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2013年初级护师泌尿系统疾病病人护理指导汇总肾脏的解剖结构:第五章 泌尿系统疾病病人的护理(1)第一节 常见症状护理泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的神经、血管组成。输尿管以下称下尿路，输尿管及以上称上尿路。一、简要 复习肾脏解剖生理(一)肾脏的解剖结构肾脏分皮质和髓质两部分，皮质由肾小体及肾小管曲部构成，髓质由髓袢和集合管构成。肾脏结构和功能的基本单位是肾单位，每个肾脏有100万个以上的肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体是肾小球和肾小囊组成的球状结构。(二)肾脏的生理功能1.肾小球滤过肾小体具有滤过作用，肾小管具有重吸收作用和排泄功能。肾脏还具有内分泌功能，可产生多种激素和生物活性物质。影响肾脏滤过作用的因素有：(1)肾小球滤过膜的通透性及滤过面积：滤过膜通透性增加，产生蛋白尿、血尿;滤过膜滤过面积减少产生少尿甚至无尿;滤过膜上带负电荷减少或消失，使白蛋白滤过增加，形成蛋白尿。(2)肾小球毛细血管压的变化：当血压下降至80mmhg以下时，肾小球毛细血管压下降，滤过减少，产生少尿;血压下降至4050mmhg以下时，肾小球滤过率降到零，产生无尿。(3)其他：血浆胶体渗透压降低时，有效滤过压升高，尿量往往增多;当肾小囊内压升高，如尿路梗阻，有效滤过压降低出现少尿，甚至无尿;肾血流量减少则尿量减少。肾小管与集合管的重吸收和排泄:第五章 泌尿系统疾病病人的护理(2)(1)近曲小管：可重吸收绝大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钾、钠、氯、钙、镁离子及磷酸盐等。可分泌少量肌酐、酚红等。(2)远曲小管：重吸收少量的氢、钙、镁离子及少量水分，分泌氢、钾及氯离子，调节酸碱平衡。(3)集合管：在抗利尿激素的作用下重吸收水及尿素，最后确定尿量、尿的成分和酸碱度。3肾脏的内分泌功能肾脏分泌的激素和生物活性物质有：肾素;激素释放酶;前列腺素;促红细胞生成因子;1-25二羟骨化醇。这些激素和生物活性物质在血压、水电解质平衡、红细胞的生成、钙与磷代谢等许多生理功能的调节过程中，起重要的作用。肾病性水肿:第五章 泌尿系统疾病病人的护理(3)(一)常见症状1.肾性水肿由肾脏疾病引起的水肿。是肾脏疾病最常见的症状，肾性水肿分为两类：(1)肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常，引起“球管：失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。多见急、慢性肾炎。(2)肾病性水肿：长期、大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗人组织间隙，产生水肿。常见于肾病综合征。肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液;肾性水肿多伴有血压升高、蛋白尿及血尿等。2.肾性高血压仅指肾脏病变引起的血压增高。发生机制分为：(1)水钠潴留：各种因素使水钠潴留，导致血容量增加，引起容量依赖性高血压，见于急慢性肾炎、尿毒症早期等。限制水钠摄入或增加水钠排泄可改善高血压。(2)肾素分泌增多：肾实质缺血，肾素血管紧张素醛固酮系统被激活或体内扩张血管物质活性降低等引起肾素依赖性高血压。应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂可使血压下降。肾性高血压绝大多数是容量依赖性，但两型高血压常混合存在有时很难截然分开。肾性高血压具有高血压病一般症状：头痛、头晕、耳鸣、失眠等，肾性高血压也可累及脏器，如心脏扩大、心力衰竭或发生高血压脑病等。高血压发生或加重多是导致肾功能损害重要因素，故应给予积极治疗。3.尿量异常正常成人24h尿量为10002000ml，24h尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰及血容量不足而导致的肾小球滤之率下降。每日尿量2500ml称为多尿，主要是由于肾小管浓缩功能受损，见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病及急性肾衰多尿期。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续750ml称夜尿增多，常是肾，浓缩功能减退的早期表现。4.蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。蛋白尿定性均为阳性，而24h蛋白定量更可靠。蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不易消失。常见于各种肾小球疾病。5.血尿新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞3个，或尿沉渣addis计数12h排泄的红细胞数50万，均可诊断为镜下血尿。尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1l尿含lml血液即呈现肉眼血尿。血尿发生原因多为肾小球肾炎，肾盂肾炎、结石、肿瘤等。6.尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛、伴排尿不尽感及下腹坠痛称为尿路刺激征。多见于尿路感染。7.肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。输尿管结石可表现病侧发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。肾性水肿:第五章 泌尿系统疾病病人的护理(4)(二)护理肾性水肿1护理诊断(1)体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关。(2)有皮肤完整性受损的危险：与肾性水肿有关。2护理措施(1)休息：平卧。轻度水肿患者卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。(2)饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入。1)水盐摄入：轻度水肿尿量1000ml/d，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1000ml以内，给予无盐饮食(每天主副食中含钠量2000m1，勤排尿，对增加尿量，减少尿路炎症有利。(2)尿痛不适的护理：多饮水，可饮白开水或糖水，使尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施。另外，分散患者注意力，听音乐、做松弛术或与患者谈话，可使排尿状数减少。(3)高热护理：体温39时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。