疼痛科临床工作指南

首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 疼痛科疼痛科 临床工作指南临床工作指南 （第二版）（第二版） 目目 录录 第一章 怎样办理住院手续（3） 第二章 怎样办理出院手续（4） 第三章 与住院患者谈话（5） 一、住院后首次与患者及家属谈话 （5） 二、与住院患者家属单独谈话制度（7） 三、与危重患者及家属谈话（7） 四、平日查房时谈话（8） 五、自费项目谈话（8） 六、手术前谈话（9） 七、手术后谈话（9） 八、出院前谈话（9） 九、不同疾病患者治疗注意事项（10） 第四章 怎样书写住院病历（14） 第五章 怎样预防院内感染（18） 第六章 病房的查房制度（20） 第七章 请假制度（24） 第八章 导管和镇痛泵管理要点（25） 第九章 疼痛患者换泵须知（33） 第十章 住在其他科室患者的管理要点（37） 第十一章 疼痛治疗室医生须知（39） 第十二章 疼痛手术医生须知（42） 第十三章 CT 手术室工作须知（44） 3 第一章第一章 怎样办理住院手续怎样办理住院手续 1.患者到挂号室，挂疼痛专科号，到门诊五楼疼痛科就诊。 2.门诊医生诊断之后，留患者电话，登记住院。 3.住院总医生根据住院登记本，电话通知患者住院。 4.患者到病房找到住院总医生之后，测耳血。 5.安而碘消毒耳垂，5ml 注射器针头针刺耳垂，观察出血情况。 6.凝血时间在 2.5 分钟之内，开住院证。 7.医保押金 5000 元，公费医疗取支票者押金 2 万元（三叉神 经痛者押金 1 万元） ，自费押金 1 万元。 8.患者带着住院证，去门诊楼 1 层出入院办理处，办理住院 手续。 第二章第二章 怎样办理出院手续怎样办理出院手续 根据患者的病情，拟安排患者出院，具体手续如下。 1. 通知患者：根据您的病情和我们的工作安排，安排您在- 日出院。住院期间，多谢您对我们工作的配合和支持。希望您能对 我们的工作多提宝贵意见。 2. 对住院期间的情况进行总结，回顾治疗过程。 3. 告知出院后可能出现异常的情况及处理方法。 4. 对患者进行健康指导，帮助患者养成良好的生活习惯。 5. 将出院后注意事项打印出来，留给患者，并告知患者院内 联系电话。 6. 出院带药处方给患者，督促患者或家属取药。 7.一般管床医生周五将出院带药处方和出院诊断开出来，放 到病历里，周日值班医生下达患者周一出院的电子医嘱，以备周日 值班护士处理出院手续。 8.患者或家属带着住院押金条，去门诊楼 1 层出入院办理处， 办理出院。当日出院者，上午下医嘱，下午办出院。提前下医嘱者， 当日上午即可办理出院。医保患者，3 个工作日以后办理出院。 5 第三章第三章 与住院患者谈话与住院患者谈话 1.住院后首次与患者及家属谈话住院后首次与患者及家属谈话 i. 医生自我介绍医生自我介绍 例如：你好，我是您的主管医生，我姓叫，您在住 院期间的治疗主要由我来指导完成，有什么问题都可以随时直接向 我询问。希望能早日为您解除病痛。 ii. 询问病情（主诉、现病史、既往史等）需特别注意以下几询问病情（主诉、现病史、既往史等）需特别注意以下几 点：点： a)女性是否有月经。月经期内不能任何治疗； b)是否有夜间呼吸困难。高龄、心功能差者均需作心脏彩超； c)三叉神经痛患者是否合并呼吸道疾病（咽炎、气管炎、哮 喘） 。有些患者由于合并呼吸道疾病致术中咳嗽，使手术不能顺利 进行； d)询问患者家族史，注意患者是否故意隐瞒相关病史，影响 正常治疗； e)是否服用阿司匹林或波利维等抗凝药。查耳血凝血功能； f) 是否有糖尿病病史，目前血糖控制的情况； g)有些患者需要先到内科治疗内科基础病，待病情好转后再 行疼痛手术治疗。 iii. 查体查体 iv. 向患者及家属介绍患者所患疾病常用的几种临床治疗方法，向患者及家属介绍患者所患疾病常用的几种临床治疗方法， 并做简单比较，要突出疼痛科介入治疗的优势并做简单比较，要突出疼痛科介入治疗的优势 例如：目前三叉神经痛常用的治疗方法有：口服药物，注射药 物（利多卡因，无水乙醇，酚甘油等） ，热射频神经毁损，微血管减 压术，三叉神经感觉根切断术等。 目前疗效较为确切的疗法是热射频神经毁损术和微血管减压术。 二者的治愈率及复发率无明显差别，但后者属于开颅手术，风险高， 有一定的死亡率，且患者承担的费用也较前者高，术后若疼痛复发 不宜行二次开颅手术，缺乏有效的后续治疗手段。而前者具有的优 点是：无需开颅，微创痛苦小，风险小，无死亡率，住院时间短， 恢复快，费用低，疼痛复发后可重复行射频神经毁损。但在术后会 出现手术侧面部感觉麻木，患侧咬肌无力等不良反应，面部感觉麻 木一般会逐渐减轻，咬肌无力感觉需要 2 个月逐渐恢复。 v. 介绍住院手术治疗的大概过程及特点，治疗费用介绍住院手术治疗的大概过程及特点，治疗费用 例如：椎间盘突出症溶盘介入治疗：需要两次手术，第一次 手术是在 CT 引导下在硬膜外病变部位放置导管，然后持续带泵 12 周，行神经根消炎镇痛治疗，待症状缓解后再行第二次手术， 通过硬膜外导管注入胶原酶进行溶盘。术中局麻麻醉，患者神志清 醒，无任何痛苦。整个治疗费用在 14000 元左右。 三叉神经痛热介入治疗：手术在 CT 引导下进行，确定穿刺 点后行局部麻醉，穿刺时不会出现疼痛，当射频针碰到半月神经节 时会出现一过性疼痛，在进行电刺激后为患者行全身静脉麻醉，进 行射频治疗。