湖北荆州市新农合补偿政策

2013 年新农合补偿政策 通 告 根据荆州市新型农村合作医疗市级统筹管理办法（试行） （荆政发2012 41 号）的规定，荆州市从 2013 年 1 月 1 日起实施新型农村合作医疗市级统筹， 结合荆州市新农合 2013 年统筹补偿实施方案（试行） （荆合管委2013 1 号） 文件精神，现就 2013 年新农合有关补偿政策通告如下。 1、住院补偿 （1）起付线：荆州市中心医院、荆州市第一人民医院（以下简称市级医院一类） 为 1000 元；荆州市中医院、荆州市第二人民医院、荆州市第三人民医院（以下 简称市级医院二类）为 600 元；荆州市传染病（胸科）医院、荆州市妇幼保健 院、荆州市精神病医院、市级各民营医院（以下简称市级医院三类）为 500 元； 公安县人民医院、公安县中医院（以下简称县级医院一类）为 500 元，公安县 第二人民医院、公安县妇幼保健院、公安县皮防医院、公安县血防医院、公安 县精神病医院、县级各民营医院（以下简称县级医院二类）为 300 元；乡镇卫 生院（含荆州市惠民医院）为 100 元； 农村五保户、低保户、特困优抚对象和因先天性心脏病（先天性房间隔缺 损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）手术修 复、白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病） 、尿毒症（慢性肾 功有衰竭、多囊肾并尿毒症透析） 、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） 、耐多药肺结 核、重症精神病（精神分裂症、双相障碍、分裂情感性精神障碍、偏执精神病 取消住院起付线） 。 （2）政策范围内补偿比例 医疗机构纳入政策范围内的住院医药费用补偿比例 起付线 1000 元医药费用10000 元55% 10000 元医药费用20000 元60%市级医院一类 20000 元以上65% 起付线 600 元医药费用6000 元60% 6000 元医药费用12000 元65%市级医院二类 12000 元以上70% 起付线 500 元医药费用5000 元70% 市级医院三类 县级医院一类 5000 元以上75% 县级医院二类300 元以上75% 乡镇卫生院100 元以上90% 1 、参合农民住院发生的中医适宜技术服务（具体目录另发）及中草药费用， 补偿比例相应提高 10 个百分点。 2、补偿保底。参合患者在市级医院一类、市级医院二类（含市级医院三类）定 点医疗机构补偿金额未达到本次住院发生的医疗费用总额（剔除起付线金额） 40%、45%的，分别实际保底补偿到 40%、45%（意外伤害除外） 。参合患者在 市外就医住院医疗费用补偿金额达不到本次住院发生的医疗费用总额 30%的， 实际保底补偿到 30%。 3、住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分 娩费用外，新农合给予 300 元的定额补助（含新生儿筛查费 60 元） ，如发生并 发症，剔除住院分娩费用（市级医院一类、二类：顺产 1000 元，剖宫产 2800 元；市级医院三类、县级医院一类、二类：顺产 600 元，剖宫产 1000 元；乡镇 卫生院：顺产 200 元，剖宫产 400 元）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比 例进行补偿（不设置住院起付线） ，不再享受定额补助。 4、意外伤害的补偿办法。对有责任的各种意外的伤害（如：斗殴致伤、酗酒、 自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等） ，新农 合不予补偿。但参合农民在荆州地域范围内劳作中造成的外伤，并无第三责任 人时，其住院起付线以上政策范围内的医疗费用，按 40%的比例给予补偿，一 次伤害及后期治疗的补偿金额封顶 5000 元。因见义勇为或执行救灾救援等公益 任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县 以上政府相关部门出具的情节和认定证据。意外伤害的首诊定点医疗机构应询 问并记录患者身份和伤害原因，符合补偿条件的应及时报县合管办审核备案。 5、参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救 费计入住院费用纳入补偿范围。 6、参合农民在荆州市内非定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外， 原则上不予报销医疗费用。 7、参合农民出荆州市外就诊未履行转诊程序的，住院补偿比按就诊定点医疗机 构补偿标准下调 10 个百分点；急诊参合者可先持合作医疗卡（证） 、身份证 （或户口薄）到定点医疗机构就诊，三天内按照参合地新农合管理经办机构相 关规定办理好转诊手续，超过三天未办理转诊者参照未履行转诊程序的报销医 药费用。 8、为方便到外地务工参合农民的就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，在 住院三天内以电话或其它方式告知参合地经办机构备案，按省级定点医疗机构 补偿标准报销医药费，超过三天未备案者补偿下调 10 个百分点。 （三）新农合不予补偿范围 1、服务项目类：挂号费（门诊诊疗费） 、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、 检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗 服务费；转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保 温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服 务项目和服务设施类费用。 2、非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术项目， 如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按 摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等； 各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健、计划生育的诊 疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种疗养院的疗养费用。 3、诊疗设备和医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET） 、眼科准分 子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义 肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩 器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、输液泵、镇痛泵、各种自用检测 治疗仪器、磁疗器具、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、 宫托、疝气带 、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋 等、高档特殊缝线；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角 膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用；近视眼矫形术； 气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外） 、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。 5、其他：各种血液及血浆制品费用（血液系统疾病、重度贫血、低蛋白血症、 川畸病患者除外） ；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊 疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；住院期间加设的一切保险项目 （包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费） ；国家已有补助政策 的疾病，如血吸虫病、肺结核病、艾滋病等医疗费用；经鉴定属医疗事故或已 经产生争议尚未经过鉴定的医疗费用；新农合基本药物目录外药品（市、县级 医院执行省第四版新农合基本药物目录；乡镇卫生院、村卫生室执行省基本药 物目录） ；温馨病房、VIP 病房的床位费。 （4）部分补偿项目 1、单项大型检查项目 400 元以下的计入补偿范围，超过 400 元部分减半计 入补偿范围；植入机体材料 5000 元以下部分据实计入补偿范围，超过 5000 元 低于 30000 元部分按 30%比例计入补偿范围，超过 30000 元部分全部自费。 2、血液及血液制品费用。血液系统疾病、重度贫血、低蛋白血症、川畸病 患者等重症病人使用的各种血液及血浆制品 400 元以下的计入补偿范围，超过 400 元部分减半计入补偿范围。 （五）住院补偿年封顶线 个人住院补偿年累计封顶线为 12 万元。 2、门诊补偿 （一）补偿标准：在本乡镇定点医疗机构看门诊发生的医药费按 50%补偿。 乡镇卫生院门诊日补偿限额为 20 元（含一般诊疗费 7 元） ，村卫生室（含定点 社区卫生服务站、卫生院附属门诊部）门诊日补偿限额为 14 元（含一般诊疗费 4 元） 。 （2）年封顶线：门诊补偿年累计封顶线为 300 元。 3、慢性病补助 参合对象患下列慢性病，在当年度未因本慢性病得到住院补偿且次年继续参 合的，按以下标准定额补助门诊医疗费； 1、各类恶性肿瘤（癌症）1000 元/年； 2、中风后遗症 600 元/年； 3、重症糖尿病 700 元/年； 4、慢性肾功能衰竭（透析）350 元/次； 5、肾移植抗排 1000 元/