(4)药物护理：按医嘱给予抗生素，目前多用复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、氨苄青霉素或头孢氨苄，注意了解观察药物副作用。(5)健康指导：向患者解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等;平日患者每天清洁会阴部，不要过劳，合理安排工作生活，性生活后冲洗会阴部并排尿，多饮水、不憋尿，常可预防尿路感染复发。慢性肾小球肾炎病人的护理：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(6)慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是最常见的一组原发于肾小球的疾病。慢性肾炎具有多种病理类型，临床特点为病情迁延，病变进展缓慢，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿，可出现水肿、高血压，最终将缓慢发展成慢性肾功能衰竭。一、病因和发病机制大多数慢性肾炎的病因不清。仅少数是急性肾炎发展所致。大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食。二、临床表现临床表现主要为：(一)轻、中等量尿蛋白，是慢性肾炎必有的表现，尿蛋白量常在13g/d。(二)血尿多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿及管型尿。(三)轻、中度水肿，晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。(四)高血压可为轻度，或持续的中度以上的高血压，严重血压高可致高血压脑病、高血压性心脏病及高血压危象，中度以上的高血压如控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。(五)肾功能呈进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上缓解。肾功能衰竭时患者可出现贫血。慢性肾炎容易并发尿路感染、上呼吸道感染，多数与患者抵抗力差及应用免疫抑制药物有关。慢性肾功能不全为其终末期并发症。慢性肾小球肾炎有关检查：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(7)(一)尿检查 蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。(二)血检查 晚期血浆白蛋白降低，血脂可升高，内生肌肝清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升，血红蛋白下降。(三)b 超检查(四)肾活检组织病理学检查 可以确定病理类型。四、诊断要点表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压，常在1周内有诱因，如感染、劳累，肾活检有典型病理变化，除外继发性肾炎，即可确诊为慢性肾炎。慢性肾小球肾炎病人的护理治疗要点：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(8)治疗主要目的在于防止或延缓肾功能进行性减退，改善症状，防治严重合并症，而不以消除尿蛋白及血尿为目标。一般不宜使用激素及细胞毒药，多采用综合治疗措施。(一) 一般治疗慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每公斤体重0.50.8g，因摄人蛋白质时常伴有磷的摄人，故限制蛋白人量后即达到低磷饮食的要求。此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。水肿、高血压患者应限制盐3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。(二)血检查 血清白蛋白低于30g/l，血清胆固醇及甘油三酯可升高。(三)肾功能 肌酐清除率可正常或降低，血尿素氮、肌酐可正常或升高。(四)肾活检病理检查 可以确定病理类型。(五)b 超检查五、诊断要点诊断标准包括4条：(一)大量蛋白尿(3.5g/d)。(二)低白蛋白血症(血浆白蛋白30g/l)。(三)高脂血症。(四)水肿前两条必备，存在三或四条时，肾病综合征诊断即成立。原发性肾病综合征病人的护理治疗原则：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(15)(一)一般治疗1.休息 严重水肿、体腔积液时需卧床休息。2.饮食蛋白摄人量应为正常入量(每日每千克体重1.0g)的优质蛋白(声含必需基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于126147kj(3035kcal/kg)。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物(如动物油脂)，多吃不饱和脂肪(植物油及鱼油)。水肿时应低盐(食盐3g/d)。(二)对症治疗1.利尿消肿(1)噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用：可增强利尿效果，减少钾代谢紊乱，为利尿治疗基础药物。(2)提高血浆胶体渗透压：706代血浆或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，隔日1次，与袢利尿药(常用速尿或丁尿胺)合用，有明显的利尿效果。静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿，但不可输注过多过频，因长间输注将造成肾小球高滤过及肾小管高回吸收，可能导致肾小球及肾小管损伤。2.减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利6.2525mg/次，每日3次。(三)抑制免疫及炎症反应的治疗1.糖皮质激素 应用激素一定要遵从下列用药原则：(1)起始用量要足。(2)减撤药物要慢。(3)维持用药要久，服半年至重年或更久。该类药可能是通过抑制免疫和炎症，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而达到减少蛋白尿及利尿消肿的作用。2.细胞毒药物环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，每100mg或每日每千克体重2mg，分12次口服，或200mg/d加人生理盐水注射液20ml隔日静脉注射，累积量达68g后停药。副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。3.环孢素a 激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素a， 副作用大(肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等)，停药后易于复发。