手术过程迅速、痛苦小、风险小。整个治疗费用在 8000 元左右。 vi. 观察患者和家属对疾病的认识及了解程度，以往在其他医观察患者和家属对疾病的认识及了解程度，以往在其他医 院治疗经过及疗效，对疼痛科治疗方案的信任度，对治疗预后的院治疗经过及疗效，对疼痛科治疗方案的信任度，对治疗预后的 期望值期望值 例如：有的患者患病时间较长，经过多种治疗，花费了大量的 钱财，疼痛仍未缓解甚至加重。他们有的对疾病本身已丧失信心， 甚至对所患疾病有很深的错误理解。所以有时他们对我们的治疗并 不抱希望，甚至怀疑。在治疗过程中，当患者的病情出现正常反复 时，有的患者和家属并不理解这是正常现象，产生了不必要的麻烦 和纠纷。这需要主管医生加强与患者沟通，多向他们普及医学常识， 消除对疾病的误解，树立信心。 vii. 降低患者和家属过高的期望值，使其有合理客观的预期降低患者和家属过高的期望值，使其有合理客观的预期 例如：可以说：“任何一个疾病的治愈率都不可能是百分之百， 少数患者的治疗效果不佳甚至无效，这是客观事实。我们从不向任 何一个患者保证能治好他的病。这样的保证是不客观和不负责任的， 7 更何况您所患的疾病经过很多治疗，非常复杂。目前我们能保证的 是：尽我们疼痛科最大的努力用最好的方法，来治疗您的疾病，争 取最好的结果。 ” viii.观察患者及家属的社会背景、家庭背景、文化背景、经济观察患者及家属的社会背景、家庭背景、文化背景、经济 条件，各自性格特点，各自的家庭地位条件，各自性格特点，各自的家庭地位 例如：有的患者或家属通情达理，配合治疗；有的骄横跋扈， 自以为是；有的当面一套背后一套。而有时患者和家属一个红脸一 个白脸。 有的患者一心治病，而家属由于在经济上或其它原因，和患者 在治疗上有分歧，向医生传达不一样的信息和意见，影响正常治疗， 甚至可能引发医患纠纷。 2.与住院患者家属单独谈话与住院患者家属单独谈话 ix.向家属客观的交待患者病情及可能出现的预后； x.观察家属对患者所患疾病的态度及预期，通过谈话使 其有客观的预期； xi.注意：有相当一部分家属由于和患者所处家庭地位不 同，出于治疗以外的其他考虑，对疾病的态度有时不一致；（例 如：父母住院，有的子女在父母面前表现的非常积极，但当需要 子女签字或决定下一步治疗时，却并不积极，有时甚至阻碍正常 治疗） xii.有的家属比患者引起的麻烦和纠纷还要多要复杂（家 属多有治疗以外的其它目的） ； xiii.而有的家属能够帮助医生做患者的思想工作，降低患 者的期望值，使治疗顺利进行。 3.与危重患者及家属谈话与危重患者及家属谈话 xiv.详细介绍目前患者的病情，可能出现的危险，目前的 治疗方案及应对措施，让其对可能出现的病情恶化有充分的思想 准备； xv.必要时需要在病程中让家属签字； xvi.观察家属及患者对目前病情的态度（积极还是消极？ ） ，是否对目前的治疗有疑问； xvii.重点观察家属对患者的态度，因为多数家属此时握有 决定权； xviii.找到具有决定权的家属（有的患者家属一大帮，今天 这个家属问问病情，提出这个意见；明天那个家属问问病情，提 出那个意见，使主管医生不知所措） xix.危重患者住院期间一定要有家属陪伴。 4.平日查房时谈话平日查房时谈话 xx.及时掌握患者每日的病情变化及情绪变化； xxi.每次查房时要仔细查体，寻找痛点，及时治疗； xxii.查房时观察镇痛泵内剩余药液数量，敷料是否干燥、 有无渗出，接口是否牢固，药液流动是否通畅； xxiii.及时了解患者及家属的疑虑并及时消除这些疑虑（有 时患者及家属的疑虑并不一定主动向医生提及，需要医生随时和 患者主动沟通） ； xxiv.向患者及家属解释病情时要注意：以主管医生及二线 解释为主，其他值班医生及非主管医生不要过多的解释病情，因 为有时对病情不一致的解释可引起患者及家属的误解和对医生的 不信任，可能引发许多不必要的麻烦和纠纷； xxv.可适当的开一些玩笑，使患者放松，有利于对信息的 搜集； xxvi.了解患者与同室其他患者的关系。有时同室患者之间 能相互鼓励，配合治疗。而有时室友出于其它目的地挑拨医患关 系，对患者说一些无中生有的话，引发不必要的麻烦。有时同室 的患者之间可产生矛盾，这些都会影响正常治疗。 5.自费项目谈话自费项目谈话 （1）胶原酶，900 元/支，个人负担 100%。 （2）贝复舒，30.4 元，个人负担 100%。 （3）压宁定，69 元，个人负担 10%。 （4）镇痛泵，198-324.5 元，个人负担 100%。 （5）硬膜外麻醉包，50 元，个人负担 100%。 （监狱公疗） 9 （6）硬膜外镇痛，60 元/天，个人负担 100%。 （监狱公疗） （7）空气净化费，90/60/30 元，个人负担 100%。 （8）颅底平扫，448.2 元，个人负担 10%。 （9）大于 200 元的检查，个人负担 10%。 （10）会诊费，10 元，个人负担 100%。 6.手术前谈话手术前谈话 xxvii.介绍手术过程，消除患者疑虑，减轻心理压力； xxviii.详细讲述术中术后可能会发生的意外及并发症； xxix.手术知情同意书签字； xxx.点名费签字； xxxi.自费项目签字； xxxii.术后某些患者的病情可能会出现反复，属正常现象， 不必紧张。 