渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险渭南市城镇职工基本医疗保险 医疗管理和费用结算办法医疗管理和费用结算办法 第一条 根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号）规定,制定本办法。 第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保 险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗 机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市 人力资源社会保障行政部门另行确定。 第三条 住院管理 1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认 可准入院制度。 2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药 的原则进行。 3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构 的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医 疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治 大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检 查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办 理住院审批登记手续。 4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以 上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、 出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明 细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料 到参保地医疗保险经办机构报销。 5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病 后应在当地医保定点医疗机构就医。 6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、 二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病 情需要转院治疗的，按渭南市城镇职工基本医疗保险转 院转外检查及异地就医管理办法执行。 第四条 住院费用管理 1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市 辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫 生院、社区医疗服务中心、一级医院 150 元；二级医院 400 元；三级医院 550 元。参保患者在辖区外医院住院起 付线按以下标准执行：一级医院 200 元；二级医院 450 元； 三级医院 800 元。参保患者在一个年度内发生二次住院的， 起付金标准降低 10%，多次住院的执行第二次住院的起付 标准。 2、最高支付限额 符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费 用，基本医疗保险统筹基金最高支付 10 万元，大病互助基 金最高支付 10 万元。 3、统筹基金支付比例 起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统 筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。 具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡 镇卫生院、一级医院支付 90%，二级医院支付 88%，三级 医院支付 86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付 比例均提高 2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院 医疗费用，统筹基金支付比例下调 5%。基本医疗保险最高 支付限额 10 万元以上 20 万元以下的符合规定的医疗费用， 由大病互助基金按 90%的比例支付。 4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范 围按陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价 局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的 意见（陕劳社发2007112 号）、陕西省劳动和社会保 障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城 镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见 (陕劳社发2007111 号)和我市的贯彻意见（渭劳发2008 142 号、渭劳发2008143 号）执行。