（四）并发症防治：感染敏感、强效、无肾毒性抗生素;血栓抗凝、溶栓;急性肾衰透析。（五）中医中药原发性肾病综合征病人的护理护理问题：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(16)(一)体液过多水肿：与大量蛋白尿，血浆胶体渗透压过低;肾血流量减少，滤过率降低有关。(二)营养失调 低于机体需要量：与大量蛋白丢失;食欲下降有关。(三)有感染的危险 与抵抗力下降;激素及免疫抑制剂的应用有关。(四)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。(五)活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。(六)焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。原发性肾病综合征病人的护理护理措施：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(17(一)适当的休息和活动，减轻肾脏负担。(二)饮食护理1.蛋白质为高生物效价的优质蛋白。2.脂肪占供能的30%-40%，饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸比为1：1，余热量由糖供给。3.钠的摄人量不超过3g/d。4.水的人量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制人量。准确记录出人量。5.及时补充各种维生素及微量元素。(三)皮肤护理1.保持皮肤清洁、干燥。2.避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或伤。3.避免医源性皮肤损伤，注射时用56号针头，拔针后压迫一段时间。(四)预防感染1.加强口腔及皮肤护理，教育患者皮肤不宜用力擦洗，以防皮肤破损。2.严格无菌操作。3.预防交叉感染。原发性肾病综合征病人的护理健康教育：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(18)嘱咐患者出院后一定要按时按量服药，定期来医院随访、复查。增加抵抗力、预防感染，一旦发生感染应及早治疗，肾病综合征缓解后也要避免劳累和感染，对预防复发极为重要。例：诊断肾病综合征最基本的临床依据是a.低蛋白血症b.大量蛋白尿c.全身水肿d.胸、腹腔积液e.高脂血症答案：b肾盂肾炎病人的护理：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(19)肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型。主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性，多发于女性，已婚和未婚者发病率之比约为2：1。一、病因和发病机制(一)致病菌以大肠杆菌最为多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、产碱杆菌、粪链球菌等，偶见厌氧菌、真菌、原虫及病毒等。(二)感染途径1.上行感染 是最常见的感染途径。2.血行感染 较少见。3.淋巴管感染 更少见4.直接感染(三)发病机制细菌侵入肾脏后，血循环与肾脏感染局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应。另外，细菌毒力在发病机制中也起重要作用，某些大肠杆菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，可粘附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染。(四)易感因素1.尿路梗阻2.机体抵抗力降低 如糖尿病、服用糖皮质激素3.女性 尿道直、短、宽等4.泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏肾盂肾炎临床表现：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(20)（一)急性肾盂肾炎起病急骤、畏寒、发热、体温可达40，常伴头痛、全身不适，疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐等全身症状。泌尿系统表现有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腰痛、肾区叩击痛、脊肋角有压痛，部分患者有膀胱区、输尿管走行区压痛、尿液浑浊或有血尿。轻症患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。(二)慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似。部分患者仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为“无症状性菌尿”，还有患者以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。(三)并发症 多见于严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾脓肿、败血症等。泌尿系统有关检查：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(21)(一)尿常规 尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见、若见白细胞(或脓细胞)管型，对肾盂肾炎有诊断价值。(二)血常规 急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。(三)尿细菌定量培养临床常用清洁中段尿做细菌培养尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数105/ml为有意义，104105为可疑阳性，104/ml则可能是污染。(四)肾功能检查 慢性期可出现持续性功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，尿渗透浓度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。(五)尿抗体包裹细菌检查 若尿细菌表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎。(六)其他检查1.x线检查(1)腹部x线平片：观察肾脏大小.、形态、位置、有无结石。(2)造影：包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。协助明确有无肾盂盏变形、缩窄、肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的检查。2.核素检查 如核素肾图，核素肾动态扫描可了解肾脏的分泌、排泄功能，大小、形态、有无梗阻等。