病理生理学第九章

第第 九九 章章休休 克克 概概 述述 休 克 （shock） 一 词 源 自 希 腊 文 ， 意 为 震 荡 和 打 击 。 自1 7 4 3 年 法 国 医 生Henri Francois Le Dran 第 一 个 用 休 克 一 词 描 述 一 例 病 人 因 创 伤 引 起 的 危 重 临 床 状 态 以 来 ， 对 休 克 的 认 识 和 研 究 已 有 二 百 多 年 的 历 史 。 早 在1 8 9 5 年 ， Warren 就 详 尽 地 描 述 了 休 克 病 人 的 临 床 症 象 ， 如 面 色 苍 白 、 皮 肤 湿 冷 、 脉 搏 细 速 、 尿 少 和 精 神 淡 漠 等 。 本 世 纪6 0 年 代 以 来 ， 大 量 的 实 验 研 究 发 现 ， 多 数 休 克 都 有 一 个 共 同 的 发 病 环 节 ， 即 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 重 要 生 命 器 官 血 液 灌 流 不 足 ， 从 而 导 致 细 胞 损 害 ， 组 织 器 官 功 能 障 碍 。 而 微 循 环 的 障 碍 则 是 休 克 发 展 过 程 中 的 一 般 共 同 通 路 （ common pathway）。 微 循 环 障 碍 时 ， 由 于 组 织 血 液 灌 流 不 足 引 起 组 织 细 胞 的 缺 血 、 缺 氧 ， 引 起 一 系 列 的 代 谢 和 机 能 紊 乱 ， 进 而 出 现 重 要 生 命 器 官 的 功 能 障 碍 。 因 此 ， 目 前 休 克 定 义 为 ： 机 体 在 各 种 有 害 因 子 侵 袭 时 发 生 的 一 种 以 全 身 有 效 循 环 血 量 下 降 ， 组 织 血 液 灌 流 量 减 少 为 特 征 ， 进 而 有 细 胞 代 谢 和 机 能 紊 乱 及 器 官 功 能 障 碍 的 病 理 过 程 。 356 第第 一一 节节 微微 循循 环环 的的 组组 成成 和和 功功 能能 调调 节节 一一 、微微 循循 环环 的的 概概 念念 和和 功功 能能 微 循 环 （microcirculation） 是 指 微 动 脉 与 微 静 脉 之 间 的 微 血 管 中 的 血 液 循 环 ， 是 循 环 系 统 的 最 基 层 结 构 。 一 个 典 型 的 微 循 环 由 微 动 脉 、 后 微 动 脉 、 毛 细 血 管 前 括 约 肌 、 真 毛 细 血 管 、 直 捷 通 路 、 动- 静 脉 吻 合 枝 和 微 静 脉 所 组 成 。 正 常 微 循 环 的 功 能 可 以 概 括 为 三 个 方 面 ： 通 过 阻 力 血 管 （ 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 ） 的 作 用 参 与 调 整 全 身 血 压 和 血 液 分 配 ； 通 过 交 换 血 管 （ 真 毛 细 血 管 ） 进 行 血 管 内 外 物 质 交 换 ； 通 过 容 量 血 管 （ 微 静 脉 ） 参 与 调 整 回 心 血 量 。 其 中 微 循 环 作 为 直 接 进 行 物 质 交 换 的 场 所 ， 是 维 持 器 官 和 组 织 正 常 功 能 的 前 提 。 二二 、微微 循循 环环 的的 功功 能能 调调 节节 微 循 环 是 全 身 循 环 的 一 部 分 ， 因 此 ， 心 脏 和 大 血 管 中 发 生 的 变 化 ， 如 心 输 出 量 、 循 环 血 量 、 血 压 和 血 液 的 粘 滞 性 等 ， 会 影 响 微 循 环 的 血 液 灌 流 。 但 目 前 认 为 ， 微 循 环 的 血 液 灌 流 的 调 节 主 要 受 局 部 体 液 因 素 的 影 响 。 一 般 说 来 ， 全 身 性 的 体 液 因 素 如 去 甲 肾 上 腺 素 、 肾 上 腺 素 和 血 管 紧 张 素 等 可 使 微 血 管 收 缩 ， 局 部 血 管 活 性 物 质 如 组 胺 、 激 肽 类 及 某 些 代 谢 产 物 （ 如 腺 苷 化 合 物 、 乳 酸 、 357 核 苷 酸 ） 等 可 使 微 血 管 平 滑 肌 细 胞 对 缩 血 管 物 质 的 反 应 性 减 弱 ， 因 而 使 血 管 舒 张 。 近 年 证 明 ， 微 血 管 内 皮 细 胞 合 成 和 释 放 的 活 性 物 质 在 调 节 局 部 微 循 环 中 有 重 要 作 用 。 内 皮 细 胞 释 放 的 扩 血 管 物 质 主 要 包 括 内 皮 源 性 血 管 舒 张 因 子 E D R F ， 目 前 认 为E D R F 是 一 氧 化 氮 （ N O ） 、 前 列 环 素 （P G I2） 等 ， 内 皮 细 胞 释 放 的 缩 血 管 物 质 主 要 包 括 内 皮 素 （E T - 1 ）、 血 管 紧 张 素 （A T ） 等 。 此 外 ， 微 血 管 内 皮 细 胞 本 身 通 过 其 形 态 的 变 化 也 参 与 调 节 局 部 微 循 环 ； 代 谢 产 物 聚 积 在 细 胞 外 液 所 形 成 的 高 渗 环 境 也 可 使 局 部 血 管 扩 张 。 在 生 理 情 况 下 ， 使 微 血 管 收 缩 的 全 身 性 血 管 活 性 物 质 的 浓 度 很 少 发 生 变 化 。 