直肠子宫内膜异位症

直肠子宫内膜异位症 概述概述 子宫内膜异位症是(rectal endometriosis)指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部 位的异常生长。身体的任何部位均有可能发生，但绝大数病变局限于盆腔，子宫内膜组织 离开子宫，侵犯直肠所致的病理状态，即为直肠子宫内膜异位症，该症生长缓慢，容易蔓 延。 展开 症状体征 1.症状 结直肠子宫内膜异位症具有子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状。 (1)月经异常：约 80%病人有月经异常，主要表现为痛经、经量过多或月经不规则。 痛经：呈继发性，即在初潮若干年后出现痛经，逐年加重，可放射至阴道、会阴、 肛门或腿部，经前一天最严重，经期过后疼痛完全消失。疼痛主要是由于异位子宫内膜在 经期前水肿、经期出血、刺激或牵拉周围组织所至。 经量过多或月经不规则与卵巢间质受到子宫内膜的侵犯破坏、卵巢周围重度粘连不 能排卵、卵巢激素分泌失调等有关。 (2)性交痛：经前较为明显，多位于阴道深部。病人因此拒绝性生活、性冷淡，受孕机 会减少。这可能与性交中触动子宫颈使子宫移动，刺激充血的盆腔腹膜有关。 (3)不育：有 30%50%病人有原发性或继发性不孕，30%50%不育病人腹腔镜检 查见到异位病灶。不育与输卵管梗阻、排卵障碍、配子或受精卵运送障碍、卵巢组织挤压 、黄体功能不足、未破裂卵泡黄素化综合征、卵泡成熟及卵子受精障碍、着床障碍、存在 危害配子的输卵管及腹腔内微环境等因素有关。 (4)肠道症状：结直肠受累初期可有排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状，病灶较大或 侵入肠黏膜时可出现便秘、血便等症状。多呈周期性，经前 1 天或经期加重，有时便血无 周期。晚期病人可发展为完全性肠梗阻。据 Coronado 等报道，77 例病人常见症状有直肠 痛(74%)、性交痛(46%)、便秘(49%)、腹泻(36%)、直肠出血(31%)。Bailey 等发现，13 0 例病人症状有盆腔疼痛(85%)、直肠痛(50%)、周期性直肠出血(18%)、腹泻(40%)、便 秘(41%)、性交痛(64%)等，明显的肠梗阻症状较少见。 2.体征 盆腔子宫内膜异位症典型体征是宫骶韧带或子宫直肠陷凹处有单个或数个大 小不等的硬结，固定、有触痛。结节在经期增大，压痛更明显。子宫体一般不增大，位置 可能正常，但多数呈后倾且固定。病变累及膀胱时，子宫-膀胱陷凹处可触及硬结。病变累 及卵巢时，子宫一侧或双侧可触及壁厚的囊性包块，与子宫粘连固定，有触痛。 病变累及直肠时，直肠阴道隔增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块。Coronado 等发现 ，84%病人有子宫直肠陷凹处肿块，其中 57%与直肠固定。Bailey 等也发现，术前最常见 体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块，及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连，这可通过 双合诊检出。直肠狭窄时，直肠指检能发现狭窄，周围还有一圈组织明显变厚。 用药治疗 子宫内膜异位症的治疗，应考虑病人年龄、病变部位和范围、症状轻重、对生育要求 、有无并发症等选择最适当的治疗方法。 结直肠子宫内膜异位症的治疗是整个子宫内膜异位症治疗的一个组成部分。 一、药物治疗： 1、目的： 缓解症状，促进生育功能。 2、适用人群： 年轻有生育要求的轻度病人、已有子女的中重度病人、输尿管、膀胱、肠道等部位的 子宫内膜异位症，估计手术困难者。也可用于手术前后的辅助治疗和手术后复发的治疗。 (1)假绝经疗法： 达那唑(丹那唑)： 适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕病人，也可用于保守手术前药物准备。 促性腺激素释放激素激活剂(Gn-RHa)： Gn-RHa 对垂体有双相作用：短期应用时刺激垂体细胞合成，贮存并释放促性腺激素; 长期应用后 Gn-RH 受体数量明显减少，促性腺激素分泌量减少，引起卵巢的雄激素下降， 形成药物绝经。 (2)假孕疗法： 孕激素： 长期应用孕激素模拟孕期内分泌变化，使异位内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体 萎缩消退。 