7.手术后谈话手术后谈话 xxxiii.绝对卧床 2448 小时； xxxiv.持续心电监护 612 小时，持续吸氧 612 小时； xxxv.抗生素静点 3 天； xxxvi.术后要多听患者和家属所问，再一一解释，尽可能消 除他们所有疑虑； xxxvii.术后若病情出现加重，告知家属应及时找医生； xxxviii.患者卧床期间一定要有家属或护工陪伴。 8.出院前谈话出院前谈话 xxxix.通知患者：根据您的病情和我们的工作安排，安排您 在-日出院。住院期间，多谢您对我们工作的配合和支持。希望 您能对我们的工作多提宝贵意见。 xl.对住院期间的情况进行总结，回顾治疗过程，并对近 期问题进行处理； xli.打印患者出院后注意事项，并告知患者院内联系电话； xlii.出院后可能出现异常的情况及处理方法； xliii.指导患者养成正确的生活习惯。 9.不同疾病患者治疗注意事项不同疾病患者治疗注意事项 xliv. 椎间盘溶盘治疗注意事项：椎间盘溶盘治疗注意事项： a) 术前禁食 8 小时，禁水 6 小时，必要时主管医生可向患者 讲解术前禁食水的机理及重要性； b)手术前一天患者应洗澡或清洗患部，并准备好颈托或腰围； c) 要求手术当天必须有家属陪伴； d)禁食海鲜类饮食一周； e) 患者进手术室前病号服内不能其它穿衣服，病号服外可套 其它容易穿脱的衣服； f) 第一次置管术后，患者应禁食水 6 小时，绝对卧床 24 小时， 持续心电监护 612 小时，持续吸氧 612 小时； g)术后，持续静点抗生素 3 天； h)术后患者的穿刺部位敷料应保持绝对干燥，不能沾水，患 者不可自行撕揭改动，硬膜外导管不可牵拉、拧动、打折。若出现 接头脱落、开放、渗液等异常应及时通知主管医生； i) 持续带泵治疗期间，少数患者病痛可能有所反复，此属正 常现象。必要时可行局部痛点注射治疗； j) 持续带泵治疗期间，患者应练习长时间绝对俯卧位，并练 习在床上大小便，为下一步溶盘治疗作准备； k)溶盘手术前应常规口服扑尔敏，常规下尿管； l) 溶盘术后患者应绝对俯卧位 48 小时。某些高龄患者和某些 体弱不能坚持的患者，可俯卧位和患侧卧位交替，但前 6 小时内不 能更换体位。交换体位时一定要有家属或护工帮助，严禁患者自己 变动体位。48 小时后拔出尿管； 11 m)俯卧位 48 小时后，患者再平卧位 5 天。期间患者吃 喝睡大小便均应在床上进行； n)溶盘术后 13 天少数患者若出现疼痛加重，此为正常现象， 必要时可行对症治疗。应向患者解释：溶盘术后，被溶解的椎间盘 变软呈浆糊状，体积较溶盘前加大，使椎管内压力增加而引起疼痛 加重。疼痛多在数日内自行缓解。 o)腰椎溶盘手术出院后注意事项： 卧床休息 1 个月，3 个月内避免体力劳动。3 个月内 行走和坐立时，应先在家属帮助下佩戴好腰托； 避免腰部过度活动或突然扭动，避免腰椎长时间处于 不良姿势（如久坐久站） ，捡拾重物时应保持腰部挺直，避免腰 椎过度扭曲和受力； 3 个月内不得跑、跳、蹦、开车，坐车时避免行车变 速，3 个月后可适量活动如散步，半年后循序渐进增加运动量， 如适当进行慢跑、游泳或腰背肌功能锻炼（如仰卧挺腰） 。 休息时最好是卧硬板床，勿受凉受潮。对于身体肥胖、 体重超过标准的患者，应注意控制饮食，防止肥胖导致椎间盘 负担加重。避免主动和被动吸烟。女性患者一年后方可怀孕。 出院后，如果仍残留局部疼痛或出现疼痛加重等异常 情况，应及时到疼痛门诊行局部治疗或体格检查； 1 个月后门诊复查，3 个月和 6 个月后电话复查：或8981。 p)颈椎溶盘手术出院后注意事项： 卧床休息 1 个月，3 个月内避免体力劳动。3 个月内 行走和坐立时，应先在家属帮助下佩戴好颈托； 避免颈部过度或突然扭动，避免颈部长时间处于不良 姿势，如长时间低头看书、看电脑、看电视、打牌等； 3 个月内不得跑、跳、蹦、开车，坐车时避免行车变 速，3 个月后可适量活动如散步，半年后循序渐进增加运动量， 如适当进行慢跑、游泳。 休息时最好是卧硬板床，枕头高度适度。勿受凉受潮。 对于身体肥胖、体重超过标准的患者，应注意控制饮食，防止 肥胖导致椎间盘负担加重。避免主动和被动吸烟。 出院后，如果仍残留局部疼痛或出现疼痛加重等异常 情况，应及时到疼痛门诊行局部治疗或体格检查； 1 个月后门诊复查，3 个月和 6 个月后电话复查：或8981。 xlv. 三叉神经痛射频治疗注意事项：三叉神经痛射频治疗注意事项： a)a)为了保证手术顺利进行,术前要练习头后仰位2-3日, 每日3-4次,每次1-2小时； b)b)手术前8小时禁食,6小时禁水. 男性术前要将胡子剃 净。患者进手术室前病号服内不能穿其他衣服，病号服外可套其 他容易穿脱的衣服； c)c)手术后应6小时内禁食水,24小时内严格卧床（若术中 有脑脊液流出应严格卧床48小时）； d)d)手术后疼痛减轻或消失后,卡马西平应逐渐减量,每两 天剂量减半,直至停药； e)e)术后患者患侧面部可能出现麻木,患侧舌体麻木、味觉消失,甚 至咀嚼无力,但多数人可在36个月内减轻或恢复正常.半年内患者 应用健侧口腔咀嚼食物,避免用患侧口腔咀嚼食物,不要食用带刺、 带骨、过热过冷的食物,以免损伤口腔粘膜发生口腔溃疡； f)f)射频治疗后,可能导致患侧眼睛角膜麻痹、干燥、溃疡、角 膜脱落甚至失明.