潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定发展与协调

公公 司诉司诉 讼讼 理由理由 是什么？是什么？ 潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定 第一章 总则 第一条 为建立和完善医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗权益，根据 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定(国发199844 号)和省人民 政府关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案(粤府199931 号)等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。 第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业(包括国有企业、集体 企业、外商投资企业、私营企业等)、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经 济组织，中央、省及部队驻潮单位(下称参保单位)及其职工(下称被保险人)， 均应依本规定参加基本医疗保险。 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医 疗费用按原资金渠道解决，其医疗待遇制度另行制定。 国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另制定)。 第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门， 负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。 第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责， 分步实施，逐步过渡”办法。 第二章 医疗保险基金的筹集和使用 第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。 第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工 资总额的 6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的 2%缴纳。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。 个人月工资总额高出上年度全市职工月平均工资 300%部分不缴纳医疗保险 费;低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数缴 纳。 国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间 均由原单位每月缴纳至 3 年。3 年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按 规定缴纳。 第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面 的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政 局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。 第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。 单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。 第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应 缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。 第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法 律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一 次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上年度全市职工平均工资总额 的 6.4%为标准计算交纳 15 年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可 予以核减。 单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本 医疗保险费、利息及滞纳金。 第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上， 允许在被保险人工资总额 4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后 的医疗费用。 第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成： (一)单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分(含收取 的滞纳金和利息等)为统筹基金。 统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个 人负担一定比例以后的住院医疗费用。 (二)个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息 组成。 个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。 第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保 险人 35(含本数，下同)岁以下的划入 15%;被保险人 36-45 岁的划入 20%;被保 险人 46 岁至退休前划入 25%;退休人员划入 35%。 第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理 IC 卡，发 给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所 有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁 移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退 还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还其法定继承人。 第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互 相挤占。 第三章 医疗保险基金的管理 第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得 挤占和挪用。 第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保 险基金提取。 第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制 度和内部审计制度。 第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进 行检查和审计。 第二十条 市、县(区)政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代 表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责 对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公 布。 第四章 基本医疗待遇 第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡 按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保 险的范围之内的，享受医疗保险待遇。 第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等 部门联合制定的基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目管理暂 行办法、基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通 知及本省、市制定的有关办法确定。 第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的潮州市医疗保险手册 、潮州市医疗保险病历处方本和 IC 卡到定点医院、定点药店就诊、购药。 第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支 付，凭 IC 卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。 第二十五条 被保险人住院治疗须凭定点医院入院通知单办理住院手续。 其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。 第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限 额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。 统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的， 起付标准为上年度全市职工年平均工资的 13%;属二级(类)医院的为 9%;属一级 医院的为 6%。当年度多次住院的，依次递减 2 个百分点，递减最多不超过 4 个 百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的 4 倍。 被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以 下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医 院住院的，在职人员个人支付 20%，统筹基金支付 80%;退休人员个人支付 15%，统筹基金支付 85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付 25%，统 筹基金支付 75%;退休人员个人支付 20%，统筹基金支付 80%。在三级(类)医院 住院的，在职人员个人支付 30%，统筹基金支付 70%;退休人员个人支付 25%， 统筹基金支付 75%。 被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不 予支付。 第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。 第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇： (一)基本医疗范围以外的医疗服务; (二)未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的; (三)因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任 的行为所产生的医疗费; (四)依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等; (五)工伤、生育等医疗费用; (六)医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用; (七)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗; (八)预防保健、康复、疗养等费用; (九)其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。 第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属(或单位)填报申请 表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并 报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处 理。 第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时 急诊，但应在 72 小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收 款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。 第三十一条 被保险人市外住院(限于非营利性医疗机构)的，其医疗费用 先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社 会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按 实际费用结算。 第三十二条 被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由 被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构审核报销。社 会保险经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按 实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。 第三十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重 病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。 第三十四条 已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职 职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。 第五章 医疗服务管理 第三十五条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定 点药店的申请、批准按上级有关规定执行，并向社会公布。 第三十六条 定点医院和定点药店必须与社会保险经办机构签订有关基本 医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义 务。 第三十七条 定点医院应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治 疗、合理收费”的原则。 定点医院和定点药店的医疗服务收费和药品价格应严格按物价部门核准的 价格执行。 第三十八条 定点医院应严格按约定的基本医疗保险服务范围提供医疗服 务。超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等，应先征得患者同意， 费用由患者自负。 第三十九条 定点医院和定点药店必须设立被保险人医疗保险服务窗口， 便于被保险人的诊病、购药和结算。 第四十条 基本医疗保险费用的结算实行定额管理的办法(具体办法另行制 定)。 第四十一条 各级社会保险管理部门应按照上级有关规定，定期或不定期 对定点医院、定点药店、参保单位、被保险人等执行职工医疗保险的情况进行 监督、检查。 第六章 监督与处罚 第四十二条 缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记，或 者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由社会保险管理部门对直接负责 的主管人员和其他直接责任人员依法处以 1000 元以上 5000 元以下罚款。情节 特别严重的，处 5000 元以上 20000 元以下的罚款。 第四十三条 参保单位不按时、足额缴纳职工医疗保险费，由地方税务部 门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除责令补缴欠款外，每日加收所欠款额 2 的滞纳金;并由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 20000 元以下的罚款。 第四十四条 单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务部门 申请人民法院强制征收。 第四十五条 没有正当理由，经社会保险管理部门责令限期缴纳保险费后， 年累计欠缴 3 个月医疗保险费的，视为未参加医疗保险。并依法对有关责任人 员予以处罚。 第四十六条 参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保 险费超过 3 个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部 分视为社会保险经办机构代垫付，社会保险经办机构有权追回代垫付金额，并 按规定追究有关责任人的责任。 第四十七条 被保险人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险 经办机构除追回所发生的费用外，并对以后 1 年内发生的住院医疗费用统筹基 金不予支付。 (一)将本人的职工基本医疗保险证转借他人就医的; (二)持他人职工基本医疗保险证就医的; (三)伪造、涂改处方、单据等有关医疗资料的; (四)其他违反医疗保险规定的行为。 第四十八条 社会保险经办机构应为每个被保险人建立医疗保险缴费档案。 单位和被保险人有权向社会保险经办机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和 待遇支付情况，监督本规定的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询、查 询服务。 第四十九条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由所在单位 或上级主管部门责令其改正，并对负责人和直接责任人分别追究行政责任;构成 犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 (一)未按规定将医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户的; (二)截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污医疗保险基金的; (三)擅自增提参保单位和被保险人应缴纳的医疗保险费的; (四)其他违反医疗保险规定的。 第五十条 社会保险经办机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会 计账等有关资料;有权检查定点医疗机构和药店在服务过程中执行医疗保险制度 的情况;有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与 医疗保险有关的资料。 第五十一条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会 保险经办机构除扣回不应由统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有 关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格： (一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围 的; (二)将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金的; (三)非法获得统筹基金的; (四)有条件收治病人而拒收的; (五)不提供或减少提供被保险人所需的医疗服务的; (六)医疗服务质量差，被保险人员多次投诉的; (七)拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保险