所有进口材料个人自 付 40%后纳入报销比例。用药按陕西省基本医疗保险和 工伤保险药品目录执行，其中甲类药直接纳入基本医疗 保险基金支付范围，乙类药个人自付 15%后再纳入基本医 疗保险基金支付范围。 第五条 住院费用结算 1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结 算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机 构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。 统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保 险经办机构结算。 2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所 发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结 算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出 院后到参保地医疗保险经办机构报销。 第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构 门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行 结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费 用。 第七条 定点医疗机构费用结算。 1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、 动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方 式结算医疗保险费用。 2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机 构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办 机构与定点医疗机构按年度签订医疗费用结算协议，按协 议结算医疗费用。 3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基 金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。 4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保 险经办机构按应付费用的 10%预留医疗服务质量保证金。 第八条 本办法从二一一年一月一日起施行。 渭南市城镇职工基本医疗保险渭南市城镇职工基本医疗保险 转院转外检查及异地就医管理办法转院转外检查及异地就医管理办法 第一条 根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号）规定,制定本办法。 第二条 参保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治 疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治 的为辖区内转院；转往我市行政区域以外医疗机构治疗的 为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。 第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者 病情自主决定。 第四条 辖区内转院的参保患者应先与原定点医疗机构 按规定结算医疗费用，转入新的医疗机构后，其结算办法 按转往医疗机构的标准执行。 第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费 用，由参保患者持首诊医疗机构转诊转院审批单、住院病 案首页和发票到转入定点医疗机构结算。定点医疗机构每 月汇总后，随参保患者住院费用统一报送医疗保险经办机 构结算。 第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院 手续： 1、接诊的二、三级医疗机构经多方会诊检查仍不能确 定的疑难病症； 2、因病情需要做某项检查或治疗的，本市医疗机构无 条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人； 3、本市无条件开展治疗的疾病。 第七条 参保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗 机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主 管院长签字同意，医保办登记并加盖业务章。转辖区外的， 按月汇总后报医疗保险经办机构备案。 第八条 转外就诊患者出院时，应向就诊医疗机构索取 相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。 第九条 本办法所指的异地就医，特指用人单位派驻市 外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地 指定的定点医疗机构就医。 