术后应避免用手或其他物品揉擦患侧眼睛,一旦出 现角膜反射减弱或角膜炎症时,应立即滴眼药水,涂眼药膏,必要时 去眼科门诊治疗； g)g)术后一周内可能出现疼痛不减轻,甚至加重,但多数患者在 一周后疼痛减轻或消失.此期间应继续口服卡马西平； h)h)术后面部可能留有顽固性残余痛,可继续行局部痛点治疗. 若出院后仍留有顽固性残余痛,应及时去门诊治疗； i)i)术后可能在原疼痛范围以出现外新的痛点,此为交互抑制, 可行局部痛点注射治疗； 13 j)j)术后可能在口腔、口角、唇等部位出现无痛性丘疹或水疱, 此为神经促释放作用，无需特殊处理,多可在1-2周内自愈； k)k)由于三叉神经痛属顽固性疼痛,有可能术后效果不佳,必要 时需行二次手术或转入功能神经外科治疗； l)l)住院期间可能行局部治疗操作,治疗前后禁食水3小时,治疗 后家属观察1小时,患者若有不适及时通知医生； m)m)三叉神经术后产生的麻木,不应急于治疗(例如应用神经营 养药、针灸、理疗等),因为麻木消失后疼痛可能很快复发； n)n)患者出院后若出现新的其他异常的情况,应及时回门诊复查 治疗。 xlvi.癌痛患者神经毁损治疗注意事项：癌痛患者神经毁损治疗注意事项： a) 晚期癌症患者多身体状况较差，心理不稳定。术前应积极 改善患者身体状况，稳定患者心理； b)术前禁食 8 小时，禁水 6 小时； c) 术后，患者应禁食水 6 小时，绝对卧床 24 小时，持续心电 监护 612 小时，持续吸氧 612 小时； d)癌症椎体骨转移患者，由于椎体受到侵蚀，容易发生椎体 骨折而至截瘫。住院期间患者应避免下床，大小便时应有家属或护 工陪伴搀扶，避免用力； e) 癌症椎体骨转移患者术前交待病情和手术风险时，应重点 强调：术中术后可能出现截瘫；神经毁损术后可能导致运动神 经损伤； f) 腹腔神经丛毁损患者术中及术后易发生体位性低血压，可 在数日内自行缓解。术前应补足血容量，最好带 500 毫升胶体进 CT 室。术后应密切监测生命征 12 小时，卧床 24 小时，其中前 6 小时需绝对俯卧位（避免无水乙醇损伤脊神经后支） 。为避免发生 体位性低血压，主管医生应叮嘱患者卧床 24 小时后，若要下床需 先坐位半小时，然后再下床，如出现头痛、头晕等不适，应该立即 告知医生，同时需继续平卧； g)长期用吗啡镇痛的患者，可产生以下不良反应：便秘，尿 储溜，恶心呕吐。可预防性给于胃复安及杜密克口服，必要时下尿 管。 15 第四章第四章 怎样书写住院病历怎样书写住院病历 1. 住院大病历的格式与内容住院大病历的格式与内容 1. 一般项目一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、 住址、病史提供者、可靠程度、入院日期和记录日期。需逐项填写， 不可空项。 2. 主诉主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于 一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要 简明精练，不超过 12 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾病已明 确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病 名，如白血病入院化疗。 3. 现病史现病史 围绕主诉进行描述，主要内容包括： 1）起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的 病因和诱因。 2）主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持 续时间及程度。 3）病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间 歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变 过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何 病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 7）一般项目：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。 8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可 分段叙述或综合记录。 10)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观 记录，不得主观臆测。 4. 既往史既往史 主要内容包括： 1）预防接种及传染病史； 2）药物及其他过敏史 3）手术外伤史及输血史 4）过去健康状况及疾病的系统回顾。 5. 个人史个人史 主要内容包括： 1）出生地及居住地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到 过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻 醉毒品）及其用量和年限。 3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史。 