爱婴医院创建最新考核标准

附件一附件一 爱婴医院复核流程爱婴医院复核流程 母乳喂养咨询门诊（室）母乳喂养咨询门诊（室） 接诊人员 工作情况 孕妇学校孕妇学校 现场、课件、负责人 院内巡视院内巡视 小卖部、门诊大厅、儿科 门诊（含儿保科） 会议室会议室 （听取汇报（听取汇报 15 分钟分钟 PPT） 产科病房产科病房 产产科科组组 医、护各 1 人：剖宫产制度落实、按 需母乳 10 份病例：质量管理和岗位责任指 标落实、早接触和早吸吮（含母婴 分离、非医学指征加奶、糖尿病 合并症、母婴同室高危儿）、3 份 剖宫产病例查非医学指征剖宫产 分娩/剖宫产登记本：剖宫产率 新生儿科新生儿科组组 母婴分离医疗文书 2 份 新生儿疾病早期症状培训：培训记 录，询问医、护各 1 名。 新生儿病房新生儿病房 病程或病程或护护理理记录记录（ （5 份）：份）： 质量管理和岗位责任指标落实 3 份（2 份早产、1 份足月）：加奶指 征 2 份：母婴分离指征 医、医、护护各各 1 人：人：按需哺乳 巡巡视视病房：病房：奶瓶奶嘴 配奶配奶间间 产科病房产科病房 护理规范或制度 病房设置：婴儿床 巡视：奶瓶、奶嘴 母母婴婴同室同室产妇产妇 5 名（名（2 剖）剖） ： ： 推荐代用品 宣教及知识点 早接触、留观期间 体位及姿势 吃过其他食物 一天中分离时间 按需哺乳 用过奶瓶奶嘴 2 名剖名剖宫产宫产： ： 自然分娩宣教，喂奶 时间、间隔、夜奶、饥 饿 2 名母名母婴婴分离：分离： 保持泌乳和挤奶 2 名混合喂养：名混合喂养： 如何加奶 乳头条件不好：鼓励、 帮助 医医护护人人员员 产科医、护、助产士 各 1 人：操作；医、护 如何宣教；责护、助产 士床旁宣教 新生儿病房医、护各 1 名（母婴同室的儿科 医生）：操作 产科门诊产科门诊 巡视 5 名孕妇（32 周）：代 用品、知识要点 医、护各 1 人：宣教 会议室会议室 5 名出院产妇：电话随 访 10 名医护人员：问卷 考核 查阅资料 产科病房产科病房 巡视、配奶区、奶粉购 买、信息传递、剖宫产 制度 儿科病房儿科病房 巡视 母乳喂养咨询热线室母乳喂养咨询热线室 接线员 工作情况 管理组（带队管理组（带队+1 人）人）临床组（临床组（2 人，产、儿科各人，产、儿科各 1 人）人） 护理组（护理组（2 人）人） 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-1:4-1:管理组管理组 4444 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 1、领导小组由医院医务处（科）牵 头组织，由业务院长、医务处（科） 、 护理部、产科、儿科/新生儿科、乳 腺科、感染科、妇保科、儿保科、健 康教育科、营养科等主任组成，职责 分工明确。 （4 分） 2、技术指导小组由产科、儿科/新生 儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿 保科、感染科、健康教育科、营养科 专家及护士长组成，职责分工明确。 （3 分） 听取领导小组、技术指导小 组和职能科室爱婴医院工作 情况汇报，查阅相关文件。 汇报 15 分钟，查阅 2014 年以后 文件。 1、医务处（科）牵头：1 分；小 组成员 1 分（业务院长、医务处 （科） 、护理部、产科、儿科/新 生儿科，缺少任何一个，该项不 得分） ；职责 2 分。 2、技术小组构成 1 分（产科、 儿科/新生儿科、护理部，缺少 任何一个，该项不得分） ，职责 2 分。 （一）建立爱婴 医院领导小组和 技术指导小组。 （10 分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、 督导检查记录和改进措施。 （3 分） 查阅年度工作计划、工作记 录、相关会议记录等资料以 及归档情况。 2014 年度文件。计划 0.5 分、总 结 0.5 分、督导检查记录 1 分、 改进措施 1 分，根据内容酌情给 分。 1、本院制订的具体规定应与 WHO促进母乳喂养成功十项措施 、 国际母乳代用品销售守则 、 母乳 代用品销售管理办法和医疗机构 新生儿安全管理制度保持一致。 （3 分） 2、在产科、儿科和保健科的门诊、 病区、候诊区和公共区域展示规定内 容。 （3 分） 一、制订保护 婴儿健康和安 全的有关规定， 并及时传达到 全体医护人员。 （18 分） （二）有本院制 订的母乳喂养、 新生儿安全的具 体规定。 （8 分） 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传 母乳代用品。 （一票否决） 巡查爱婴医院工作氛围和 “母乳喂养规定”张贴情况； 巡查院区内是否有奶粉、奶 瓶及奶嘴等出售，是否有母 乳代用品宣传标识；询问孕 产妇是否有医护人员向她推 荐过母乳代用品。 