责任和义务） - 各行业单位（有责任讲卫生，提高人 民健康） 应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（ 主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报） 125 生物生物 心理心理 社会社会 健康健康 疾病疾病 康复康复 生生 死死 全科医疗全科医疗“ “四维四维” ”服务模式服务模式 个体化个体化 综合性综合性 持续性持续性 协调性协调性 可及性可及性 优质、高效优质、高效( (果果/ /率率) )的基层卫生服务的基层卫生服务 126 如何成为合格的全科医生？！ 127 二 全科医生（General Practitioners） 1、全科医生的定义和性质 （1）定义：是接受过全科医学专门 训练的新型医生 ，他们必须树立整体医学观和以病人为中心的服务 观念，掌握系统整体性的方法，能熟 练运用全科医 学的基本原则，并在实践中整合内外妇儿等各临床 专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面 的最新研究成果，着重于解决社区常见的健康问题 ，主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为 单位、社区为范围、预防为导向的连续、综合、协 调、个体及人性化的医疗保健服务。 128 （2）性质： 是一名现代的临床医生； 是高素质的医生；即具备有以下条件：高尚的职业 道德，有耐心、同情心与责任心，较高的技术水平 ，视野开阔，立志献身于医学事业，热爱本职工作 ； 是一种新型的医生；病人、健康人，家庭、社区， 诊治、预防、保健，健康促进等。 是一种独特的专科医生：基层医疗、初级保健、社 区服务 是功能完整的医生。 129 2、全