4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过淋病、梅毒史。 6. 婚姻史婚姻史 记录未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康情况等。 7. 月经史月经史 记录格式如下 17 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天） 行经期（天） 并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。 8.8. 生育史生育史 9.9. 家族史家族史 主要内容包括： 1）父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，有否患有与患者 同样的疾病；如以死亡应记录死亡年龄及原因。 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 2.病程记录的格式与内容病程记录的格式与内容 1. 应记录疼痛的 VAS 评分，带泵患者应记录泵内药液种类及 剩余量，导管及敷料情况，泵液流速是否正常。 2. 患者自觉症状，情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便情 况，可根据病情需要进行针对性治疗。 3. 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验 室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 4. 各项诊疗操作的记录，如穿刺、痛点、椎旁注射。 5. 对临床诊断的补充或修改以及修改临床诊断的依据。 6. 上级医师查房的诊治意见。 7. 治疗情况，用药理由以及反应，医嘱变更以及理由。 8. 各科会诊意见。 3.病历书写的要求病历书写的要求 1.书写病历：大病历 24h 内完成，首次病程 8h 内完成。大病 历不能空项。 2.病程记录： 24h 内主治医师查房记录 两天内主任医师查房记录 每周至少 1 次主任查房记录 每三天有 1 次主治查房记录 入院后病情平稳者，3 天一次病程记录；病情不平稳者，每 天一次病程记录 大手术：手术方面包括知情同意书、术前小结、术前讨论、 术前 24h 术者看患者、手术记录、术后志、术后 3 天内术者 看患者、术后三天每天记录病程、特殊处理随时记录。麻醉 方面包括知情同意书、围术期麻醉访视、麻醉记录。 小手术：手术知情同意书、术前小结、手术记录 有特殊情况时要随时记录 3.出院病历必须在 12 点以前完成。 出院前有主治医师或主任医师查房 出院注意事项 出院医嘱 出院小结 出院记录 出院诊断证明 病历首页 出院带药 19 第五章第五章 怎样预防院内感染怎样预防院内感染 1. 防止手术环境感染防止手术环境感染 （1）手术室环境充分消毒，手术期间保持地面湿润 （2）避免进入大量参观人员 （3）入室人员只穿手术衣，避免自身衣物带入大量灰尘 2. 防止换药和换泵感染防止换药和换泵感染 （1）充分消毒手术伤口局部，范围要足以覆盖接头和导管，消 毒 2-3 遍，然后消毒接头。酒精浸泡接头 3min，让新旧接 头在酒精里相接（水下作业，submarine） （2）戴手套环节避免污染 （3）防止住院继发感染 呼吸道的感染：患者从病房到手术室路程较远，以及长期 住院患者体质较弱，容易受凉感冒，继发上呼吸道感染。 某些危重患者长期卧床，活动困难，感染机会相对增加。 治疗部位的感染 3. 住院患者管理 （1）有些患者活动自如，不遵守医院规定，外出活动，增加感 染机会。因此要限制患者外出，方法是要经常巡视病房， 便于及时发现患者动向。 （2）限制家属探视：一是避免家属带入病菌，二是预防其负面 宣传作用。 4. 住院前患者选择 微创手术（如置管带泵）为侵入性操作，容易招致感染。住院前 选择患者，是积极预防感染的一种方法。 （1）选择年轻力壮的患者入院手术 （2）选择看过的患者入院手术 5. 仔细检查消毒器材 要经常检查手术器材，消毒时间是否在合格期 内。 6. 强化探视及陪床制度，入院时即对患者、家属及护工进行教育。 7. 深入对医生、护士的责任心和专业技能教育，及早发现并妥善处 理患者的早期轻症感染。 （1）加强卧床患者的翻身拍背等日常护理工作，避免坠积性 肺炎等院内感染发生。 （2）加强手术患者在病房到手术室来回路上的保暖、防风护 理。指定主管医生运送患者，仔细检查患者被褥、帽子等用品 是否齐全。 （3）加强对住院患者的教育，全面认真介绍患者应该遵守的 相关规定，并指出患者违反规定擅自活动可能产生的后果，取 得患者的理解和合作。 21 第六章第六章 病房的查房制度病房的查房制度 一、查房制度的目的和内容一、查房制度的目的和内容 查房的目的： 1及时观察患者病情变化。 2进一步明确诊断。 3制定治疗方案，观察治疗效果。 4检查治疗护理工作完成的情况及质量。 5及时纠正患者不利于病情治疗的生活习惯。 6查房时进行教学，培养各级人员。 查房分类： 1时间：早晨，上午，下午，夜间。 2内容：医疗查房、教学查房、护理查房。 3层次：住院医师、主治医师、主任医师。 