因 此 ， 微 循 环 的 舒 缩 活 动 及 血 液 灌 流 情 况 主 要 由 局 部 产 生 的 舒 血 管 物 质 进 行 反 馈 调 节 ， 使 毛 细 血 管 交 替 性 地 开 放 ： 微 血 管 收 缩 使 真 毛 细 血 管 关 闭 ， 血 流 减 少 ； 局 部 组 织 中 的 代 谢 产 物 以 及 血 管 和 组 织 细 胞 产 生 的 血 管 活 性 物 质 堆 积 ， 使 血 管 平 滑 肌 对 缩 血 管 物 质 的 反 应 性 降 低 ， 微 血 管 扩 张 ； 真 毛 细 管 开 放 ， 血 流 增 加 ， 代 谢 产 物 及 其 它 血 管 活 性 物 质 被 稀 释 或 冲 走 ， 血 管 平 滑 肌 对 缩 血 管 物 质 反 应 性 恢 复 ， 微 血 管 再 次 收 缩 ； 使 真 毛 细 血 管 关 闭 ， 真 毛 细 血 管 网 血 流 减 少 ， 如 此 周 而 358 复 此 ， 形 成 所 谓 的 微 循 环 灌 流 的 局 部 反 馈 调 节 （ 图9 - 1 ）。 第第 二二 节节 休休 克克 的的 原原 因因 和和 分分 类类 临 床 上 许 多 情 况 可 以 引 起 休 克 ， 按 原 因 分 类 有 助 于 及 时 消 除 病 因 。 常 见 的 有 失 血 性 休 克 、 失 液 性 休 克 、 创 伤 性 休 克 、 烧 伤 性 休 克 、 感 染 性 休 克 、 心 源 性 休 克 和 过 敏 性 休 克 等 。 由 于 有 效 循 环 血 量 减 少 为 多 数 休 克 发 生 的 共 同 基 础 ， 因 此 把 病 因 和 导 致 有 效 循 环 血 量 减 少 的 起 始 环 节 结 合 起 来 进 行 分 类 更 有 助 于 临 床 诊 断 和 治 疗 。 休 克 可 以 分 成 以 下 几 类 ： 一一 、 低低 血血 容容 量量 性性 休休 克克 血管平滑肌对缩血 管反应性恢复 微血管收缩，真 毛细血管关闭 真毛细血管 血流减少 局部血管活性 物质聚积 血管平滑肌对 血管活性物质 的反应性降低 微血管扩张，真 毛细血管开放 真毛细血管 血流增多 局部血管活性物 质被稀释冲走 图 9-1 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图 359 由 于 全 血 量 减 少 引 起 的 休 克 称 为 低 血 容 量 性 休 克 （ hypovolemic shock）， 见 于 失 血 、 失 液 、 烧 伤 等 情 况 。 大 量 体 液 丧 失 使 全 血 量 急 剧 减 少 带 来 静 脉 回 流 不 足 ， 心 输 出 量 减 少 和 血 压 下 降 ， 使 压 力 感 受 器 的 负 反 馈 调 节 冲 动 减 弱 ， 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ， 外 周 血 管 收 缩 ， 组 织 灌 流 量 减 少 。 在 临 床 上 出 现 三 低 一 高 的 现 象 ， 即 中 心 静 脉 压 （ central venous pressure, CVP）、 心 输 出 量 （cardiac output, CO）、 动 脉 血 压 （blood pressure, BP） 下 降 和 总 外 周 阻 力 （ total peripheral resistance, TPR） 增 高 。 二二 、 心心 源源 性性 休休 克克 由 于 心 泵 功 能 衰 竭 ， 心 输 出 量 急 剧 减 少 ， 使 有 效 循 环 血 量 和 微 循 环 灌 流 量 下 降 所 引 起 的 休 克 ， 称 为 心 源 性 休 克 （cardiogenic shock）。 心 源 性 休 克 的 发 生 可 以 因 为 心 脏 内 部( intrinsic) 即 心 肌 源 性 的 原 因 所 致 ， 见 于 心 肌 梗 塞 、 心 肌 病 、 严 重 的 心 律 失 常 、 瓣 膜 性 心 脏 病 及 其 它 严 重 心 脏 病 的 晚 期 ； 也 可 以 因 为 非 心 肌 源 性 即 外 部 （ extrinsic） 的 原 因 引 起 ， 它 包 括 压 力 性 或 阻 塞 性 的 原 因 使 心 脏 舒 张 期 充 盈 减 少 ， 如 急 性 心 包 填 塞 ， 或 心 脏 射 血 受 阻 如 肺 血 管 栓 塞 ， 肺 动 脉 高 压 等 。 它 们 最 终 导 致 心 输 出 量 下 降 ， 减 少 的 心 输 出 量 不 能 维 持 正 常 的 组 织 血 液 灌 流 ； 360 心 输 出 量 减 少 带 来 的 周 围 血 管 阻 力 失 调 也 起 一 定 的 作 用 。 三三 、 血血 管管 源源 性性 休休 克克 由 于 外 周 血 管 扩 张 、 血 管 容 量 扩 大 带 来 血 液 分 布 的 异 常 ， 大 量 血 液 淤 滞 在 扩 张 的 小 血 管 内 ， 使 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 因 而 引 起 的 休 克 称 为 血 管 源 性 休 克 （ vasogenic shock ）， 也 称 为 分 布 异 常 性 休 克 （ maldistribution shock） . 人 体 血 管 如 果 全 部 舒 张 充 满 所 能 容 纳 的 量 （ 称 为 血 管 容 量 ） 要 比 人 体 全 部 的 血 液 量 大 得 多 。 