3.b型超声检查 可了解肾脏大小、形态、结构。肾盂肾炎诊断要点：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(22)(一)急性肾盂肾炎 典型病例根据全身症状、尿路局部表现、尿液检查，诊断不困难。(二)慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂、肾盏变形、缩窄等改变可考虑本病。急性肾盂肾炎：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(23)六、治疗原则治疗目的是纠正诱因，采取合理药物消灭细菌，辅以全身支持疗法。(一)急性肾盂肾炎1.一般治疗 休息、多饮水，保持每日尿量在2500ml以上。2.抗菌药物治疗 在留取尿标本做尿常规、细菌检查之后，立即应用抗菌药物。(1)磺胺类：复方磺胺甲基异恶唑每次1g，2次/日口服。(2)奎诺酮类：诺氟沙星0.2g，3次/日;环丙沙星0.25g，2次/日;氧氟沙星0.2g，2次/日。(3)氨基甙类：庆大霉素0.08-0.12g，2次/日;，肌肉注射或静脉点滴。(4)青霉素类：氨卡西林0.5g/次，3次/日肌肉注射;卡比西林12g，4次/日肌肉注射。(5)头孢类：头孢唑啉0.5g，每8h肌肉注射一次，头孢噻肟2g，用法同前。上述用药一般疗程为l0-14d，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药35d。(二)慢性肾盂肾炎1.一般治疗 去除易感因素，如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等。2.抗菌药物治疗疼痛腰痛护理问题：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(24)(一)疼痛腰痛：与肾脏炎症而致肾被膜牵拉有关。(二)体温过高 与细菌感染有关。(三)排尿异常 尿频、尿急、尿痛：与膀胱炎症刺激有关。(四)知识缺乏 缺乏有关疾病防治的知识。饮食及饮水指导：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(25)八、护理措施(一)休息急性发作期的第1周应卧床休息，慢性肾盂肾炎一般也不宜从事重体力活动。(二)饮食及饮水指导进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，一般每天饮水量要在2500m1以上，督促患者2h排尿1次以冲洗细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。(三)高热护理 可参照高热护理常规。(四)疼痛的护理卧床休息，采用曲屈位，尽量不要站立或坐立，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。(五)药物护理奎诺酮类可引起轻度消化道反应，皮肤瘙痒等;氨基甙类抗生素对肾脏和听神经均有毒性，使用期间注意询问患者的听力。(六)清洁中段尿培养标本的采集1.留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。2.宜在使用抗菌药物前或停药后5d收集标本，不宜多饮水，并保证尿液在膀胱内停留68h，以提高阳性率。3.指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1h内送检，以防杂菌生长。第五章 泌尿系统疾病病人的护理(26)肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，教育患者避免尿路感染反复发作，注意个人卫生，每天清洗会阴部，局部有炎症时要及时诊治。避免过度劳累，多饮水、少憋尿是简便而有效的预防措施。如果与性生活有关，可在性生活后排尿，并口服抗菌药物。急性肾盂肾炎预后较好，部分患者会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭病人的护理：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(27)慢性肾功能衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。慢性肾功能不全可分为三个阶段。(一)肾功能不全代偿期肾小球滤过率降低，但在50ml/min以上，血尿素氮和肌酐正常，临床无症状。(二)肾功能不全失代偿期当内生肌酐清除率降至2550ml/min时，临床出现夜尿多、乏力、轻度消化道症状和贫血等，肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐明显升高，可有酸中毒。又称氮质血症期。(三)肾功能衰竭期当内生肌酐清除率降至25ml/min以下时即进入此阶段。血肌酐多在4451mol/l以上，血尿素氮在20mmol/l以上。出现全身的严重中毒症状，突出表现在消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，及水电解质、酸碱平衡紊乱，还可出现继发性甲状旁腺功能亢进。尿毒症是慢性肾衰的晚期，其血肌酐在7071xmol/l以上，内生肌酐清除率在l0ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，需透析治疗维持生命。病因和发病机制：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(28)(一)病因1.原发性肾脏疾病 如：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。2.继发于全身疾病的肾脏病变 如：高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。3.慢性尿路梗阻 如结石。4.先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾功能衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。(二)发病机制慢性肾功能衰竭发病机制末完全清楚，目前主要有以下学说：1健存肾单位学说肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余健全肾单位代偿，当肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后不能达到人体代谢的最低要求，出现肾功能衰竭的临床表现。2矫枉失衡学说当出现肾功能衰竭时，就有一系列病态现象，为了纠正病态现象，机体要作出相应调整，调整过程中，又产生机体各系统之间新的不平衡，使机体再次受到新的损害。3肾小球高灌注、高压、高滤过学说随着肾单位破坏增加，残余健全肾单位代偿性发生高灌注、高压、高滤过。肾小球高压促使残余肾小球代偿性肥大，继而发生肾硬化，肾功能进一步恶化。代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(29)三、临床表现肾功能不全早期除氮质血症外仅有原发病症状，进入慢性肾功能衰竭时，尿毒症症状才会逐渐显现出来。