二、主任查房二、主任查房 1主任查房每周不少于 1 次。 2详细了解患者的病情和患者对治疗效果的反应。 3制定治疗方案和措施。 4确立疑难病例的诊断。 5主任查房代表医院该专业最高技术水平查房，要求各级医生 全部参加。 三、主治医师查房：三、主治医师查房： 1对本病区的患者分组进行系统查房，对危重、诊断不明、治 疗效果不好的患者，进行重点检查，进行讨论。 2倾听患者陈述，听取下级医师的反映。 3检查病历书写内容。 4检查医嘱执行情况，护理情况及治疗效果。 5决定出院，转院，会诊问题。 6对下属各级医师的工作进行检查，并结合患者介绍一些新 的技术动态 四、主管医师查房四、主管医师查房 1每天巡视病房 12 次，观察患者的治疗效果及反应，了解 疼痛的程度、范围、性质和部位。 2分析各种检查报告的结果。 3检查当天医嘱的执行情况。 4下达临时医嘱和第二天医嘱。 5询问患者的饮食睡眠情况，征求患者对医护及生活等方面工 作的意见及建议。 23 6及时了解当日实行治疗患者的治疗效果及反应。 7按常规处理硬膜外腔置管术后的患者。 8按常规处理溶盘术后的患者。 9按常规处理神经毁损术后的患者。 10病情变化及时向上级医生汇报。 11治疗操作后及时记录病程。 五、查房的护理配合五、查房的护理配合 （一）查房配合的优点 1提高护士正确观察病情的能力。 2密切医护关系，有利于工作开展。 3协调患者与患者之间的关系。 4提高护士的业务水平。 （二）配合要点 1.物品的准备： 车、手电、扣诊棰、眼底镜、血压计、听诊器、压舌板、泡 手桶，均由主班护士准备。 2.查房要求： 1）根据病情，患者分为新入院、危重患者、重患者、急诊 患者。应针对不同患者的特点进行查房。 2）环境空气流通，勿留家属。 3）注意保护患者。 4）查房过程中应严肃认真、准确无误，言谈举止应注意保 持良好的服务态度。 5）按病床依次进行询问、体检。 6）查房时，医生站在患者右侧，护士站在左侧或床尾，不 能来回走动，不能谈论与工作无关的内容。 7）医生与护士一同检查患者的护理工作及患者的睡眠和饮 食情况，做好思想工作。 8）特殊病情向患者保密，发现病情及时向医生报告。 25 第七章第七章 请假制度请假制度 一、患者请假制度一、患者请假制度 一旦患者办理完住院手续，则不允许以任何借口、任何理由离院， 如有特殊情况要请示管床医师，最后决定。 二、医生请假制度二、医生请假制度 所有医护人员都应严格遵守医院管理规定，如有特殊事情需要办 理，需向上级医师、主任及主管部门请假。半天以内，可向病房组长 请假，病房组长再向主任请示。1 天以上，2 天以内，写书面申请（请 假条）上交主任，由主任审批；2 天以上需写书面申请（请假条）上交 到医务处、人事处审批。 第八章第八章 导管和镇痛泵管理要点导管和镇痛泵管理要点 镇痛泵管理要点镇痛泵管理要点 镇痛泵是实施硬膜外腔持续消炎镇痛的核心设备，使用是否得 当将直接影响到疼痛治疗的最终效果，使用不当甚至可导致患者永 久性残废或死亡，因此在临床工作中对镇痛泵的管理至关重要。 一、医生自身的教育和培训 （一）镇痛泵结构和原理 镇痛泵主要由容积和动力部分、阻力部分和 PCA 键组成。 1.容积和动力部分：泵囊由高分子弹性材料制成，通过注 入药液使囊袋扩张产生驱动力。该囊为一半透膜，能够使其中 的气体由囊内透出囊外而液体不能透过。 2.阻力部分：通过直径非常小的管道产生很大的阻力，缓 解动力部分的驱动力，对泵的流速产生调节，从而使泵内药液 以恒速流出。 3.PCA 键：为患者可控部分，其内有一小囊，可在一定时 间内自动充盈。在一定时间内，患者可根据需要通过按压此键 给予一次冲击量。 （二）镇痛泵固有参数 27 1.镇痛泵总容积：250 ml 2.持续流量：5 ml/h 3.冲击量：1 ml/次，锁定时间为 15 min （三）泵内药液配方 1.椎间盘源性疼痛治疗 0.4%/0.6%/0.8%利多卡因曲马多 200mg地塞米松 2mg庆大霉素 2 万单位/250ml。 2.癌痛治疗 250 ml 生理盐水中加入吗啡 5 mg、10 mg、50mg。 （四）可能出现的故障和处理 1.流速异常：流速过慢较常见，主要原因为泵管因泵内药 液存在微小微粒或药物结晶沉淀所致；也可能由泵囊弹力减弱 所致。出现上述异常必须更换镇痛泵。 2.PCA 键失灵：PCA 囊充盈受限或按压装置机械性破坏。 解决办法为更换镇痛泵。 3.泵管连接脱漏：泵管连接处脱离可在严格消毒情况下重 新连接并无菌贴膜封闭；接头破裂可在无菌条件下更换新的接 头。 （五）不良反应和并发症的处理 1.恶心、呕吐：泵内可加入止吐药如氟哌啶或恩丹西酮； 肌注或静脉给予胃复安、氟哌啶或恩丹西酮；减少或去除泵内 曲马多。 2.尿潴留：严重者可插入导尿管。 3.便秘：可给予杜秘克、番泻叶、开塞露、芦荟等药物， 严重时可清洁灌肠。 4.麻木或肌无力：严重时可降低泵内利多卡因浓度。 5.穿刺处感染：静脉应用广谱抗生素，局部清创，周围注 射抗生素如庆大霉素，加强管理，密切观察。 6.椎旁和椎管内感染：静脉应用光谱抗生素，立即外科减 压清创治疗。 二、患者的教育和培训 向患者及家属详细讲解使用镇痛泵的目的、正确的操作方法， 可能出现的正常反应和不良反应，消除患者对镇痛泵的恐惧，以便 能够积极配合治疗。 三、自费项目协议书的签署 镇痛泵费用不在医保报销范围，使用前应向患者及家属说明， 并签署自费协议书。 