第十条 异地就医的参保患者，在当地选择 2-3 家经人 力资源社会保障行政部门确定的不同级别的定点医疗机构， 作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案。 其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，按我 市同等级定点医疗机构的支付比例报销。 第十一条 辖区外转诊和异地就医的参保患者，医疗费 用由个人垫付，出院后持相关资料到参保地医疗保险经办 机构报销。 第十二条 参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外 地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门 诊紧急抢救的，应在 7 日内向参保地医疗保险经办机构报 告、备案，其符合政策规定的医疗费用，按规定报销。 第十三条 本办法从二一一年一月一日起施行。 渭南市城镇职工基本医疗保险渭南市城镇职工基本医疗保险 个人帐户管理办法个人帐户管理办法 第一条 根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号）规定，制定本办法。 第二条 城镇职工基本医疗保险个人帐户（以下简称个 人账户）是指以参保人员个人名义建立的专门用于支付个 人符合规定的医疗费用的基本医疗保险帐户，是基本医疗 保险基金的组成部分，属参保人个人所有，可以结转使用 和依法继承。 第三条 个人帐户的建立： （一）个人账户实行社会保障卡管理。人力资源社会保 障行政部门负责社会保障卡的统一管理。医疗保险经办机 构负责做好参保人员社会保障卡医疗保险信息管理、信息 采集和卡的发放工作。 （二）医疗保险经办机构对参保单位及个人填报的基本 医疗保险基础信息，认真审核后录入计算机系统，并逐人建 立个人账户。 （三）参保单位及个人缴纳基本医疗保险费用后，医 疗保险经办机构即为参保人划拨个人帐户资金。 第四条 个人帐户金额根据参保人个人缴费基数，按不 同年龄段进行划拨：35 岁及以下按 2.5%划拨（含个人缴纳 的 2%，下同）；36 岁至 45 岁按 2.8%划拨；46 岁及以上 按 3.1%划拨；退休人员按本人年退休费的 4.3%划拨。 第五条 参保个人社会保障卡医疗保险部分，主要记载 个人参保缴费、个人帐户金额及享受医疗待遇等信息，作 为参保人在定点医疗机构住院治疗的所需凭证，可用于个 人及家庭成员支付定点药店购买药品、门诊医疗、住院自 付费等相关费用，也可用于缴纳大病互助医疗基金及家属 参加城镇居民基本医疗保险的费用。 第六条 个人帐户资金实行包干使用，不得变现，不得 违规使用。 第七条 参保单位及个人未按期足额缴纳基本医疗保险 费的，医疗保险经办机构停止划拨个人帐户资金。缴清费 用后，再按有关规定予以划拨。 第八条 参保人在本市范围内调动工作，由单位经办人 或本人携带社会保障卡及相关调动证明到医保经办机构办 理个人帐户转移手续。 第九条 参保人调往外地市的，由单位经办人或本人携 带调动证明及社会保障卡到医疗保险经办机构办理个人帐 户注销手续。 第十条 参保人在异地居住或工作一年以上，并办理了 异地就医手续后，个人帐户资金由所在单位申请，经医疗 保险经办机构核准后，划拨到参保单位，发放至本人。 第十一条 参保人重新建立劳动关系的，新的用人单位 应为其办理医疗保险接续手续，个人账户可继续使用；无 用人单位以其他形式就业的，按照渭南市城镇职工基本 医疗保险参保缴费管理办法有关灵活就业人员参保缴费 规定衔接个人账户。 第十二条 参保人死亡后，医疗保险经办机构应为其办 理医疗保险注销手续，个人帐户结余金额由法定继承人依法 继承；无继承人的，转入医疗保险统筹基金。 第十三条 个人帐户年终结余金额，按人民银行规定的 同期活期利率计息，增值部分并入个人帐户结转下年使用。 第十四条 参保人社会保障卡遗失、损坏的，应持相关 有效证件到医疗保险经办机构办理挂失补办手续。挂失前， 个人账户资金损失由本人承担。 第十五条 参保单位及个人可以查询了解个人帐户资金 的筹集管理、划拨使用及结余等情况。 第十六条 本办法从二一一年一月一日起施行。 渭南市城镇职工基本医疗保险渭南市城镇职工基本医疗保险 最低缴费年限制度实施办法最低缴费年限制度实施办法 第一条 根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号）规定，制定本办法。 第二条 建立退休人员享受城镇职工基本医疗保险待遇 最低缴费年限制度。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴 费年限。 退休人员享受基本医疗保险待遇的最低缴费年限制度， 是指参保人员缴费年限达到或超过最低缴费年限退休、 退职的，不再缴纳基本医疗保险费，并终生享受城镇 职工基本医疗保险待遇的制度。 视同缴费年限指 1999 年 8 月 31 日我市城镇职工基本 医疗保险制度实施前，在国家机关、事业单位、人民团体、 城镇各类所有制企业的实际工作年限。视同缴费年限由市 人力资源社会保障行政部门按有关规定认定。 实际缴费年限指 1999 年 8 月 31 日起我市实施城镇职 工基本医疗保险制度后，用人单位和个人按规定实际缴纳 基本医疗保险费的年限。凡 1999 年参加我市城镇职工基本 医疗保险的单位和个人，参保时间均从 1999 年 1 月 1 日算 起。 