孕三烯酮(内美通)： 一方面通过抑制垂体促性腺激素，使 LH、FSH 下降，抑制卵巢功能，导致血雌激素、 孕酮水平降低; 另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经及异位病灶细胞的失活退化。 (3)高效孕酮类药物： 对痛经明显而病变较轻的无生育要求者或未婚女性适用。 (4)雄激素： 有抗雌激素作用，小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。 (5) 他莫昔芬(三苯氧胺)： 是非类固醇的抗雌激素复合物，通过进入靶细胞并与雌激素竞争性地结合细胞核内的 雌激素受体蛋白，从而抑制子宫内膜异位病灶。 二、手术治疗 1、腹腔镜激光疗法： 是目前国外最流行的治疗方法。用 C02 激光烧灼病灶，分离粘连，切割内膜囊肿。 2、剖腹手术： 结直肠子宫内膜异位症的手术治疗目前仍存在着争议。传统治疗是仅切除卵巢，大多 数外科医师因怕术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。 饮食保健 直肠子宫内膜异位症食疗方 大米桂心粥：大米 60 克加水 600 毫升煮粥，半熟时入桂心末 5 克煮至粥熟食。月经 前 2 日开始，1 剂/日，连服 1 周。 主治寒湿凝滞型子宫内膜异位症;症见经行腹痛，得温 痛减，面色青白或紫暗。 丹参饮：丹参 30 克加水 500 毫升，煮沸后用微火煎 30 分钟取汁，入红糖 30 克代茶 饮。于经前 3 日开始，连服 10 日。 主治血瘀型子宫内膜异位症。 乌鸡汤：黄芪 100 克切段入雄乌骨鸡(11.5 千克)之鸡腹，加水没过鸡面，煮沸后文 火炖烂熟，调味食。经前 3 日开始服，5 日服完，隔夜加热。 主治气血虚弱型子宫内膜异 位症。 双耳饮：银耳、黑木耳各 15 克泡发后，加水煮软烂，入红糖调服。1 次/日，连服 1 个月。 主治瘀血阻滞型子宫内膜异位症。 木耳汤：黑木耳 15 克、红糖适量共加水 500 毫升煮烂食。分 2 次服，1 剂/日。 主治 血瘀型子宫内膜异位症。 阳起石牛肾粥：阳起石 30 克用纱布包裹，加水 1.5 升煎 1 小时，取澄清煎液，入牛肾 1 个、大米 50 克、适量水，如常法煮粥，粥熟后入油盐及调料食。1 次/日。 主治阳虚血 瘀型子宫内膜异位症。 鸡蛋川芎酒饮：鸡蛋 2 个，川芎 9 克加水 600 毫升同煎，蛋熟后去壳略煮，酌加黄酒 ，食蛋饮汤。月经前 3 日开始服，1 剂/日，连服 5 日/疗程。 主治气滞血瘀型子宫内膜异 位症;症见经行腹痛，胀满不适。 荔枝核饮：荔枝核、首香各 30 克炒黑，研细末。服 3 克/次，温酒送下。经前 3 日开 始服，2 次/日，服至经净。 主治气滞血瘀型子宫内膜异位症。 益母草煮鸡蛋：益母草 45 克，延胡索 15 克，鸡蛋 2 个，加水 800 毫升同煮，蛋熟后 去壳略煮，去药渣，吃蛋饮汤。月经前 2 日开始服，1 次/日，连服 5 日。 主治血瘀型子 宫内膜异位症。 黑豆红花饮：黑豆、红糖各 30 克及红花 6 克同入锅，加水 2 升，煮沸 10 分钟后取汁 。1020 毫升欣，代茶饮。 主治血瘀型子宫内膜异位症。 粳米薤白粥：粳米 60 克、薤白 10 克加水 1 升煮粥。每晨服 1 次，经前开始，连服 1 周。 主治气滞血瘀型子宫内膜异位症;症见经行腹痛，胀满不适。 鲫鱼汤：血竭、乳香各 10 克装入鲫鱼 1 尾(约 250 克)之鱼腹，加水 500 毫升煮汤， 服汤食肉。1 次/日，连服 35 日。 主治气滞血瘀型子宫内膜异位症。 桃仁粥：桃仁 15 克揭烂，加水浸泡，研汁去渣，与粳米 50 克同入沙锅，加水 500 毫 升，文火煮成稀粥，调红糖适量食。隔日 1 剂，早、晚各服 1 次。 主治血瘀型子宫内膜 异位症。 直肠子宫内膜异位症吃那些对身体好? (1)多食用补虚益气食品。可以助气行血，能有缓解疼痛之效。子宫内膜异位症气血虚 少者尤为适宜。 (2)干果不忌，可随时食用。养生行血，核桃温阳，大枣、桂圆益气养血，更为适用。 (3)家禽家畜、蛋乳、鱼鲜一般均可食用，气血虚少者用以益气养血效果较好。 (4)谷类、豆类、薯类作为主食，均可食用，无需避免。 (5)葱白除风散寒，疏通肝经，食之有益。木耳有和血之功，亦可多食。 (6)子宫内膜异位症食疗中，酒类温阳通脉，行气散寒可适当饮用，发挥散瘀缓痛之功 。芥茉、茴香、花椒、胡椒之类，性亦温通。玫瑰花理气解忧，和血散瘀，用以调味均好 。红糖煮生姜，以红糖之甘，益气缓中，散寒活血，加生姜之温，助其通瘀之力，每日饮 用，颇有裨益。 直肠子宫内膜异位症最好不要吃那些食物? 1、酸涩收敛之品，易导致瘀气滞血，应予避免。