(一)代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状1消化系统胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜吸水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。2心血管系统(1)高血压：尿毒症时约80%以上患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。(2)心力衰竭：可表现为急性左心衰、慢性全心衰，是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。(3)尿毒症性心包炎：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数患者可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。3呼吸系统酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎，肺炎胸片示肺门血管瘀血，周缘肺野相对清楚，为蝶翼分布，称“尿毒症肺”。4血液系统贫血是尿毒症必有的症状，贫血主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。肾功能不全时肾脏产生红细胞生成素减少为重要原因，其次为代谢产物(如胍类)抑制骨髓造血、使红细胞寿命缩短，铁、叶酸缺乏均可引起贫血。除贫血外还常有出血现象如鼻衄、严重呕血及便血，这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。5精神、神经系统肾衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。同时常有周围神经病变，以下肢受累最多见，患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失，可能与毒素潴留有关。6骨骼系统慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。患者可有骨酸痛，行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素d3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。7皮肤表现皮肤失去光泽、干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒可能也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。8性功能障碍 女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳萎现象。9代谢紊乱尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄人不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。10继发感染 尿毒症患者免疫系统功能低下，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。水、电解质和酸碱平衡失调：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(301脱水或水肿因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有厌食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期患者尿量可少于400m1/do另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄人量增加而不能相应的排泄，则引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。大量应用强有力的利尿剂可引起低钠血症。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。2高血钾及低血钾肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄人不足可出现低血钾。终末期患者常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保即利尿药造成。3酸中毒尿毒症患者都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。严重者出现柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。4低钙血症与高磷血症慢性肾功能衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出，血钙增加，引起肾性骨病。常规有关检查：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(31)(一)血常规血红蛋白多在80g/l(8g/dl)以下，最低达20g/l(2g/d1)。白细胞与血小板正常或偏低。(二)尿常规尿蛋白+，晚期可阴性。尿沉渣有管型，腊样管型对诊断有意义。可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.0101.0120(三)血生化试验血肌酐、尿素氮、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml/min以下。血清白蛋白和总蛋白常降低。血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常、降低或增高，血二氧化碳结合力降低。(四)其他检查b型超声检查或x 片示双肾体积小，肾萎缩、肾图示双肾功能明显受损。大便隐血试验可阳性，因消化道出血所致。五、诊断要点根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断。治疗原发病和纠正肾衰可逆因素：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(32)(一)治疗原发病和纠正肾衰可逆因素 (二)饮食治疗低蛋白(2040g/d)，高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体人量应按前1天出液量加不显性失水500600ml来计算。尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾;限制含磷丰富的食物，每日食磷400600mg(三)必需氨基酸的应用慢性肾功能衰竭时，低蛋白饮食虽可降低血中含氮的代谢产物，但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质营养不良，所以需要加用必需氨基酸才能使患者长期维持较好的营养状态。