第三条 享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年 限为男满 30 年，女满 25 年，且连续实际缴费年限满 15 年。 2 2010 年 12 月 31 日以前退休并参加我市职工基本医疗 保险的人员，连续实际缴费年限满 10 年的，从 2011 年 1 月 1 日起，参保单位不再为其缴纳基本医疗保险费；连续 实际缴费年限不满 10 年的，由参保单位按 2009 年度我市 在岗职工平均工资 60%的 3%，一次性补齐所差年限的基本 医疗保险费，方能享受退休人员基本医疗保险待遇。一次 性补交的医疗保险费全部划入统筹基金。2000 年 1 月 1 日 以前的退休人员，享受退休人员基本医疗保险待遇，参保 单位不再为其补缴医疗保险费。 2011 年 1 月 1 日以后参加本市职工基本医疗保险的用 人单位，参保职工在办理退休或退职手续时，医疗保险累 计缴费年限（含视同缴费年限）必须男满 30 年，女满 25 年，且连续实际缴费年限满 15 年，方可终生享受退休人员 基本医疗保险待遇；连续实际缴费不满 15 年的，参保单位 按职工办理退休年度缴费基数的 6%，一次性补足所差年限 的费用，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补 缴的费用全部纳入统筹基金，不计个人账户。 第四条 办理退休、退职手续后，医疗保险缴费年限达 到最低缴费年限的参保人员，从其退休、退职手续送达医 疗保险经办机构的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只 缴纳大病互助基金，享受退休人员基本医疗保险待遇。 第五条 解除劳动关系的参保人员在原单位的缴费年限 和接续后的连续实际缴费年限可合并计算为缴费年限。 第六条 外地市调入本市的参保人员，转入前与转入后 的基本医疗保险缴费年限可合并计算。 第七条 参保人由城镇居民基本医疗保险转为职工基本 医疗保险的，其缴费年限合并计算。其城镇居民基本医疗 保险实际缴费年限每 3 年折算为 1 年的职工基本医疗保险 实际缴费年限；不足 3 年的，按此办法折算到月。学生、 少年儿童阶段的医保缴费年限不计入年限折算。 第八条 参保居民转为灵活就业人员参加职工基本医疗 保险的，可按第七条规定折算职工基本医疗保险实际缴费 年限，其享受职工基本医疗保险待遇实行 6 个月等待期。 第九条 按我市困难企业参保缴费的退休人员，其缴费 年限达到最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，只 缴纳大病互助基金，不建立个人账户。 第十条 关闭、破产国有企业享受财政一次性补助解决 10 年职工基本医疗保险费的退休人员，不再缴纳基本医疗 保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。 第十一条 本办法从二一一年一月一日起施行。 渭南市城镇职工基本医疗保险渭南市城镇职工基本医疗保险 门（急）诊和特殊慢性病管理办法门（急）诊和特殊慢性病管理办法 第一条 为了统一和规范全市基本医疗保险门（急）诊 和特殊慢性病的管理服务，保障参保患者的基本医疗待遇， 减轻参保患者的门诊医疗负担，根据陕西省人力资源和 社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾 病有关问题的通知（陕人社发2009177 号）和渭 南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（渭政办 发201050 号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办 法。 第二条 门诊紧急抢救病种范围及报销办法 （一）门诊紧急抢救病种： 各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性 脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管 理部门认定的门诊紧急抢救病种。 （二）报销程序及标准 由患者（代理人）持以下资料到所属医疗保险经办机 构办理报销手续： 1、处方、门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、 辅助检查报告、诊断证明、单位证明； 2、陕西省各级医院门诊统一收据； 3、本人社会保障卡、身份证复印件； 4、经审核，对符合规定的费用，由统筹基金支付 70%，个人承担 30%。 第三条 门诊特殊疾病病种是指特定的需长期门诊治疗、 费用较高的部分慢性疾病。 第四条 统一纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病 病种（15 种）及诊断准入标准： 1、恶性肿瘤门诊放化疗 诊断标准： a、经病理诊断、手术探查等确诊为恶性肿瘤患者； b、不能手术的门诊治疗或手术后的放化疗患者。 2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析 诊断标准： a、有慢性肾脏病病史资料、症状及体征； b、近期三个月内检查肾小球滤过率20ml/min,血清肌 酐422umol/L，尿素氮20mmol/L。 3、器官移植术后服用抗排斥药 诊断标准： 主要依据器官移植手术住院病历及医学专家的治疗方 案。 