辛温发散，利于行通，可食：但不宜 过多，因辛辣刺激过甚，疼痛亦会加重。 2、子宫内膜异位症食疗在蔬菜之中，油菜、荠菜、苋菜、海带、黄瓜、丝瓜、冬瓜、 茄子、韭白、竹笋、莲藕均属凉性，在月经前后少食为好，尤不可生食。 预防护理 由于子宫内膜异位症的病因复杂，甚至可能与遗传因素有关，因此，在现阶段尚不能 完全防止此症的发生。但如医务人员在以下几个方面加以注意，采取一些有效措施，则有 可能降低此症的发病率。 1.对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄， 采取适当措施加以纠正。 2.尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检 查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术，以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。尽 可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，而代之以药物引产。尽量不以人工流产 作为节育措施，而采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法。做剖宫产术时宜用纱布保护 腹壁切口，防止子宫内膜碎屑植入腹壁组织，在缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁伤口， 再分层缝合。 病理病因 子宫内膜异位症是一种良性病变，但具有远处转移和种植的能力。因此，多年来不少 学者对此症的病因学进行了大量研究，并提出了以下学说： 1.经输卵管移行学说 早在 1921 年 Sampson 首先提出经输卵管移行的设想，他认为 在月经期间脱落的子宫内膜碎屑可随经血倒流入输卵管，然后由伞端溢出，移植于盆腔腹 膜、卵巢等组织的表面，继续生长，最后发展成为子宫内膜异位症。后确有人在月经期间 进行腹腔镜检查、剖腹手术时，观察到盆腔内有经血，并在其中找到子宫内膜细胞，亦有 人做病理检查证实。但经血倒流的理论有其局限性，仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发病 机制，而无法解释子宫内膜异位到腹膜后淋巴组织及盆腔以外的胃肠、胸部、手臂等处的 发病。 2.良性转移(经淋巴及静脉)学说 所谓良性转移是指子宫内膜碎屑偶然进入淋巴管或静 脉血管而播散至诸如腹膜后淋巴结、输尿管、肺、胸膜、胃肠道、下肢、手、臂等部位。 事实上确有人在盆腔淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织。 3.体腔上皮化生学说 有些学者提出体腔上皮化生学说，认为人体中的某些组织，如 卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、脐、腹股沟疝囊以及阴道直肠隔等均起源于体腔上皮， 具有潜在的化生能力。在适当条件下，可以化生为子宫内膜或与子宫内膜极为相似的组织 。据统计，约 80%的子宫内膜异位症发生在卵巢，这与卵巢的生发上皮更具有化生潜能有 关。Oliker 等于 1971 年报告 1 例前列腺癌病人手术后长期用雌激素治疗，10 年后反复血 尿，经数次膀胱镜检查，均发现膀胱内有赘生物并取组织做病理检查均证实为子宫内膜组 织。作者认为此例为男性患子宫内膜异位症的首例报道，并推测其原因可能由于病人膀胱 肌层内的胎性剩余组织经长期雌激素刺激而化生为子宫内膜之故。虽仅一例报道，但并不 无意义，说明体腔上皮及胎性剩余组织(如残存的中肾管组织)在一定条件下，均有可能化 生为子宫内膜组织，从而导致子宫内膜异位症。 4.基因学说 多年来已有人注意到子宫内膜异位症可能有遗传因素存在，Simpson 等 于 1980 年对 123 例诊断已肯定的子宫内膜异位症病人作了较详细的家族调查，发现病人 的姊妹(18 岁以上)中 5.8%有此症，而 8.1%的病人母亲有同样疾病，取病人丈夫的女性近 亲作为对照组(两组的年龄与经济状况基本相同)，发现他们之中仅有 1%常有此症。另外， 在此家族的病人中，病情严重者占 61%，而无家族史的病人中的重症病人仅占 24%。根 据上述资料，作者认为子宫内膜异位症很可能是一种多基因、多因素的遗传性疾病。 5.免疫学说 异位子宫内碎片的种植或排斥与机体的免疫功能有关，在恒河猴或人类 患有异位膜症时，均证明有细胞免疫功能降低。20 世纪 80 年代以来，很多学者倾向认为 ，异位症实质上是一种自身免疫性疾病。