正 常 时 微 循 环 中8 0 % 毛 细 血 管 呈 闭 合 状 态 ， 使 血 量 和 血 管 容 量 之 间 的 矛 盾 不 致 激 化 。 血 管 源 性 休 克 时 ， 不 同 病 因 通 过 内 源 性 或 外 源 性 的 血 管 活 性 介 质 的 作 用 ， 使 小 血 管 特 别 是 腹 腔 内 脏 的 小 血 管 扩 张 。 血 液 淤 滞 在 内 脏 小 血 管 内 ， 使 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 导 致 休 克 。 它 见 于 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 导 致 的 感 染 性 和 非 感 染 性 休 克 以 及 过 敏 性 和 部 分 创 伤 性 休 克 。 四四 、 神神 经经 源源 性性 休休 克克 神 经 源 性 休 克 （neurogenic shock） 时 血 管 张 力 的 变 化 与 血 管 源 性 休 克 相 似 ， 但 其 发 生 机 制 有 明 显 区 别 。 神 经 源 性 休 克 是 由 于 严 重 的 脑 部 或 脊 髓 损 伤 、 麻 醉 等 抑 制 361 了 交 感 缩 血 管 功 能 ， 不 能 维 持 动 静 脉 血 管 张 力 ， 引 起 一 过 性 的 血 管 扩 张 ， 静 脉 血 管 容 量 增 加 和 血 压 下 降 。 现 用 表 格 简 单 概 括 休 克 的 分 类 。 表 9-1.休克的分类 - 低血容量性休克 失血性 失液性 烧伤性 心源性休克 心肌源性 非心肌源性 神经源性休克 血管源性休克 全身炎症反应综合症（SIRS） 感染性 非感染性 过敏性 部分创伤性 - 由 上 述 四 种 类 型 休 克 的 划 分 可 见 ， 全 血 量 减 少 、 心 泵 功 能 障 碍 和 血 管 容 量 增 加 是 休 克 发 生 的 三 个 起 始 环 节 ， 这 三 个 因 素 最 终 都 使 有 效 循 环 血 量 下 降 ， 组 织 灌 注 量 减 少 而 导 致 休 克 。 另 外 ， 休 克 还 按 其 血 液 动 力 学 的 特 点 分 为 低 排 高 阻 型 休 克 和 高 排 低 阻 型 休 克 。 前 者 临 床 较 常 见 ， 其 血 流 动 362 力 学 特 点 是 心 脏 排 出 量 低 ， 总 外 周 阻 力 增 高 ， 皮 肤 血 管 收 缩 ， 血 流 减 少 使 皮 肤 温 度 降 低 ， 又 名 寒 冷 型 休 克 。 高 排 低 阻 型 休 克 的 血 液 动 力 学 特 点 是 总 外 周 阻 力 低 ， 心 脏 排 出 量 高 ， 皮 肤 血 管 扩 张 ， 血 流 增 多 使 皮 肤 温 度 升 高 ， 又 名 温 暖 型 休 克 。 部 分 感 染 性 休 克 属 于 此 类 型 。 第第 三三 节节 休休 克克 的的 发发 展展 过过 程程 休 克 的 发 病 机 理 尚 未 完 全 阐 明 。 尽 管 休 克 的 原 始 病 因 不 同 ， 但 有 效 循 环 血 量 减 少 而 致 的 微 循 环 障 碍 是 多 数 休 克 发 生 的 共 同 基 础 。 因 此 根 据 微 循 环 的 改 变 可 将 休 克 分 为 三 个 阶 段 。 现 以 失 血 性 休 克 为 例 ， 对 休 克 几 个 阶 段 的 发 展 过 程 及 变 化 机 制 进 行 阐 述 。 一一 、 休休 克克 期期 （ 休 克 早 期 ， 休 克 代 偿 期 ， 缺 血 性 缺 氧 期 ） （ 一 ） 微 循 环 的 改 变 本 期 微 循 环 状 态 的 特 点 以缺缺 血血为 主 ， 故 又 称 为 微 循 环 缺 血 期 。 微 循 环 的 主 要 改 变 有 小 血 管 收 缩 或 痉 挛 ， 尤 其 是 微 动 脉 、 后 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 的 收 缩 ， 使 毛 细 血 管 前 阻 力 增 加 ， 真 毛 细 血 管 关 闭 ， 血 流 量 减 少 ， 血 流 速 度 减 慢 ； 血 液 通 过 直 捷 通 路 和 开 放 的 动- 静 脉 吻 合 支 回 流 ， 使 组 织 灌 流 量 减 少 ， 出 现 少 灌 少 流 ， 灌 363 入 少 于 流 出 的 情 况 ， 组 织 呈 缺 血 、 缺 氧 状 态 。 （ 二 ） 微 循 环 改 变 的 机 制 本 期 微 循 环 的 缺 血 变 化 的 主 要 机 制 与 下 列 原 因 有 关 ： 1 . 各 种 原 因 引 起交交 感感- 肾肾 上上 腺腺 髓髓 质质 系系 统统 的的 强强 烈烈 兴兴 奋奋 ， 儿儿 茶茶 酚酚 胺胺 大大 量量 释释 放放 入入 血血。 大 多 数 内 毒 素 休 克 时 内 毒 素 的 直 接 刺 激 ， 创 伤 性 休 克 和 烧 伤 性 休 克 的 疼 痛 刺 激 均 可 引 起 交 感 神 经- 肾 上 腺 髓 质 的 兴 奋 ， 失 血 性 和 心 源 性 休 克 时 的 心 输 出 量 减 少 和 动 脉 血 压 的 降 低 可 通 过 颈 动 脉 窦 和 主 动 脉 弓 反 射 而 使 交 感- 肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋 。 