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。(四)对症治疗1.高血压 容量依赖型患者，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗;对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂;用药过程中注意药物副作用。2.感染 慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酐清除率、药物半衰期来调整药物剂量。3.代谢性酸中毒酸中毒不严重可口服碳酸氢钠12g，每日3次。当二氧化碳结合力13.5mmol/l时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。4.贫血 重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药，同时应补充造血原料(铁剂、叶酸)，严重贫血可适当输新鲜血。5.肾性骨病 骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。(五)透析疗法透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命(六)肾移植对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。内科护理学护理问题：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(33)(一)体液过多 水肿：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。(二)营养失调 低于机体需要量：与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。(三)有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。(四)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、皮肤瘙痒有关。(五)有受伤的危险 与血压过高、低血钙、视力模糊有关。(六)活动无耐力 与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。(七)焦虑 与病情反复发作、疾病预后不良有关。(八)家庭应对无效 妥协性：与家属对疾病认识不足、经济困难等因素有关。水肿的护理：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(34)(一)水肿的护理1.准确记录24h出入量。2.指导患者限制液体摄人量，控制水的人量1500mld，并给予低盐(2g/d)饮食。3.每天测量体重。4.严密观察病情变化，定时测量生命体征及血清电解质。(二)预防感染1.评估引起患者感染的危险因素及部位。2.向患者/家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施。3.增加营养，透析患者要进正常蛋白饮食，蛋白质摄人量为每天每千克体重1.2g，优质蛋白占50%以上。4.透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行房间空气消毒。5.指导并协助患者做好皮肤、口腔、外阴的护理。6.注意保暖，避免与上呼吸道感染的患者接触。7.长期卧床的患者，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。尿毒症试题：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(35)九、健康教育如果不接受透析疗法或肾移植术，所有慢性肾衰患者均要死于尿毒症。接受透析疗法后可使患者的生存时间明显提高。此外，慢性肾衰患者应注意避免各种感染、劳累、饮食无度、伤肾药物等。例：尿毒症时哪项临床表现主要是由肾脏内分泌功能障碍所致a.氮质血症b.代谢性酸中毒c.胃肠道症状d.精神、神经症状e.贫血答案：e透析疗法的护理：第五章 泌尿系统疾病病人的护理(36)一、血液透析血液透析是利用半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换，用来取代肾脏排泄废物的功能，故又称为人工肾脏。(一)原理血液透析是利用弥散作用，使半透膜两侧两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换。半透膜是人工合成的膜，小分子可以自由通过半透膜，而多肽、蛋白质等大分子则不能通过。血液透析时，透析液和血液分别位于半透膜的两侧，两者间进行物质交换。透析能快速纠正肾功能衰竭时产生的高尿素氮、高肌酐、高血钾、低血钙、高血磷、酸中毒等。另外，通过半透膜两侧的压力差来达到超滤脱水的目的，可纠正肾功能衰竭时的水潴留。(二)适应证及禁忌证1.适应证(1)急性肾功能衰竭。(2)慢性肾功能衰竭。(3)急性药物或毒物中毒。2.禁忌证 血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌症有严重出血、低血压、休克、心力衰竭、心律失常等。(三)血液透析患者的护理1.透析前的护理(1)患者的心理准备：(2)药物准备：透析用药：生理盐水、肝素、5%碳酸氢钠。急救用药：一般急救药、降压药、高渗葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙、地塞米松等。透析液。(3)测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重。(4)安排舒适的卧位。2.透析过程中的护理(1)建立血液透析的血管通路，并适当固定。(2)调节机器控制系统，透析开始时血流速度要从慢(50ml/min)，以后逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200ml/min。待血流量稳定后，设置好各种报警阈值。(3)定时观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。(4)并发症的预防和处理：1)低血压：是常见的并发症之一，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、胸闷、出汗、甚至一过性意识丧失。可能与超滤脱水过多、过快、血容量不足、心源性休克、醋酸盐对心肌的抑制或过敏反应有关。处理：根据患者体重及增长量，严格把握脱水量;对醋酸盐透析液不耐受者，改用碳酸氢盐透析液;静脉注射10%氯化钠10mi或50%葡萄糖4060mi;通过透析管道输注生理盐水、林格液、碳酸氢钠或新鲜血，一般输入200-250ml;查明原因给予相应处理。2)失衡综合征：严重高尿素氮血症患者在开始透析时易发生，表现为头痛、