四、镇痛泵的配制和更换 （一）场所 镇痛泵的配制和更换必须在无菌或配备空气消毒机的环境中进 行，如手术室、疼痛门诊治疗室或门诊手术室，严禁在病房或患者 家中进行该操作。 29 （二）配制及注意事项 根据患者的具体情况和治疗常规制定泵内药物的种类和浓度， 无菌操作下把各种药物按照一定顺序注入泵内，并把患者的姓名、 床号、药物配方、配药时间及配置者姓名标签于镇痛泵上，注明是 第几泵（按以下格式填写） 。 患者姓名、性别及年龄 患者床号及住院号 第几个泵 泵内药液浓度及配方 配制时间和使用时间 配泵医师签名 五、镇痛泵使用注意事项 （一）泵管连接和敷料检查 密切观察镇痛泵的使用情况，观察泵内药液的容量、流速是否 正常，泵管连接处有无脱漏，敷料是否干燥清洁，患者 PCA 使用情 况、疼痛评分以及不良反应，并把上述情况详细记录。 （二）治疗效果的观察 密切观察和记录患者不同时间病情变化和疼痛缓解情况，正确 判断镇痛泵的治疗效果。 （三）不良反应的观察 观察患者有无血压下降、呼吸抑制、肢体麻木及肌力减退，有 无皮肤搔痒、过敏、头晕、恶心呕吐、尿潴留或便秘等不良反应。 （四）并发症的观察 警惕穿刺处、椎旁或椎管内感染的发生。 六、镇痛泵使用过程中异常情况的处理 （一）泵管脱漏的处理见上。 （二）敷料脱落、污染的处理：穿刺处重新消毒，更换无 菌敷料。 （三）对贴膜过敏：可口服抗过敏药，并换用无过敏性贴 膜（患者自费） 。 （四）不良反应的处理见上。 （五）并发症的处理见上。 七、镇痛泵的病程记录 （一）更换镇痛泵必须及时完成病程记录，详细记录泵内 药液的配方和浓度，注明是第几个泵。 （二）常规病程记录内容包括： （1）患者的体温、血压和心率及呼吸变化； （2）患者 VAS 评分、精神状态和食欲情况； （3）第几泵和泵内药液量； （4）有无不良反应、并发症及相应处理。 （三）对于病情复杂或严重的患者应当每日记录镇痛泵的 31 使用情况，必要时随时记录。 八、镇痛泵的开据和记帐 镇痛泵记帐应由配泵者本人开据在收费单上而不能开在临时 医嘱上，并随时核对收费单上镇痛泵数目是否与病程记录一致，以 防漏记和多记。 九、带泵出院或院外使用镇痛泵的患者注意事项 （一）注意防止泵管连接脱漏； （二）保持穿刺处及敷料干燥清洁，禁止洗澡； （三）正确使用镇痛泵； （四）定期来医院更换镇痛泵； （五）注意保暖，防止感冒； （六）卧床休息，避免剧烈活动； （七）出现任何异常立即来医院处理； （八）院外带泵必须与患者签署责任书。 硬膜外腔长期置管的注意事项硬膜外腔长期置管的注意事项 为了达到硬膜外腔持续消炎镇痛的目的，我们常采用硬膜外腔 长期置管连接镇痛泵的治疗方法。但是，硬膜外腔长期置管容易诱 发硬膜外腔感染、粘连、窦道形成或导管阻塞等并发症。这不仅直 接影响疼痛治疗的最终效果，而且严重者可导致患者永久性残废或 死亡。因此，在临床工作中应重视对硬膜外腔长期置管患者的管理。 一、患者及家属的教育和培训 向患者及家属详细讲解使用硬膜外腔置管的目的、无菌要求、导 管维护方法、镇痛泵的使用方法以及可能出现的正常反应和不良反应， 以消除患者对硬膜外腔置管的恐惧心理，从而积极配合治疗。 二、基本注意事项 1、尽量卧床休息，最好采用俯卧位或患侧卧位。通常，要求患 者每日早、中、晚分别俯卧 2 小时。 2、不得进行跑、跳或其他激烈活动，不得从事重体力劳动。 3、走动或改变体位时，注意不要将硬膜外导管拔出。与小儿玩 耍嬉闹时，要提防硬膜外导管被故意或意外拔出。 4、注意防止导管系统连接断开或脱落。如果脱开，应立即充分 消毒并紧密连接。 5、注意保护手术敷料，不得私自打开查看。 6、洗澡或洗头时，注意保持穿刺处及手术敷料干燥清洁。如果 敷料脱落或污染，应立即重新消毒并更换无菌敷料。 7、为了防止导管阻塞和增强镇痛效果，可在更换镇痛泵和敷料 时单次推注冲击量。 8、穿刺部位切口在术后 7-10 天拆线，注意嘱咐患者在拆线后 2- 3 天注意休息，以减轻背部张力，防止切口重新裂开。如果穿刺部位切 口裂开，应充分消毒缝合，然后嘱患者尽可能采取俯卧位，减少活动， 促进切口愈合。 33 9、对贴膜过敏的患者，可口服抗过敏药，并换用无过敏性贴膜。 10、合理饮食，注意保暖，预防感冒，避免发热。出现上呼吸道 感染症状时，及时服用抗菌素。对于有感染危险的患者，可预防性服 用抗菌素。如果出现穿刺部位感染，应局部清创，并在周围注射抗生 素（如庆大霉素） ，同时加强管理，密切观察。如果出现椎旁或椎管内 感染，应立即静脉滴注广谱抗生素，必要时手术减压清创。 三、注意观察治疗效果 密切观察和记录患者不同时间的生命体征、精神状态、病情变 化和疼痛缓解情况，正确判断硬膜外置管带泵的治疗效果。 四、及时处理不良反应和并发症 观察患者有无血压下降、呼吸抑制、肢体麻木及肌力减退，有 无皮肤搔痒、过敏、头晕、恶心呕吐、尿潴留或便秘等不良反应。 有无穿刺部位、椎旁或椎管内感染的发生。如果出现上述情况，应 及时进行处理。 第九章第九章 疼痛患者换泵须知疼痛患者换泵须知 1 预先联络预先联络 主管医师在为患者更换镇痛泵之前，应提前与治疗室护士联系， 然后根据治疗室消毒和患者情况协商确定换泵的具体时间。可通过电 话联系或亲自询问。与治疗室护士联系时，应详细说明患者是否同时 进行疼痛治疗。 