4、糖尿病 诊断标准： 有多尿、多饮、多食、消瘦、体重减轻症状，随机 血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或血浆葡萄糖（FPG） 7.0mmol/L（126mg/dl）； 合并以下并发症之一者： a、糖尿病并发心血管的症状、体征及有关检查呈阳性； b、糖尿病并发肾病的症状、体征及有关检查呈阳性； c、糖尿病并发视网膜病变； d、糖尿病足。 5、原发性高血压病 诊断标准： 收缩压 160179mmHg 或舒张压 100109mmHg； 血压达到确诊高血压水平，并有下列各项之一的： a、体检：X 线、心电图、超声心动图可见左心室肥厚； b、眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄； c、蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。 6、多耐药肺结核 诊断标准： a、有咳嗽、乏力、盗汗、消瘦、咳血、胸痛等各型肺 结核活动期临床症状及体征； b、胸部 X 线检查，肺部有结核活动病灶； c、实验室检查痰菌检查阳性，血沉增快。 7、精神分裂症 诊断标准： a、有联想障碍、妄想、情感障碍、幻听、运动和行为 异常、言语和思维障碍等症状； b、近两年住院两次及以上者； c、病情迁延不愈，病期大于或等于 3 年的。 8、肝硬化（失代偿期） 诊断标准： a、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史； b、有消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯粗糙、面色灰暗 黝黑，有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮 肿，不规则低热，出血倾向，食欲减退，进食后上腹不适 和饱胀，恶心、呕吐、腹泻等肝功能减退和门静脉高压症 的临床表现； c、肝脏质地坚硬有结节感； d、肝功能检查（试验）异常（阳性）。 9、冠状动脉硬化性心脏病 诊断标准： a、有相关病史、临床症状及体征； b、X 线检查心影异常改变，符合该疾病的诊断； c、心电图异常，符合该疾病的诊断。 10、慢性再生障碍性贫血 诊断标准： a、全血细胞减少，伴有相应临床症状； b、血象示网织红细胞绝对值减少，脾不大； c、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血细胞减少，脂肪滴 增多； d、能除外其他全血细胞减少的疾病。 11、脑梗塞后遗症 诊断标准： a、有脑血栓及脑栓塞的住院资料或两年门诊资料； b、近期脑血管造影、脑 CT 检查、核磁共振检查异常； c、伴有偏瘫、语言障碍或肢体活动障碍。 12、脑出血后遗症 诊断标准： a、有急性脑血管意外住院资料或两年门诊资料； b、近期脑 CT 检查异常； c、伴有语言障碍或肢体活动障碍。 13、慢性活动性肝炎。 诊断标准： a、临床特征：反复乏力、消化道症状、肝区不适、肝 大、有压痛，脾大； b、血清 ALT 反复升高，肝功能异常等； c、有慢性肝炎病史及治疗经过，近期有慢性肝炎的检 查及相关报告单。 14、系统性红斑狼疮 诊断标准： a、有发热、红斑皮疹、黏膜溃疡和脱发、关节疼痛、 血液细胞减少、心脏损害、肺损害、狼疮性肾炎、脑损害 等临床症状及体征； b、免疫异常：狼疮细胞阳性或 ds-DNA 或 Sm 抗体阳 性，抗核抗体阳性； c、有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。 15、白血病 诊断标准： 慢性粒细胞白血病诊断标准： a、有白血病的临床症状及体征； b、有典型的血象与骨髓象变化，粒细胞增多； c、碱性磷酸酶阴性，脾肿大，PH 染色体阳性。 慢性淋巴细胞性白血病诊断标准： a、有白血病的临床表现及体征； b、外周血中持续单克隆性淋巴细胞大于 5109/L； c、骨髓中小淋巴细胞40%； d、免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。 第五条 门诊特殊疾病审批程序 1、参保患者参加门诊特殊疾病鉴定，须提供本人社会 保障卡、渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表 、近两年门诊病历或住院病历复印件、诊断证明及近期检 查、化验单等相关资料。医疗保险经办机构每半年鉴定审 批一次，鉴定结论批准后次月起参保患者享受门诊特殊疾 病待遇，待遇期为两年，期满后重新申报续签。 2、门诊特殊疾病鉴定由市医疗保险经办机构组织安排， 也可委托县（市、区）医疗保保险经办机构组织实施。门 诊特殊疾病鉴定每次须有 3 名以上专家参加。县（市、区） 医疗保险经办机构确定 12 家具备条件的定点医疗机构， 报市医疗保险经办机构备案，做为门诊特殊疾病鉴定医疗 机构。经鉴定符合条件的参保人员，由县（市、区）医疗 保险经办机构报市医疗保险经办机构备案，市医疗保险经 办机构定期统计汇总相关情况，报市人力资源社会保障行 政部门。 第六条 就诊程序 经批准享受门诊特殊疾病的参保患者，持本人社会保 障卡、渭南市门诊特殊疾病检查治疗审批表到指定医 疗机构就诊。接诊医师须认真书写门诊病历（就诊日期、 姓名、性别、年龄、症状及体征、诊断、治疗方案、处方 用药量等），并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应 处。