异位症与全身免疫现象有一定联系，异位症病人 发生系统性红斑狼疮的危险 2 倍于正常人，出现抗核抗体或狼疮抗凝物的频率较高。现已 证实子宫内膜抗原主要存在于子宫内膜腺上皮细胞的胞浆中，且异位症病人的血清中可测 出抗体。 6.医源性(直接移行) 是指由医务人员在做手术时，意外地将子宫内膜移植于切口处， 而于日后在切口瘢痕内可产生子宫内膜异位症。19591977 年的 18 年间，重庆医学院第 一医院曾处理过 65 例腹壁瘢痕子宫内膜异位症，其中由于中期妊娠时做剖宫取胎术所引 起的占 59 例(90.8%)，于剖宫产术后发生者 5 例，单纯扎管术后发生者 1 例。据文献报道 ，对妇女进行任何一种剖腹手术，甚至阑尾切除术，均有可能引起腹壁子宫内膜异位症。 发生的原因可能是手术时不慎将少许腹膜缝入腹壁切口之内，此种移位的腹膜可于日后化 生为子宫内膜。因此，目前大多数医疗单位均已放弃采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的 方法，因而腹壁瘢痕子宫内膜异常位症的发生率已明显下降。据国外文献记载，对分娩后 的产妇常规进行子宫搔刮术以预防产后出血，经对 2028 例的随访，发现其中有 15 例发生 了会阴切开瘢痕处的子宫内膜异位症。为此，放弃常规采用产后刮宫措施，而此后未再发 现一例会阴切口子宫内膜异位症。另外，值得注意的是一些妇科的某些诊断、治疗措施， 如输卵管通气、通水、子宫输卵管碘油造影、负压吸引人工流产以及宫颈电烙或激光烧灼 术等，均有可能引起盆腔或子宫颈的子宫内膜异位症。 疾病诊断 结直肠子宫内膜异位症与结直肠肿瘤及炎性病变有某些共同点，临床上常需加以鉴别 。 1.结直肠肿瘤 结直肠肿瘤的以下特点有助于鉴别：好发年龄偏大；很少有不育 及月经异常史；病程较短；常伴有体重减轻、恶病质、腹水等晚期肿瘤症状；症状 程度与经期无密切关系；钡剂灌肠发现充盈缺损范围较小，边缘不规则但清晰，黏膜破 溃。 应强调的是，受侵的肿块应做病理检查以明确病变性质，术中发现的直肠肿块也应作 冰冻切片检查，不可随意诊断为直肠癌而作腹会阴联合切除术。国内外均有误将直肠子宫 内膜异位症误认为是直肠癌而作腹会因阴联合切除术的报道。 2.结直肠炎性病变 结直肠炎性病变的下述特点有助于鉴别：常有发热、体重减轻 的病史；白细胞计数增高；大便常规检查及细菌培养检查有异常；钡剂灌肠检查见 较长的充盈缺损，边缘不整齐，黏膜变形，与正常部分分界不明确。 检查方法 实验室检查： 血清学检查时。 1.血清 CA125 检测 子宫内膜异位症病人血清 CA125 升高，中重度病人的阳性率近 1 00%。治疗过程中观察血清 CA125 的变化可以：指导治疗药物剂量及疗程长短；评价 治疗效果；及早发现有无复发。血清 CA125 还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌，卵 巢癌血清 CAl25 升高程度比子宫内膜异位症的更明显。 2.血清胎盘蛋白 14 胎盘蛋白 14 是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体，其血清 浓度有月经周期样变化。子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白 14 浓度增高。有研究表明病变 组织能向腹腔分泌胎盘蛋白 14 和 CAl25，深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。 虽然病人血清 CAl25、胎盘蛋白 14 增高，但其增高程度与病变严重程度无关。 其他辅助检查： 1.直肠阴道双合诊 可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直 肠陷凹粘连。 2.直肠指诊 可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。 3.直肠乙状结肠镜检查 结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑 完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。 4.钡剂灌肠检查 在月经中期及月经第 2 天各作 1 次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病 变变化，有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄， 狭窄部边缘清晰且黏膜完整(图 3，4)；肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛， 稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。 