2 携带物品携带物品 主管医师和护士应在规定时间内准备好换泵物品，并配好镇痛泵。 然后，将需要换泵的患者送至治疗室。换泵物品包括： 2%利多卡因 10ml5 支（0.4%） 或 10ml7.5 支（0.6%） 或 10ml10 支（0.8%） 或 10ml13 支（1.0%） 曲马多 100mg23 支 庆大霉素 8 万单位1 支，实用 12 万单位 地塞米松 5mg1 支，实用 12mg 生理盐水 100ml23 瓶 50mL 注射器和 1mL 注射器各 1 个 35 美敷 9 cm10cm5 贴 手术贴膜 1 张 镇痛泵 1 个 其他特殊物品（如临床实验用药或疼痛治疗用药） 上述物品通常由疼痛病房护士领取，医生提前一天下医嘱记账。 3 消毒消毒 主管医师用肥皂或消毒液洗净双手之后，戴无菌手套，打开治疗 包。护士将手术创口表面的敷料轻轻揭开，医生用安尔碘充分消毒硬 膜外导管和镇痛泵连接接头及其周围导管和 10cm 以内皮肤，尤其是安 尔碘要充分浸润接头，然后将接头浸泡在酒精内 3 分钟。在酒精平面 以下打开旧镇痛泵与硬膜外导管连接处，将旧镇痛泵撤下，继续酒精 浸泡。 护士打开镇痛泵的外包装，将镇痛泵和注射器以及针头放入治疗 包内。在操作过程中，一定要避免污染。 护士用砂轮研磨玻璃安瓿的颈部之后，用沾有安尔碘的棉签涂抹 研磨处，以充分消毒安瓿颈和拭净玻璃粉末。然后，用沾有安尔碘的 棉签擦拭盛有生理盐水或其他药品的瓶口，以备抽取药液。 4 配药配药 按照配方分别抽取适当容量的生理盐水和药物之后，经镇痛泵的 注药口注入泵内，配制成所需要的药物浓度。通常应先抽取和推注生 理盐水，然后再推注药物，最后补充注入生理盐水。在抽取生理盐水 和药物时，针头不要碰触到安瓿的外表面或其他有菌部位。 配制好药物之后，关闭注药口，然后用美敷封闭注药口。 5 观察泵内药液流速观察泵内药液流速 轻轻甩动镇痛泵的流液管或按压 PCA 键，使流液管内留有 1 段 空气，观察空气在流液管内的走动情况。亦可将充满药液的流液管口 放入空注射器内，计算一定时间内流出的药液容量是否正常。 6 换泵换泵 确定镇痛泵内的药液流速正常之后，将新镇痛泵的流液管口与硬 膜外导管紧密连接，并用美敷封闭接头。 7 更换敷料更换敷料 将美敷粘贴在手术创口上，然后用手术贴膜封闭好美敷和纱布的 四周，以防止汗液渗入创口内。在更换敷料的过程中，注意不要将硬 膜外导管牵拉带出。 8 预告下次换泵时间预告下次换泵时间 换泵完毕，告诉患者下次换泵时间，通常镇痛泵内药液走完需要 23 天。另外应加强镇痛泵的管理，每天观察泵内药液的存留量，并 且要防止患者自行关闭镇痛泵。 9 在家注意事项在家注意事项 对于在家应用镇痛泵治疗的患者，应预先将下列注意事项告之： 尽量卧床休息，最好采用俯卧位或患侧卧位。 不得进行跑、跳或其他激烈活动，不得从事重体力劳动。 37 走动或改变体位时，注意不要将硬膜外导管带出。 与小儿玩耍嬉闹时，要提防硬膜外导管被故意或意外拔出。 注意保护手术敷料，不得私自打开查看。 洗澡或洗头时，注意不得将手术敷料打湿。可将手术贴膜在敷 料上层层粘贴成叠瓦状，洗完后再将贴膜取下。 合理饮食，注意保暖，预防感冒，避免发热。出现上呼吸道感 染症状时，及时服用抗菌素。对于有感染危险的患者，可预防性服用 抗菌素。 第十章第十章 住在其他科室患者的管理要点住在其他科室患者的管理要点 因为合并其他类型的疾病或协调我科床位紧张的问题，有一部分 疼痛患者住在其他科室。通过请会诊或直接参与管理的方式，由我科 对这些患者实施疼痛诊疗。在管理这些患者的过程中，主管医师应注 意以下几点： 1 与患者方面的沟通问题与患者方面的沟通问题 患者入院之后，主管医师应及时与这些患者进行全方位沟通。主 管医师不仅要详细了解患者合并症的诊疗情况，还要明确某些患者复 杂的入院背景。在日常管理中，除了密切观察疼痛病情的治疗进展， 及时处理患者在治疗过程中出现的疼痛和不适，还要注意如何更妥当 地向患者、家属和入院介绍人解释疼痛病情的发展和诊疗情况。 2 与其他科室护士的协作问题与其他科室护士的协作问题 患者住进其他科室之后，主管医师还要注意与这些科室的护士加 强协作，以共同管理好患者。 主管医师应向患者详细交代该科室的规章制度，要求患者配合 护士的护理工作。 主管医师应预先了解该科室的医嘱下达程序和书写格式，必要 时向护士请教或在下医嘱之后与责任护士核对，有特殊要求的医嘱应 向护士详细说明。 下医嘱之后，切勿忘记入机记帐，并在医嘱提示本上登记。 不管是下长期医嘱还是临时医嘱，应越早越好，以免耽搁取药 39 和用药，增加护士的工作负担。 疼痛治疗物品，如配制镇痛泵的物品或手术用药，应提前下医 嘱，由护士准备好。 如果护士向主管医师报告患者出现疼痛或其他不适，主管医师 应及时处理，不得以任何借口推委或拖延时间。如果主管医师不在， 应由接到报告的医师先对患者进行处理。 如果护士与患者发生摩擦，应妥善解决，尽量使双方都能满意。 对于护士工作中的某些不足，应避免向患者夸大，可向患者耐心解释 以征得其谅解。对于患者的某些特殊要求，应在不违反该科室工作制 度的基础上予以满足。 第十一章第十一章 疼痛治疗室医生须知疼痛治疗室医生须知 一. 入治疗室前 1.需要进行治疗的患者，由主管医师带领送至治疗室，交给治疗 室护士，入室前需告知患者以下事项： （1）进入治疗室之前，将贵重物品交