交 感- 肾 上 腺 髓 质 系 统 的 兴 奋 使 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放 入 血 ， 引 起 小 血 管 收 缩 和 痉 挛 。 然 而 不 同 脏 器 的 血 管 对 儿 茶 酚 胺 增 多 的 反 应 性 不 一 。 表 现 如 下 ： ( 1 ) 皮 肤 、 腹 腔 内 脏 和 肾 的 小 血 管 具 有 丰 富 的 的 交 感 缩 血 管 纤 维 支 配 ， - 受 体 又 占 优 势 。 因 而 在 交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 增 多 时 ， 这 些 脏 器 组 织 的 微 血 管 都 发 生 收 缩 ， 以 微 动 脉 和 毛 细 血 前 括 约 肌 的 收 缩 最 为 强 烈 ， 使 毛 细 血 管 前 阻 力 明 显 升 高 ， 微 循 环 灌 流 量 急 剧 减 少 。 加 上 - 受 体 受 刺 激 使 动- 静 脉 短 路 开 放 ， 使 微 364 循 环 非 营 养 性 血 流 增 加 ， 组 织 发 生 严 重 的 缺 血 性 缺 氧 。 ( 2 ) 脑 血 管 的 交 感 缩 血 管 纤 维 的 分 布 少 ， - 受 体 密 度 也 低 。 故 在 交 感 神 经 兴 奋 时 ， 脑 血 管 的 口 径 变 化 不 明 显 。 ( 3 ) 心 脏 冠 状 动 脉 虽 然 也 有 交 感 神 经 支 配 和 、 - 受 体 ， 但 交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 增 多 可 通 过 心 脏 活 动 增 强 ， 代 谢 水 平 增 高 ， 扩 血 管 代 谢 产 物 腺 苷 等 产 生 增 多 ， 使 冠 状 动 脉 扩 张 。 2 . 休 克 时 产 生 的 其 它体体 液液 因因 子子也 参 与 本 期 的 缩 血 管 作 用 。 ( 1 ) . 血血 管管 紧紧 张张 素素 ： 交 感 神 经 兴 奋 和 血 容 量 减 少 可 激 活 肾 素- 血 管 紧 张 素 系 统 ， 血 管 紧 张 素 有 强 烈 的 缩 血 管 作 用 ； ( 2 ) . 垂垂 体体 加加 压压 素素 ：血 容 量 减 少 时 ， 左 心 房 容 量 感 受 器 对 下 丘 脑 合 成 和 释 放 神 经 垂 体 加 压 素 （ vasopressin, 又 称 抗 利 尿 激 素 ，A D H ） 的 反 射 性 抑 制 减 弱 ， 血 管 加 压 素 分 泌 增 多 ， 在 超 过 生 理 剂 量 的 情 况 下 ， 对 内 脏 小 血 管 有 收 缩 作 用 ； ( 3 ) . 血血 栓栓 素素A2： 儿 茶 酚 胺 能 刺 激 血 小 板 产 生 更 多 的 血 栓 素A2（ thromboxane, TXA2） , T X A2有 强 烈 的 365 缩 血 管 作 用 ； ( 4 ) . 心心 肌肌 抑抑 制制 因因 子子 ：休 克 时 由 溶 酶 体 蛋 白 溶 解 酶 分 解 胰 腺 蛋 白 质 而 产 生 的 心 肌 抑 制 因 子 （ myocardial depressant factor, MDF）， 它 除 了 引 起 心 肌 收 缩 力 减 弱 ， 抑 制 单 核 巨 嗜 细 胞 系 统 功 能 外 ， 也 能 使 腹 腔 内 脏 小 血 管 收 缩 ； ( 5 ) . 内内 皮皮 素素 ：肾 上 腺 素 、 血 管 紧 张 素 、 血 管 加 压 素 以 及 缺 血 缺 氧 等 可 以 刺 激 内 皮 细 胞 ， 合 成 和 分 泌 内 皮 素 （endothelin, ET-1） 增 多 ， 内 皮 素 有 强 烈 而 持 久 的 收 缩 小 血 管 的 作 用 ； ( 6 ) . 其其 它它 炎炎 症症 物物 质质 ：休 克 时 产 生 的 白 三 烯 等 物 质 也 有 收 缩 腹 腔 内 脏 小 血 管 的 作 用 。 （ 三 ） 微 循 环 改 变 的 代 偿 意 义 休 克 期 上 述 微 循 环 的 变 化 一 方 面 引 起 皮 肤 、 腹 腔 内 脏 和 肾 脏 等 多 个 器 官 的 缺 血 缺 氧 ， 但 另 一 方 面 却 具 有 一 定 的 代 偿 意 义 ， 故 本 期 又 称 为 休 克 代 偿 期 。 其 表 现 有 以 下 几 个 方 面 ： 1 . 有有 助助 于于 休休 克克 早早 期期 动动 脉脉 压压 的的 维维 持持 本 期 休 克 患 者 的 动 脉 压 可 轻 度 下 降 或 并 不 降 低 ， 有 的 甚 至 比 正 常 略 为 升 高 ， 其 机 制 有 ： 366 ( 1 ) . 外外 周周 总总 阻阻 力力 增增 高高 ：多 个 部 位 器 官 组 织 的 微 、 小 动 脉 收 缩 可 增 加 外 周 阻 力 ， 有 助 于 血 压 的 维 持 。 ( 2 ) . 心心 输输 出出 量量 增增 加加 ：交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 增 多 ， 可 使 心 率 加 快 ， 心 肌 收 缩 力 加 强 ， 使 心 输 出 量 增 加 。 ( 3 ) . 