患者持处方到门诊特殊疾病患者指定定点医院或定点 零售药店购药。 第七条 门诊特殊疾病患者治疗用药规定 门诊特殊疾病患者实行定点医疗机构和定点零售药店 管理。各县（市、区）医疗保险经办机构要确定 23 家定 点医疗机构和定点零售药店，做为门诊特殊疾病患者治疗 和用药的定点机构，并报市医疗保险经办机构备案。医疗 机构要坚持因病施治的原则,根据病情进行合理检查、用药、 治疗，做到“人与病、病与药、药与量、量与价”四相符。与 享受待遇病种无关的用药、检查费及治疗费不在报销范围。 第八条 报销程序和要求 门诊特殊慢性病患者符合规定的费用，直接到医疗保 险经办机构报销，须提供以下资料： 1、渭南市城镇职工门诊特殊病检查治疗审批表、 门诊病历、本人社会保障卡及身份证复印件； 2、定点医疗机构医保办审核盖章的复式处方； 3、定点医疗机构门诊发票（微机打印的正规发票）或 定点药店出具的正规发票及微机打印的药费清单。 4、门诊特殊疾病患者医药费每季度报销一次。 第九条 费用结算办法。门诊特殊疾病患者从鉴定批准 的次月起，在指定门诊特殊疾病医疗机构或药店发生的符 合规定的医药费用，按以下规定结算： 1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术 后的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费用，由统 筹基金支付 90%，个人负担 10%，其它辅助治疗必需使用 的药品费用原则上由统筹基金支付 70%，个人自付 30%。 2、其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用，先由个人 自付起付金 500 元，一个年度支付一次，对超出起付金的 符合规定的费用，由统筹基金支付 70%，个人负担 30%。 3、恶性肿瘤、白血病和肝硬化（失代偿期）患者发生 的费用基金年最高支付限额为 10000 元；糖尿病、原发性 高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性 心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后 遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮基金年最高支付 限额为 5000 元。 第十条 各定点医疗机构要为门诊特殊疾病患者提供规 范的医疗服务，做到合理检查、合理用药，不得弄虚作假， 套取医保基金。如发现有严重违规行为的，将按照有关规 定严肃处理。参保患者有弄虚作假行为的，经查实，停止 该参保患者一年的医疗保险待遇。 第十一条 本办法从二一一年一月一日起执行。原 渭南市城镇职工基本医疗保险急诊和特殊慢性病门诊治 疗管理办法（渭劳发200536 号）同时废止。 渭南市城镇基本医疗保险渭南市城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法定点医疗机构管理办法 第一条根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号）制定本办法。 第二条定点医疗机构是指经市人力资源社会保障行政 部门按照有关规定会同卫生行政管理部门审定的，与 医疗保险经办机构签订渭南市城镇基本医疗保险定 点医疗机构服务协议，为城镇基本医疗保险参保人 员提供医疗服务的医疗机构。 第三条 定点医疗机构应具备以下条件： （一）按医疗机构管理条例规定，经登记并取得 医疗机构执业许可证； （二）符合医疗机构评审标准； （三）具有相应的医护人员、医疗技术设备和相对固 定的服务对象，能保证及时提供基本医疗服务； （四）遵守国家有关医疗质量的法律、法规和标准， 建立健全各项医疗质量管理制度； （五）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务、 药品价格政策，经物价部门监督、检查合格； （六）严格执行基本医疗保险用药、诊疗服务设施范 围等规定，医疗费用增长幅度控制在规定范围内； （七）制定与城镇基本医疗保险日常管理相适应的内 部管理制度，配备和使用必须的管理设备和手段。 第四条 愿意承担城镇基本医疗保险的医疗机构，应向 市人力资源社会保障行政部门提出书面申请，填报统一印 制的渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请表， 并提供下列资料： （一）医疗机构执业许可证副本； （二）大型医疗仪器设备清单及收费标准； （三）上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量 （包括门诊诊疗人次、平均诊疗费用、住院人数、人均住 院日、人均住院费用、平均日住院费用等）、床位数、以 及可承担医疗保险服务的能力； （四）符合医疗机构评审标准的证明材料； （五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明 材料； （六）市人力资源社会保障行政部门规定的其它材料。 第五条 市人力资源社会保障行政部门根据医疗机构提 供的申请证明材料进行定点资格认定，并发给定点资格证 书。市医疗保险经办机构或委托县（市、区）医疗保险经 办机构应将获得定点资格的医疗机构逐步纳入定点服务。 取得定点资格的医疗机构与医疗保险经办机构签订服务协 议后，由市人力资源社会保障行政部门统发定点医疗机构 标牌。 