1、本院规定与任一条国家制度 不一致，-3 分。 2、产科门诊区、病区各 0.5 分； 儿科门诊区、病区各 0.5 分；门 诊大厅等公共区域 1 分。 3、巡查院区内是否有奶粉、奶 瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代 用品宣传标识。随机询问 10 名 孕产妇：5 名门诊孕晚期孕妇和 5 名病房产妇，1 人表示曾接受 过本院医护人员推荐，则一票否 决。 3 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-1:4-1:管理组管理组 4444 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医 学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗 质量管理体系，纳入产科、儿科医护 人员岗位责任目标体系。 （2 分） 查阅产科、儿科医疗质量管理 指标。 纳入医疗质量管理体系：2 分，剖宫产率纳入产科 1 分， 纯母乳喂养率纳入产科和儿 科，各 0.5 分。 1、每年对全体医护人员开展形式不 同的母乳喂养政策和知识的培训。 （2 分） 2、利用岗前教育，对新参加工作人 员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策 和知识、技术培训。 （2 分） 1、每年 0.5 分、全体医护人 员 0.5 分、政策和知识培训 1 分。 2、全体新参加工作人员进行 不少于 8 小时的母乳喂养培 训 1 分；产、儿科新参加工 作的医护人员不少于 18 小时 母乳喂养培训 1 分。 （一）每年对全 体医护人员进行 爱婴医院管理和 母乳喂养知识培 训至少一次。 （6 分） 3、每年对产科、儿科、行政、后勤 等职能科室人员进行母乳喂养知识的 复训，时间不少于 3 小时。 （2 分） 查阅培训方案、培训材料和培 训记录。了解相关人员掌握母 乳喂养知识情况。 3、列举的 4 个职能科室：1 分，时间不少于 3 小时：1 分。 1、产科、儿科医护人员能够正确掌 握母乳喂养的知识和技能。 （2 分） 2、母乳代用品销售管理办法。 （1 分） 二、对全体医 护人员进行必 要的管理和技 术培训。 （10 分） （二）80%以上 的产科、儿科医 护人员能够正确 回答 80%以上的 有关母乳喂养问 题。 （4 分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。 （1 分） 抽取部分医护人员对母乳喂养 规定、知识、技能进行考核。 从产儿科全体医护人员名单 中随机抽 10 人（产科医生 2 人、儿科医生 2 人、儿科护 士 2 人、助产士 1 人、母婴 同室护士 3 人，共 10 人。每 人完成 1 份医生（护士）问 卷和 1 项技能考核。超过 2 人成绩不足 8 分，-4 分。 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-1:4-1:管理组管理组 4444 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 三、将有关母 乳喂养的好处 及方法告诉所 有的孕产妇。 （2 分） （一）通过多种 形式向孕产妇传 播母乳喂养的知 识和技能。 （2 分） 3、孕妇学校有固定场地，具备必要 的设施设备、宣传资料、培训教材和 课程安排。 （2 分） 查看孕妇学校现场，应有场地、 有设施（投影仪、电脑、娃娃、 乳房、宣教光盘、ppt、课表） 、 有专人负责，课表公布于众； 查阅年度授课记录。 固定场地 0.5 分、具备必要 的设施设备 0.5 分、宣传资 料 0.5 分、培训教材和课程 安排 0.5 分。 五、指导产妇 如何哺乳，以 及保持良好泌 乳。 （2 分） （一）产科、儿 科/新生儿科、 保健科的全体医 护人员具备指导 哺乳的能力。 （2 分） 1、将母乳喂养指导纳入常规护理工 作程序，对产妇进行规范的母乳喂养 指导。 （2 分） 查阅工作规范或制度。有无，1 分；内容，1 分。 六、除母乳外， 禁止给新生儿 吃任何食物或 饮料，除非有 医学指征。 （一 票否决） （一）除有医学 指征的新生儿外， 80%以上的新生 儿出生后即开始 纯母乳喂养。 （一票否决） 5、医院所需奶粉应从零售渠道购买， 不得接受母乳代用品生产经营单位的 馈赠和赞助。 （一票否决） 查看医院购买奶粉的购物小票 和发票。 医院未通过零售或招标等正 规渠道购买、无购买奶粉单 据或证明、或接受了母乳代 用品生产经营单位的馈赠和 赞助，一票否决。 （儿科/新 生儿科，不在“一票否决” 范围内。 ） 5 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-1:4-1:管理组管理组 4444 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 （一）帮助社区 建立母乳喂养支 持组织，并开展 人员培训。 （3 分） 1、向社区母乳喂养支持组织提供培 训等技术支持。 查阅培训记录。 有培训记录的 1 分，开展情 况 2 分。 （二）配合基层 医疗卫生机构做 好产妇、婴儿出 院后母婴保健服 务工作。 （2 分） 1、结合当地实际情况，通过一定方 式把即将出院产妇信息转给基层医疗 卫生机构。 查阅相关记录。信息传递方法：1 分，相关 记录证明途径可行 1 分。 （三）爱婴医院 应建立母乳喂养 咨询门诊，解决 在母乳喂养过程 中遇到的困难和 问题。 （3 分） 1、每周有固定的门诊时间，有专业 人员接诊。 现场查看母乳喂养咨询门诊工 作情况。 固定门诊时间 1 分，接诊人 员有专业知识 1 分，开展情 况（查场地、接诊记录等了 解）1 分。 十、促进母乳 喂养支持组织 的建立，将出 院的产妇转给 这些组织，并 提供后续服务。 （12 分） （四）利用各种 形式，为出院产 妇提供母乳喂养 支持服务。设立 本机构母乳喂养 热线电话，并告 知出院产妇。 （4 分） 1、对负责接听咨询热线电话的工作 人员进行培训，让产妇知道热线电话 号码，并保持热线畅通。 现场了解热线电话咨询情况， 随机电话回访部分出院产妇是 否知道热线电话服务。 有咨询热线 0.5 分，能打通 1 分。 产妇知晓 1 分：随机抽 5 名 出院产妇（出院登记本） ，1 人不知道-0.5 分，扣完为止。 接听人员培训情况 1 分：询 问 1 名接听人员 2 个母乳喂 养问题，0.5 分/题。 其他母乳喂养支持形式：0.5 分。 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-2:4-2: 产科组产科组 8 8 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 一、制订保护 婴儿健康和安 全的有关规定， 并及时传达到 全体医护人员。 （1 分） （二）有本院制 订的母乳喂养、 新生儿安全的具 体规定。 （1 分） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医 学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗 质量管理体系，纳入产科、儿科医护 人员岗位责任目标体系。 （1 分） 查阅产科医护人员岗位责任 指标；查阅产科病程和护理 记录。 纳入岗位责任目标体系：1 分， 产科医、护各 0.5。 1、产科、儿科医护人员能够正确掌 握母乳喂养的知识和技能。 （2 分） 2、母乳代用品销售管理办法。 （1 分） 二、对全体医 护人员进行必 要的管理和技 术培训。 （由 管理组统分， 产科组考核） （二）80%以上的 产科、儿科医护 人员能够正确回 答 80%以上的有关 母乳喂养问题。 3、促进母乳喂养成功的十项措施。 （1 分） 抽取部分医护人员对母乳喂 养规定、知识、技能进行考 核。 （与管理组共同完成， 管理组完成问卷后产科组进 行技能考核，分值由管理组 汇总） 从产科全体医护人员名单中随机 抽 10 人（产科医生 2 人、助产 士 1 人、母婴同室护士 3 人，共 6 人。每人完成 1 项技能考核。 7 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-2:4-2: 产科组产科组 8 8 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 （一）90%以上的新 生儿在生后 1 小时 内进行母婴皮肤接 触并进行早吸吮， 皮肤接触及早吸吮 时间应不少于 30 分 钟。 （0.5 分） 1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮 肤接触和早吸吮。在皮肤接触时， 母婴应有目光交流，并注意新生儿 保暖。 （0.5 分） 随机抽查一定数量的医疗文 书，查看早接触和早吸吮情 况。 0.5 分。随机抽 10 份病例，其中 1 份无早接触或早吸吮记录、或 记录内容不和要求，不得分。 1、做好宣教，促进自然分娩，降低 非医学需要剖宫产。 （4 分） 查阅剖宫产登记记录或分娩 登记本，近 3 年非医学需要 剖宫产率是否实现逐年降低。 （2）非医学指征剖宫产：2 分。 从剖宫产登记记录或分娩登记本 中抽取 3 份病历，任 1 份非必须 剖宫产，不得分。 （3）剖宫产率趋势：2 分，查阅 剖宫产登记记录或分娩登记本， 近 3 年内不呈上升趋势，可得分。 四、帮助产妇 在产后 1 小时 内开始母乳喂 养。 （6.5 分） （二）促进自然分 娩，近 3 年非医学 需要剖宫产率逐年 降低。 （6 分） 医疗2、制订降低剖宫产制度和措施。 （2 分） 查看相关文件，询问医护人 员和产妇制度落实情况。 相关文件：1 分。有 0.5 分，内 容 0.5 分。 询问产科病房医、护各 1 人：1 分。1 人不了解相应制度和措施， 不得分。 七、实行 24 小时母婴同室。 （0.5 分） （一）除有医学指 征的母婴分离外， 产妇和新生儿应 24 小时在一起，每天 分离的时间不超过 1 小时。 （0.5 分） 3、母婴分离要有医学指征。 （0.5 分） 查阅一定数量的母婴分离医 疗文书记录。 产科病房：母婴分离病例 2 份， 分离指征不符合要求或没有记录 为不合格，-0.5 分/科。 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-3:4-3: 儿科组儿科组 8.58.5 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 一、制订保护 婴儿健康和安 全的有关规定， 并及时传达到 全体医护人员。 （1 分） （二）有本院制 订的母乳喂养、 新生儿安全的具 体规定。 （1 分） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医 学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗 质量管理体系，纳入产科、儿科医护 人员岗位责任目标体系。 （1 分） 查阅儿科医护人员岗位责任 指标；查阅儿科病程和护理 记录。 纳入岗位责任目标体系：1 分， 儿科医、护各 0.5。 1、产科、儿科医护人员能够正确掌 握母乳喂养的知识和技能。 （2 分） 2、母乳代用品销售管理办法。 （1 分） 二、对全体医 护人员进行必 要的管理和技 术培训。 （由 管理组统分， 儿科组考核） （一）每年对全 体医护人员进行 爱婴医院管理和 母乳喂养知识培 训至少一次。 3、促进母乳喂养成功的十项措施。 （1 分） 抽取部分医护人员对母乳喂 养规定、知识、技能进行考 核。 （与管理组共同完成， 管理组完成问卷后产科组进 行技能考核，分值由管理组 汇总） 从儿科全体医护人员名单中随机 抽 4 人（儿科医生 2 人、儿科护 士 2 人，共 4 人。每人完成 1 项 技能考核。 六、除母乳外， 禁止给新生儿 吃任何食物或 饮料，除非有 医学指征。 （2 分） （一）除有医学 指征的新生儿外， 80%以上的新生儿 出生后即开始纯 母乳喂养。 （2 分） 2、有医学指征的新生儿，需要添加 配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书 中要记录医学指征，以及使用配方奶 的数量和次数。 （2 分） 检查有医学指征添加奶粉的 新生儿医疗文书是否有医生 医嘱及病程记录。 新生儿科/NICU 查 3 份病例，医 学指征或配奶医嘱不符合要求-1 分/份，扣完为止。没有新生儿 科的医院在产科进行医学指征新 生儿加奶检查。 3、母婴分离要有医学指征。 （0.5 分） 查阅一定数量的母婴分离医 疗文书记录。 新生儿科/NICU：母婴分离病例 2 份，分离指征不符合要求或没 有记录为不合格，-0.5 分/科。七、实行 24 小时母婴同室。 （5.5 分） （一）除有医学 指征的母婴分离 外，产妇和新生 儿应 24 小时在一 起，每天分离的 时间不超过 1 小 时。 （5.5 分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早 期症状的识别能力。 （5 分） 询问产科医护人员是否接受 过相关培训，查阅培训记录。 培训记录 3 分：有无 1 分，内容 2 分。询问产科病房医护各 1 人， 是否接受过培训，1 分/人。 9 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-4:4-4: 护理组护理组 39.539.5 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 1、通过产科门诊、孕妇学校、产科 病房等途径，对产妇进行母乳喂养知 识和技能教育。 （2 分） （一）通过多种 形式向孕产妇传 播母乳喂养的知 识和技能。 （4 分） 2、住院后由责任护士进行母乳喂养 的知识和技能宣教。 （2 分） 询问医护人员如何开展母乳 喂养宣教工作。 1、产科门诊医、护各 1 人；产 科病房医、护各 1 人；孕妇学校 负责人 1 人，0.4 分/人。 2、考核护士、助产士各 1 人， 每人 1 项宣教技能，1 分/人。 三、将有关母 乳喂养的好处 及方法告诉所 有的孕产妇。 （8 分） （二）100%的孕 产妇接受过母乳 喂养的宣教，80% 以上的孕产妇能 够正确回答以下 9 个问题中的 7 个。 （4 分） 1、母乳喂养宣教知识要点： （1）母乳喂养的好处； （2）什么是纯母乳喂养，6 个月内 纯母乳喂养和继续母乳喂养到 2 岁或 以上的重要性； （3）分娩后皮肤早接触、早开奶的 重要性； （4）24 小时母婴同室的重要性； （5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿 势； （6）按需哺乳的重要性； （7）如何保证产妇有充足的乳汁； （8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝 炎等的母乳喂养； （9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。 现场询问和电话回访一定数 量的孕产妇（各占 50%）在 产科门诊、孕妇学校、产科 病房等处获得母乳喂养知识 和技能情况。 1、询问产科门诊32 周孕妇和产 科病房产妇各 5 人：10 人全部接 受宣教，2 分；1 人未接受过宣 教，-1 分，扣完为止。 2、询问 10 名孕产妇母乳喂养宣 教知识点，根据答案酌情给分。 8 个人答对 9 个中的 7 个知识点， 2 分。 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-4:4-4: 护理组护理组 39.539.5 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮 肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母 婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。 （0.5 分） 询问产妇（包括剖宫产产妇） 是否在产后 1 小时内进行过 母婴皮肤接触、早吸吮及持 续时间。 0.5 分。5 名产妇（含剖宫产 2 名） ，1 人未进行皮肤接触，或 1 小时后接触，或持续30 分钟， 不得分。 （一）90%以上的 新生儿在生后 1 小时内进行母婴 皮肤接触并进行 早吸吮，皮肤接 触及早吸吮时间 应不少于 30 分钟。 （1.5 分） 2、留产房观察期间要尽可能保证母 婴在一起。 （1 分） 询问产妇有关情况。5 名产妇（剖宫产 2 名）：留产 房观察期间分离 5 分钟以上且原 因不合理的-0.5 分/人，扣完为 止。 四、帮助产妇 在产后 1 小时 内开始母乳喂 养。 （3.5 分） （二）促进自然 分娩，近 3 年非 医学需要剖宫产 率逐年降低。 （2 分） 1、做好宣教，促进自然分娩，降低 非医学需要剖宫产。 （2 分） （1）宣教：2 分，询问 2 名剖宫 产妇是否有医护人员进行自然分 娩宣教。1 人未接受，-2 分。 2、医护人员通过示范和指导，教会 产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤 奶/吸奶方法、泌乳方法。 （2 分） 观看医护人员指导产妇哺乳 体位和挤奶的实际操作。 5 名医护人员（产儿科门诊、病 房医护各 1 人，助产士 1 人）： 每人 1 题，0.4 分/人。 （一）产科、儿 科/新生儿科、保 健科的全体医护 人员具备指导哺 乳的能力。 （4 分） 3、母婴分离的产妇，分娩后 6 小时 内开始挤奶，每 3 小时挤一次奶，每 次挤奶持续 2030 分钟，每天不少 于 8 次，注意夜间挤奶。 （2 分） 询问母婴分离的产妇是否掌 握保持泌乳知识及挤奶方法。 询问 2 名母婴分离产妇，答对 4 点以上通过，1 人不通过-1 分 五、指导产妇 如何哺乳，以 及保持良好泌 乳。 （8 分） （二）80%以上产 妇掌握正确的哺 乳和泌乳方法。 （4 分） 1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺 乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸 奶方法、泌乳方法。 （4 分） 询问产妇接受哺乳知识宣教 情况；检查产妇的哺乳体位 及含接姿势，检查产妇是否 有乳头皲裂或乳房肿胀。 5 名产妇（剖宫产 2 名）：每人 检查 1 项技能，1 分/人，扣完为 止。 11 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-4:4-4: 护理组护理组 39.539.5 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨 询指导。 （2 分） 询问母亲产后是否接受过母 乳喂养指导，是否给新生儿 吃过母乳外的食品或饮料。 5 名产妇（2 剖） ，如添加食品、 饮料，-0.4 分/人。 （维生素、矿 物质、药品不包含在内） 3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或 使用小勺、奶杯加奶。 （2 分） 询问混合喂养的产妇如何加 奶。 混合喂养产妇 2 人，1 分/人。 六、除母乳外， 禁止给新生儿 吃任何食物或 饮料，除非有 医学指征。 （8 分） （一）除有医学 指征的新生儿外， 80%以上的新生儿 出生后即开始纯 母乳喂养。 （8 分） 4、制订母乳代用品配置和使用管理 制度（管理） ，设置规范的配奶区， 配制配方奶必须在配奶区完成，做到 现配现用，清洁配制（护理） 。 （4 分） 查阅相关制度；查看配奶区 是否干净整洁，是否做到现 配现用，配奶用具是否符合 清洗、消毒的要求。 制度 1 分，配奶区干净整洁 1 分， 现用现配（产科）1 分，用具复 合要求（清洗、消毒各 0.5 分） 。 检查地点：产科配奶区、新生儿 儿科/NICU 配奶室。 1、取消婴儿室，在产科病房设置婴 儿床，减少母婴分离时间。 （3 分） 医院内发现有婴儿室、或产妇床 边无婴儿床，-3 分。 七、实行 24 小时母婴同室。 （4 分） （一）除有医学 指征的母婴分离 外，产妇和新生 儿应 24 小时在一 起，每天分离的 时间不超过 1 小 时。 （4 分） 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超 过一小时。 （1 分） 查看产科病房设置，并询问 产妇与新生儿分离的时间在 24 小时内是否超过一小时。 问 5 名产妇（含 2 剖） ，1 人分离 时间超过 1 小时/天，-1 分。 附件二附件二 爱婴医院复核标准评分细则（表爱婴医院复核标准评分细则（表 4-4:4-4: 护理组护理组 39.539.5 分）分） 标标 准准具体指标具体指标内内 容容检查方法检查方法评分标准评分标准 1、产科、儿科、保健科的医护人员 了解按需喂养的意义，使产妇了解按 需哺乳的重要性和方法。 （2 分） （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就 可哺乳新生儿； （2）喂奶间隔时间和持续时间没有 限制。 询问 5 名医护人员（1 分）：按 需哺乳重要性和方法，-1 分/人， 扣完为止。 询问 5 名产妇（1 分）：新生儿 饥饿的征象，-1 分/人，扣完为 止。 八、鼓励按需 哺乳。 （3 分） （一）新生儿喂 奶间隔时间和持 续时间没有限制， 每天有效吸吮次 数应不少于 8 次 （包括夜间哺乳） 。 （3 分） 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳 喂养的指导。 （1 分） 询问医护人员是否知道按需 哺乳的重要性和方法；询问 产妇能否识别新生儿饥饿的 征象。 询问 2 名剖宫产母亲：-1 分/人， 扣完为止。 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安 慰奶嘴的危害。 （2 分） 5 名产妇（剖宫产 2 人） ，不能说 出 1-2 点母乳代用品危害，或不 合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的， -0.5 分/人，扣完为止。 2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信 心并帮助其解决困难。 （1 分） 询问产妇是否让婴儿用过奶 瓶和安慰奶嘴。 了解鼓励和解决困难情况，酌情 给分。 3、有医学指征需要加奶的新生儿， 使用小杯、小碗或乳旁加奶。 （1 分） 巡视母婴同室病房：有加奶的医 学指征，但用奶瓶、奶嘴-1 分, 或病房用具中未见合适的小杯/ 碗或乳旁加奶器，-1 分。 九、不要给母 乳喂养的新生 儿吸人工奶嘴 或使用奶嘴作 安慰物。 （5 分） （一）在母婴同 室内，100%母乳 喂养的新生儿未 使用过奶瓶、奶 嘴或安慰奶嘴。 （5 分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的 奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。 （1 分） 巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。 巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、 奶粉是否统一管理，任一项不符 合，-1 分。 13 附件三附件三 爱婴医院复核评分标准释义爱婴医院复核评分标准释义 第一条（一）第一条（一） 职责分工明确：职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分 工中医务处（科） 、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。 