回回 心心 血血 量量 增增 加加 ：休 克 早 期 交 感 神 经 持 续 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 大 量 分 泌 ， 出 现 血 管 的 明 显 收 缩 。 由 于 静 脉 系 统 属 于 容 量 血 管 ， 可 容 纳 血 液 总 量 的 6 0 % - 7 0 % 。 静 脉 的 收 缩 可 以 迅 速 而 短 暂 地 增 加 回 心 血 量 ， 起 到“ 快 速 自 身 输 血” 的 作 用 ， 被 称 为 休 克 时 增 加 回 心 血 量 和 循 环 血 量 的“ 第 一 道 防 线”； 由 于 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 比 细 静 脉 对 儿 茶 酚 胺 更 为 敏 感 ， 导 致 毛 细 血 管 前 阻 力 比 后 阻 力 升 高 更 明 显 ， 毛 细 血 管 中 流 体 静 压 下 降 ， 使 组 织 液 进 入 血 管 ， 循 环 血 量 增 加 ， 起 到 “ 缓 慢 自 身 输 液 的 作 用”， 被 称 为 休 克 时 增 加 回 心 血 量 的“ 第 二 道 防 线”。 2 . 有有 助助 于于 心心 脑脑 血血 液液 供供 应应 的的 维维 持持 由 于 不 同 脏 器 血 管 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 不 一 ， 即 微 血 管 反 应 的 非 均 一 性 （inhomogeneous） 导 致 血 流 重 新 分 布 。 皮 肤 、 肌 肉 和 某 些 腹 腔 内 脏 的 血 管 收 缩 ， 而 心 、 367 脑 重 要 生 命 器 官 的 血 管 张 力 无 明 显 增 加 。 血 液 的 重 新 分 布 保 证 了 心 脑 等 重 要 生 命 器 官 的 血 液 供 应 ， 有 重 要 的 代 偿 意 义 。 图9 - 2 概 括 了 休 克 代 偿 期 机 体 各 系 统 的 变 化 。 ( 四 ) . 临 床 表 现 和 意 义 了 解 休 克 代 偿 期 微 循 环 的 变 化 ， 对 休 克 的 早 期 诊 断 和 防 治 有 重 要 意 义 。 1 . 休 克 早 期 机 体 的 内 部 代 偿 调 整 ， 虽 然 有 减 轻 血 压 下 降 的 作 用 ， 然 而 由 于 小 动 脉 和 小 静 脉 收 缩 ， 外 周 阻 力 增 大 使 脉 压 差 减 少 。 此 外 由 于 中 枢 神 经 （ 包 括 交 感 中 枢 ） 兴 奋 ， 皮 肤 和 内 图 9-2 休克期机体各系统的代偿变化 表示增加, 表示减少 神经：神经：交感-肾上腺髓质系统兴奋，抗利尿激素、神经肽等产生和分泌 心血管系统：心血管系统：心率，心缩力，外周阻力，肾、胃肠、皮肤、 肌肉血流 肾上腺：肾上腺：皮质激素、儿茶酚胺类物质释放 肝脏：肝脏：静脉和血窦收缩，肝贮存血动员 肾脏：肾脏：水、钠重吸收，少尿 微循环的改变：微循环的改变： 1.微血管收缩，毛细血管 前后阻力比 2.组织间水分吸收入血 3.直捷通路开放 脏 微 血 管 收 缩 ， 在 临 床 上 出 现 烦 躁 、 不 安 、 皮 肤 苍 白 发 凉 、 脉 搏 细 速 、 脉 压 差 减 少 、 少 尿 等 症 状 。 再 结 合 病 人 有 强 烈 外 因 作 用 的 病 史 ， 即 应 考 虑 为 早 期 休 克 。 2 . 此 时 微 血 管 收 缩 减 少 了 血 管 容 量 ， 使 它 与 失 血 等 因 素 引 起 的 血 容 量 不 足 互 相 适 应 。 微 血 管 收 缩 虽 然 有 减 轻 血 压 下 降 的 代 偿 作 用 ， 但 却 引 起 某 些 内 脏 器 官 血 液 灌 流 不 足 ， 组 织 产 生 缺 血 性 缺 氧 。 因 此 组 织 器 官 微 循 环 障 碍 发 生 在 血 压 明 显 下 降 之 前 ， 血 压 下 降 并 不 是 早 期 休 克 368 的 判 断 指 标 。 3 . 本 期 为 休 克 的 可 逆 性 阶 段 ， 控 制 病 变 发 展 的 条 件 ， 可 以 防 止 失 代 偿 期 的 发 生 。 原 始 病 因 过 强 或 持 续 作 用 、 寒 冷 、 疲 劳 、 饥 饿 、 过 度 颠 簸 或 骨 折 固 定 不 良 等 情 况 ， 均 会 削 弱 人 体 的 代 偿 调 整 能 力 ， 因 此 及 时 地 消 除 休 克 的 动 因 十 分 重 要 。 另 外 恢 复 血 容 量 亦 至 关 重 要 ， 因 为 除 去 原 始 病 因 的 同 时 ， 若 恢 复 血 容 量 和 循 环 血 量 ， 就 不 会 因 心 输 出 量 减 少 而 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ， 也 就 避 免 了 长 时 间 血 管 收 缩 和 组 织 缺 氧 ， 从 而 防 止 向 失 代 偿 期 转 化 。 二二 、 休休 克克 期期 （ 失 代 偿 期 、 淤 血 性 缺 氧 期 、 休 克 进 展 期 ） 如 果 休 克 的 原 始 动 因 不 能 及 时 去 除 ， 且 未 得 到 及 时 和 适 当 的 救 治 ， 病 情 可 继 续 发 展 到 休 克 期 。 （ 一 ）微 循 环 的 改 变 本 期 微 循 环 状 态 的 特 征 是淤淤 血血。 