第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订包括服 务范围、服务内容及服务质量、费用结算、医疗费用审核 与控制等内容的协议，明确双方的权利、义务和责任。任 何一方违反协议，对方均有权解除协议，但需提前三个月 通知对方及参保人。医疗保险经办机构与定点医疗机构签 订、解除、终止协议必须报市人力资源社会保障行政部门 备案。 第七条 定点医疗机构内部应设立医疗保险办公室，并 配备专（兼）职工作人员及相关设备。医疗保险办公室主 要职责是： （一）、认真执行和积极宣传基本医疗保险的方针、 政策； （二）依照医疗保险有关政策，制定相配套的各项具 体管理制度和措施； （三）监督检查本单位医务工作人员对基本医疗保险 政策、制度的执行情况； （四）负责审核参保患者人、卡是否相符，并做好治 疗过程中的监督、检查及出入院登记等工作； （五）负责参保患者医疗费用的审核、结算和转诊转 院的审批等工作； （六）负责医疗保险信息化建设工作，做好数据传递 和相关资料的备份保存工作； （七）配合人力资源社会保障行政部门、医疗保险经 办机构做好医疗保险各项管理工作。 第八条 实行首诊医院和首诊医师负责制。医务人员要 热情接待参保患者，及时抢救危重病人，不得借故推诿， 不得伪造住院病历、医疗记录，不得谎报医疗结论。 第九条 由人力资源社会保障、卫生等部门、医疗保险 经办机构和有关医疗专家组成医疗质量综合考核小组，定 期对定点医疗机构的基本医疗服务进行检查考核，并对考 核情况进行通报。 第十条 定点医疗机构实行年度考核制度。年度考核由 市人力资源社会保障行政部门组织，实行量化打分，根据 考核打分情况兑付医疗保险质量保证金。 年终考 核分数 90分及以上80-89 分60-79 分 不满 60 分 质量保 证金兑 付标准 100%90%80% 全部 扣除 第十一条 定点医疗机构应严格执行陕西省基本医疗保 险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、我市 医疗保险的相关政策规定和渭南市城镇基本医疗保险定 点医疗机构服务协议。 第十二条 定点医疗机构必须严格执行卫生、物价等部 门制定的收费标准，凡属自费药品、自费项目、生活用品 及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用，不得纳入 医疗保险基金报销。 第十三条 对参保患者进行仪器检查必需以病情需要为 原则，不得随意扩大检查项目。大型仪器检查采取阳性率 考核，其阳性率，X 光线60%、心功能95%、CT70%、 核磁共振80%。因不合理检查产生的费用由定点医疗机构 负担。 第十四条 定点医疗机构有下列行为的，由医疗保险经 办机构给予警告、通报、要求限期整改等处理。对整改不 力或拒不整改的，由市人力资源社会保障行政部门取消其 定点资格。 （一）治疗不到位，强迫参保患者出院的； （二）擅自提高收费标准，随意增加收费项目，不执 行国家药品零售价格的； （三）将不属于城镇基本医疗保险基金支付范围的药 品、检查及治疗费用列入城镇基本医疗保险基金支付范围 的； （四）以医以药谋私，索贿受贿，吃拿回扣提成，损 害参保患者权益的； （五）套取城镇基本医疗保险基金的； （六）不配合医疗保险经办机构正常检查的； （七）其它违反城镇基本医疗保险有关政策规定的。 第十五条 本办法从二一年一月一日起施行。 渭南市基本医疗保险渭南市基本医疗保险 定点零售药店管理办法定点零售药店管理办法 第一条 根据渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹 实施方案（渭政发201050 号），制订本办法。 第二条 定点零售药店（以下简称定点药店）是指经市 人力资源社会保障行政部门认定，与医疗保险经办机构签 订渭南市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议， 为城镇基本医疗保险参保人员提供配购药服务的零售药店。 第三条 定点药店必须同时具备以下条件： （一）持有药品经营许可证、药品经营企业合 格证和营业执照，从事药品零售业务，正常营业一 年以上，经药品监督管理部门年检合格； （二）通过药品经营质量管理规范（GSP）认证， 有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和服务 质量； （三）严格执行物价管理部门规定的药品价格政策， 药品价格管理制度健全，经物价部门监督检查合格； （四）建立药品“进、销、存”台帐，并按 GSP 要求进 行计算机管理，医保备药率达到 70以上，具备 24 小时 提供服务的能力； （五）配备两名以上执业药师，营业人员持证上岗； （六）具有稳定的营业场所和宽敞的营业场地； （七）所处位置符合定点零售药店规划布局。 第四条 愿意承担医保定点服务的零售药店，可向人力 资源社会保障行政部门提出申请，按以下程序认定。 （一）申请受理。申请时应提供下列材料： 1、渭南市基本医疗保险定点零售药店资格申请书 一式三份（可登陆“渭南市人力资源和社会保障网”下载）； 2、药品经营许可证、药品经营企业合格证、 营业执照副本、药品质量经营管理规范（GSP） 认证证书原件及复印件； 3、职工名册、药师资格证书及复印件、营业员上岗证 及复印件、半年内的健康证明原件及复印件； 4、药品经营品种清单及上年度业务收支情况； 5、税务登记证原件及复印件； 6、药店内部各项规章制度等。 （二）组织考察。经初审符合条件的