5.B 超检查 在子宫内膜异位症的诊断中，B 超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对 种植病灶检查的敏感性很低(约为 11%)。 6.腹腔镜检查 腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃 。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状、体征的早期病人，主要是通过腹腔镜检查作 出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在 95%左右。有约 5%的子宫内膜异位症被漏诊，50%病人的病灶范围被低估。 子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝、黄、白、红、 无色透明等多种颜色，应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白 色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液 。 6.MRI 检查 MRI 检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性、特异性、预 见性分别为 90%、98%、96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于 B 超，但灵敏度仍很低。 该检查作用是：术前观察盆腔粘连程度；一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。 7.细针穿刺吸引细胞学检查 对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺 吸引，抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞、含铁血黄素等 有助于诊断。 并发症 目前没有相关内容描述。 预后 目前没有相关内容描述。 发病机制 1.分布 子宫内膜异位症分布范围甚广，常见部位是盆腔腹膜及盆腔脏器，如卵巢、 子宫浆膜、输卵管、子宫骶骨韧带、圆韧带、子宫直肠陷凹、直肠、膀胱的表面，也可发 生在脐、阑尾、腹股沟、剖腹术切口瘢痕、乙状结肠、小肠、肝脏、胰腺、盆腔淋巴结、 肾脏、输尿管、子宫颈、阴道、外阴、支气管、肺脏、胸腔、纵隔、乳腺、中枢神经系统 、周围神经、四肢、骨等处(图 1，2)。目前仅脾脏中尚未发现有子宫内膜异位症发生，这 可能与脾脏比其他腹部脏器更具有免疫学功能优势相关。 子宫直肠陷凹是盆腔最低位，也是子宫内膜异位症的好发部位，因而结直肠子宫内膜 异位症并不少见。50%的重度子宫内膜异位症有不同程度的肠道受侵。Mayo 医学中心资 料表明，2686 例子宫内膜异位症中，肠道子宫内膜异位症有 497 例(18.5%)，其中病变部 位在乙状结肠、直肠及其交界处有 360 例，在直肠阴道隔处有 67 例，分别占肠道病变的 7 2.4%和 13.5%。Texas 大学医学中心资料也表明，肠道子宫内膜异位症占整个子宫内膜异 位症的 5.4%，直肠、子宫直肠陷凹处子宫内膜异位症占肠道的 70%。在另 1 组 163 例肠 道子宫内膜异位症分布研究 中，乙状结肠 65 例(40%)、乙状结肠直肠交界处 33 例(20%)、 阑尾 32 例(20%)、回盲部 20 例(12%)、直肠 17 例(10%)、横结肠 1 例(O.61%)。 2.病理学 (1)大体形态：子宫内膜异位症病变往往表现为紫蓝色的浅表斑点，呈“火药灼伤”样。 单个病灶直径多不大于 0.5cm，周围常有纤维组织增生，如增生明显伴出血可形成子宫内 膜瘤。随着病变发展，月经周期中异位的子宫内膜随卵巢激素水平下降而出血。反复脱落 出血后，病灶内积血增多，纤维组织增厚，最后形成硬结或结直肠子宫内膜异位症初期， 在子宫直肠陷凹表面、子宫骶骨韧带处可见紫蓝色的浅表斑点或灰红色皱缩瘢痕。以后直 肠与子宫粘连，子宫直肠陷凹变浅甚至消失，子宫骶骨韧带处可有多个硬结。病变向阴道 直肠隔发展可压迫直肠。结直肠上病灶主要位于浆膜表面和肌层，黏膜很少受累，但病变 严重时，肿块、炎症反