微 循 环 中 血 管 自 律 运 动 首 先 消 失 ， 终 末 血 管 床 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 进 行 性 下 降 。 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 的 收 缩 逐 渐 减 退 ， 血 液 大 量 涌 入 毛 细 血 管 网 ， 由 于 流 出 道 的 阻 力 增 加 ， 组 织 血 液 供 应 灌 入 多 而 流 出 少 。 毛 细 血 管 中 血 流 淤 滞 （stagnant） , 部 分 血 管 失 去 代 偿 性 紧 张 状 态 ， 故 又 称 为 失 369 代 偿 期 。 此 时 组 织 处 于 严 重 的 低 灌 流 状 态 ， 组 织 细 胞 存 在 严 重 的 淤 血 性 缺 氧 。 外 周 阻 力 转 为 降 低 ， 动 脉 血 压 也 显 著 下 降 。 机 体 由 代 偿 逐 渐 向 失 代 偿 发 展 。 （ 二 ） 微 循 环 改 变 的 机 制 本 期 的 发 生 与 长 时 间 微 血 管 收 缩 和 缺 血 、 缺 氧 、 酸 中 毒 及 多 种 体 液 因 素 的 作 用 有 关 。 1 . 酸酸 中中 毒毒 ：缺 氧 引 起 组 织 氧 分 压 下 降 ， C O2和 乳 酸 堆 积 。 酸 中 毒 导 致 血 管 平 滑 肌 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 降 低 ， 使 微 血 管 扩 张 。 2 . 局局 部部 扩扩 血血 管管 代代 谢谢 产产 物物 增增 多多 ：长 期 缺 血 、 缺 氧 、 酸 中 毒 刺 激 肥 大 细 胞 释 放 组 胺 增 多 ； A T P 的 分 解 产 物 腺 苷 堆 积 ； 细 胞 分 解 时 释 出 K + 增 多 ， 细 胞 间 液 渗 透 压 增 高 等 ， 可 引 起 血 管 平 滑 肌 舒 张 和 毛 细 血 管 扩 张 。 3 . 血血 液液 流流 变变 学学 的的 改改 变变 ：在 休 克 期 血 液 低 流 速 的 情 况 下 ， 特 别 在 血 流 缓 慢 的 微 静 脉 ， 红 细 胞 发 生 聚 集 ； 加 上 组 胺 的 作 用 使 血 管 通 透 性 增 加 ， 血 浆 外 渗 ， 血 液 粘 度 增 高 ； 灌 流 压 下 降 ， 可 导 致 白 细 胞 嵌 塞 于 毛 细 血 管 ， 使 血 流 受 阻 ， 休 克 晚 期 还 有 白 细 胞 在 微 静 脉 附 壁 粘 着 ， 使 毛 细 血 管 后 阻 力 增 加 。 370 4 . 内内 毒毒 素素 和和 一一 氧氧 化化 氮氮 ：革 兰 氏 阴 性 细 菌 感 染 所 致 的 内 毒 素 性 休 克 和 其 它 休 克 晚 期 的 肠 源 性 细 菌 感 染 都 有 内 毒 素 （ 或 称 脂 多 糖 ，L P S ） 的 入 血 。 L P S 促 进 一 氧 化 氮( nitric oxide, NO) 生 成 增 多 ， 引 起 血 管 扩 张 ， 导 致 持 续 性 的 低 血 压 （ 详 见 第 六 节“ 各 型 休 克 的 特 点” 之 “ 感 染 性 休 克”） 。 5 . 体体 液液 因因 子子 ：休 克 时 形 成 的 多 种 体 液 因 子 参 与 微 循 环 紊 乱 的 发 生 。 如 内 啡 肽 抑 制 心 血 管 中 枢 和 交 感 神 经 纤 维 ， 促 使 血 管 扩 张 ； 肿 瘤 坏 死 因 子 （ T N F ）、 白 介 素- 1 （ I L - 1 ）、 白 三 烯 （L T B4）、 血 小 板 激 活 因 子 （P A F ） 等 促 进 白 细 胞 附 壁 粘 着 于 微 静 脉 ， 增 加 微 循 环 流 出 道 的 阻 力 ； 血 栓 素 （ T X A2） 促 进 血 小 板 聚 集 和 微 血 栓 形 成 等 。 6 . 曾 有 人 提 出 淤 滞 期 的 发 生 是 由 于 微 动 脉 丧 失 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 时 ， 微 静 脉 仍 然 收 缩 所 致 ， 这 一 论 点 在 近 年 的 研 究 中 未 得 到 证 实 。 （ 三 ）微 循 环 改 变 的 后 果 及 临 床 表 现 由 于 本 期 微 血 管 反 应 性 低 下 ， 不 能 参 与 重 要 生 命 器 官 血 流 的 调 节 ， 促 使 整 个 心 血 管 功 能 恶 化 ， 带 来 以 下 后 果 ： 371 1 . 自自 身身 输输 液液 停停 止止 ：由 于 内 脏 毛 细 血 管 中 血 流 淤 滞 ， 血 管 内 流 体 静 压 上 升 ， 组 织 液 进 入 毛 细 血 管 的 缓 慢 “ 自 身 输 液” 停 止 ， 反 而 有 血 浆 渗 出 到 组 织 间 隙 。 此 外 由 于 组 胺 、 激 肽 、 前 列 腺 素 、 心 肌 抑 制 因 子 等 作 用 引 起 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 ， 组 织 间 胶 原 蛋 白 的 吸 水 性 增 强 ， 均 可 促 进 血 浆 外 渗 ， 引 起 血 液 浓 缩 ， 血 细 胞 比 积 的 上 升 又 会 促 进 红 细 胞 聚 集 和 加 重 微 循 环 淤 滞 ， 形 成 恶 性 循 环 。 2 . 