查阅相关文件查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015 年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。 小组成员：小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科） 、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中 产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。 第一条（二）第一条（二） 关于展示内容：关于展示内容： （1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。 （2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。 （3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU 儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度： 完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。 第二条（一）第二条（一） 1 1、2 2、3 3：查阅 2014 年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。 相关人员掌握母乳喂养知识情况：相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。 “利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。 ” 解释为“新参加工作人员进行不少于 8 小时 培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于 18 小时培训。 ” 附件三附件三 爱婴医院复核评分标准释义爱婴医院复核评分标准释义 第二条（二）第二条（二） 医护人员考核方法：医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生 2 名、儿科医生 2 名、儿科护士 2 名、助产士 1 名、 母婴同室护士 3 名，共 10 人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10 人中超过 2 人成绩不足 8 分，扣 4 分。 第三条（一）第三条（一） 母乳喂养知识宣教情况：母乳喂养知识宣教情况： 1、随机询问产科门诊医生 1 人、护士 1 人，产科病房医生 1 人、护士 1 人，孕妇学校负责人 1 人，了解是如何进行母乳喂养知识技能 宣教的。 2、对责任护士和助产士（各 1 人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人 1 项。 3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养 的相关内容，是否公布于众。 第三条（二）第三条（二） 现场询问：现场询问： 产科门诊 32 周以上孕妇 5 名、产科病房产妇 5 名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。 第四条（一）第四条（一） 早接触、早开奶情况：早接触、早开奶情况：现场随机询问 5 名产妇（含剖宫产 2 名） ，1 人未进行皮肤接触，或 1 小时后接触，或为持续 30 分钟，不得分。 留产房观察期间分离 5 分钟以上且原因不合理的-0.5 分/人，扣完为止。 病例查阅：病例查阅：5 份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。 附件三附件三 爱婴医院复核评分标准释义爱婴医院复核评分标准释义 15 第四条（二）第四条（二） 自然分娩宣教：自然分娩宣教：询问 2 名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每 1 人未接受-1 分。 非医学指征剖宫产：非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的 3 份病历，核查剖宫产指征，任 1 份不合格-2 分。 剖宫产率趋势：剖宫产率趋势：2 分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3 年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。 降低剖宫产制度和措施：降低剖宫产制度和措施