第第 三三 间间 隙隙 丢丢 失失 ：组 织 间 基 质 主 要 是 由 粘 蛋 白 构 成 的 胶 体 。 组 织 间 的 纤 维 主 要 由 胶 原 蛋 白 及 弹 性 蛋 白 所 构 成 。 据Guyton 意 见 ， 正 常 组 织 间 隙 水 分 绝 大 多 数 （ 9 9 % ） 呈 胶 体 状 态 ， 游 离 水 只 占 很 小 部 分 （ 1 % ）。 休 克 时 ， 由 于 酸 性 代 谢 产 物 、 溶 酶 体 水 解 产 物 以 及 儿 茶 酚 胺 的 作 用 使 组 织 间 胶 体 的 亲 水 性 增 加 ， 出 现 血 管 外 组 织 间 水 分 被 封 闭 或 被 隔 离 的 现 象 ， 亦 称 第 三 间 隙 丢 失 （third space loss）， 导 致 功 能 性 细 胞 外 液 减 少 ， 它 也 是 造 成 血 量 减 少 和 血 液 浓 缩 的 原 因 之 一 。 3 . 临 床 表 现 ： 由 于 血 浆 渗 出 到 血 管 外 或 被 隔 离 在 某 些 内 脏 血 管 网 中 ， 血 量 和 血 管 容 量 不 相 适 应 的 的 矛 盾 加 剧 ， 有 效 循 环 血 量 显 著 减 少 。 回 心 血 量 减 少 带 来 静 脉 充 372 盈 不 良 和 静 脉 压 （ 包 括 中 心 静 脉 压 ） 下 降 。 心 输 出 量 减 少 带 来 脉 搏 细 速 ， 血 压 进 行 性 下 降 ， 毛 细 血 管 灌 流 量 进 一 步 减 低 。 临 床 出 现 皮 肤 苍 白 、 发 凉 加 重 ， 精 神 淡 漠 ， 血 压 进 行 性 下 降 ， 脉 快 而 弱 ， 静 脉 萎 陷 等 症 象 。 三三 、 休休 克克 期期 （ 难 治 期 ， 微 循 环 衰 竭 期 ） 当 休 克 期 即 失 代 偿 期 持 续 较 长 时 间 以 后 ， 休 克 进 入 难 治 期 （refractory stage） 或 不 可 逆 期（irreversible phase）。 失 代 偿 期 时 出 现 的 某 些 脏 器 的 微 循 环 淤 滞 更 加 严 重 ， 并 且 出 现 细 胞 、 器 官 的 功 能 障 碍 。 （ 一 ）微 循 环 的 改 变 及 其 机 制 1 . 微微 血血 管管 反反 应应 性性 显显 著著 下下 降降 在 休 克 难 治 期 ， 即 使 在 输 血 补 液 治 疗 以 后 ， 微 血 管 对 儿 茶 酚 胺 反 应 性 仍 然 下 降 ， 能 引 起 血 管 收 缩 的 去 甲 肾 上 腺 素 所 需 浓 度 越 来 越 高 ， 收 缩 反 应 越 来 越 不 明 显 ， 出 现 微 循 环 衰 竭 。 本 期 血 管 反 应 性 降 低 的 机 理 尚 未 完 全 查 明 ， 组 织 细 胞 酸 中 毒 是 原 因 之 一 。 炎 症 介 质 刺 激 内 皮 源 性 舒 张 因 子 一 氧 化 氮 生 成 增 多 ；A T P 敏 感 性K + 通 道 开 放 使 血 管 平 滑 肌 细 胞 膜 超 级 化 ， 钙 内 流 减 少 等 均 可 导 致 血 管 扩 张 ， 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 下 降 。 2 . 毛毛 细细 血血 管管 无无 复复 流流 现现 象象 休 克 晚 期 即 使 大 量 输 373 血 补 液 ， 血 压 回 升 ， 毛 细 血 管 血 流 仍 不 能 恢 复 ， 称 为 无 复 流 现 象（no-reflow）。 白 细 胞 粘 着 和 嵌 塞 ， 毛 细 血 管 内 皮 肿 胀 和 晚 期 并 发D I C ， 微 血 栓 堵 塞 管 腔 等 是 毛 细 血 管 灌 流 不 易 恢 复 和 发 生 难 治 性 休 克 的 重 要 原 因 。 3 . D I C 的的 发发 生生 休 克 期 ， 由 于 血 液 流 变 学 的 改 变 和 凝 血 系 统 的 激 活 ， 可 发 生 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ D I C ）， 发 生 机 制 主 要 与 下 列 因 素 有 关 ： ( 1 ) . 血血 液液 流流 变变 学学 的的 改改 变变 ：休 克 期 血 液 流 变 学 的 改 变 在 晚 期 更 加 严 重 ， 微 循 环 中 血 流 更 加 缓 慢 ， 使 血 小 板 和 红 细 胞 易 于 聚 集 成 团 ， 促 进D I C 的 发 生 （ 详 见 第 四 节 ）。 ( 2 ) . 凝凝 血血 系系 统统 的的 激激 活活 ：严 重 缺 血 、 缺 氧 、 酸 中 毒 或 内 毒 素 等 都 可 损 伤 血 管 内 皮 细 胞 ， 暴 露 胶 原 纤 维 ， 从 而 激 活 内 源 性 凝 血 系 统 ； 创 伤 和 烧 伤 所 致 的 休 克 常 伴 有 大 量 组 织 破 坏 ， 组 织 因 子 释 放 ， 中 性 粒 细 胞 在 内 毒 素 的 刺 激 下 也 可 释 放 组 织 因 子 ， 从 而 激 活 外 源 性 凝 血 系 统 。 ( 3 ) . 其其 它它 促促 凝凝 物物 质质 的的 释释 放放 ：烧 伤 休 克 时 红 细 胞 的 破 坏 释 放A D P 可 启 动 血 小 板 的 释 放 反 应 ， 使 凝 血 物 质 入 血 ， 促 进 凝 血 过 程 。 374 ( 4 ) . T X A2/ P G I2平平 衡衡 失失 调调 ：休 克 时 血 管 内 皮 细 胞 损 伤 后 生 成 和 释 放 前 列 环 素 （P G I2） 减 少 ， 而 内 皮 下 胶 原 暴 露 又 易 引 起 血 小 板 的 粘 着 和 聚 集 ， 释 放 T X A2增 多 。P G I2有 抑 制 血 小 板 聚 集 和 扩 张 小 血 管 的 作 用 ；T X A2则 可 促 进 血 小 板 的 聚 集 和 小 血 管 的 收 缩 。 P G I2/ T X A2平 衡 失 调 可 促 进D I C 的 发 生 。 ( 5 ) 单单 核核 吞吞 噬噬 细细 胞胞 系系 统统 功功 能能 下下 降降 ：由 于 休 克 原 始 病 因 （ 如 内 毒 素 、 溶 血 ） 的 作 用 和 休 克 时 血 液 灌 流 量 减 少 ， 使 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 降 下 ， 不 能 清 除 激 活 的 凝 血 因 子 和 已 形 成 的 纤 维 蛋 白 ， 也 可 促 使 D I C 的 发 生 。 （ 二 ）临 床 表 现 1 . 循循 环环 衰衰 竭竭 休 克 期 由 于 微 血 管 反 应 性 降 低 ， 动 脉 血 压 进 行 性 下 降 ， 给 升 压 药 仍 难 以 恢 复 血 压 ； 脉 搏 细 弱 而 频 速 ， 中 心 静 脉 压 降 低 ， 静 脉 塌 陷 ， 出 现 循 环 衰 竭 ， 以 至 病 人 死 亡 。 2 . 合合 并并D I C D I C 是 休 克 晚 期 的 一 种 并 发 症 ， 虽 然 不 能 证 明 休 克 病 程 中 都 有D I C 现 象 ， 但 一 旦 发 生 了D I C ， 它 将 使 病 情 恶 化 ， 对 微 循 环 和 器 官 功 能 产 生 严 重 的 影 响 。 其 中 包 括 微 血 栓 阻 塞 微 循 环 和D I C 375 引 起 的 出 血 将 促 进 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 使 C V P 、 C O 、 B P 显 著 下 降 ，D I C 带 来 脏 器 的 栓 塞 梗 死 ， 引 起 器 官 功 能 不 全 或 衰 竭 。 3 . 重重 要要 器器 官官 功功 能能 不不 全全 或或 衰衰 竭竭 休 克 晚 期 由 于 微 循 环 淤 血 的 不 断 加 重 和D I C 的 发 生 ， 使 全 身 微 循 环 灌 流 量 严 重 不 足 ， 细 胞 受 损 乃 至 细 胞 死 亡 。 缺 氧 、 酸 中 毒 、 休 克 时 产 生 的 体 液 因 子 ， 尤 其 是 溶 酶 体 酶 、 活 性 氧 离 子 、 大 量 炎 性 介 质 的 释 放 ， 导 致 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 的 发 生 ， 使 重 要 生 命 器 官 包 括 心 、 脑 、 肺 、 肾 、 肠 等 脏 器 出 现 多 器 官 功 能 不 全 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 甚 至 多 系 统 器 官 功 能 衰 竭 （multiple system organ failure，MSOF）， 详 见 第 五 节“ 休 克 时 器 官 功 能 的 改 变” 。 休 克 的 分 期 及 机 体 主 要 的 变 化 见 图9 - 3 . 休 克 时 不 同 时 期 微 循 环 变 化 的 特 征 见 表 （9 - 2 ）。 其 中 休 克 期 即 难 治 性 休 克 的 变 化 和 机 制 是 目 前 研 究 的 重 点 。 376 原始 病因 低血容量 血管扩张 低心输出 量 微循环 缺血 微循环 淤滞 微循环 衰竭 细胞损害细胞损害 器官衰竭器官衰竭 代偿性 低血压 失代偿性 低血压 顽固性 低血压 MODS 休克期 休克期 休克期 图 9-3. 休克的分期和机体的主要变化. 表表 9-29-2 休克不同时期微循环变化的特征休克不同时期微循环变化的特征 代偿期 微动脉、前括约肌、微静脉收缩 毛细血管缺血、缺氧 直捷通路及 A-V 吻合支开放 失代偿期 血管平滑肌反应性下降 微血管的收缩逐渐减退 微静脉中白细胞粘着、红细胞聚集 部分脏器中毛细血管开放、血流淤滞 难治期 血管反应性进行性下降 微血管弛缓呈麻痹扩张 毛细血管血流停滞，且出现无复流现象 部分病人可并发 DIC，MODS - 第第 四四 节节 休休 克克 时时 血血 液液 细细 胞胞 流流 变变 学学 变变 化化 前 已 述 及 ， 休 克 的 本 质 是 全 身 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 微 循 环 障 碍 导 致 细 胞 和 器 官 功 能 障 碍 ， 而 微 循 环 血 流 能 否 恢 复 直 接 关 系 到 休 克 的 预 后 。 研 究 表 明 ， 不 可 逆 性 失 377 血 性 休 克 动 物 ， 在 输 血 抗 休 克 治 疗 以 后 ， 有 一 个 血 压 回 升 和 血 管 口 径 接 近 正 常 ， 而 微 循 环 血 流 量 不 全 恢 复 的 阶 段 。 而 微 循 环 的 灌 流 量 ， 除 了 受 血 压 和 血 管