疫苗查验相关表格

附件 1 儿童入托入学预防接种证查验登记表 街道办事处： 托幼机构/中小学校名称：矿区小南坑小学 疫苗接种时间（年、月、日） 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破三联 麻疹类 疫苗 流脑疫苗 乙脑 疫苗 基础 加 强 基础 加 强 基础 免疫 加强 免疫 编 号 姓名 性 别 出生 日期 家长联系 电话 接 种 证 卡 介 苗123 12341234 白 破基 础 复 种 1234 12 甲 肝 疫 苗 需补 证/ 补种 复 验 情 况 登记查验人签字： 登记验证时间： 复验人签字： 复验时间： 注：1、此表由托幼机构和学校填写，留底备档。 2、查验儿童预防接种证和接种记录，用“”表示有、是， “”表示无、否。 3、1.5-2 周岁接种：麻疹疫苗第 2 针、百白破疫苗第 4 针、乙脑疫苗第 2 针；3 周岁接种：流脑疫苗第 3 针；4 周岁接种： 脊灰疫苗第 4 剂；6 周岁：接种白破疫苗、流脑疫苗第 4 针；未达到接种年龄记“” 。 4、需通知补证/补种栏填写“需补证” 、 “需补种” 、 “需补证补种” 。 5、复验情况栏根据“反馈单”填写“已补” 、 “未补” 。 附件 2： 入托、入学儿童补种入托、入学儿童补种/ /补证通知单（存根）补证通知单（存根） 编号： 姓名： 性别： 班级： 需补办接种证： 需补种疫苗名称： 家长签字： 日期： 托幼机构/学校骑缝章 入托、入学儿童补种入托、入学儿童补种/ /补证通知单补证通知单 编号： 家长： 经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗（/缺预防接种证） ，请您带孩 子及接种证在 年 月 日之前到 进行补种（/补 证） 。补种后将接种证交回幼儿园/学校，进行复验。 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗 麻风腮疫苗乙脑疫苗A 群流脑疫苗A+C 群流脑疫苗甲肝疫苗 空格中请填写需补种剂次数 家长联系电话： 托幼机构/学校盖章： 年 月 日 （注：此通知单由预防接种单位留存） 入托、入学儿童补种入托、入学儿童补种/ /补证反馈单补证反馈单 编号： 儿童姓名： 该儿童已于 年 月 日在我单位补种疫苗/补办接种证，其 接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！ 接种单位名称（盖章） 年 月 日 注：请家长妥善保存，补种/补证完成后连同接种证一起上交儿童所在的托幼机构、学校复验。 附件 3 入托、入学查验接种证统计汇总表（学校/托幼机构用表） 应补种剂次数实际补种剂次数 DPT 百白破 MV 麻疹流脑 班级 或单 位名 称 入托 （学） 儿童总 数 应 查 验 儿 童 接 种 证 人 数 实际 查验 儿童 接种 证人 数 无 证 人 数 补 证 人 数 OPV 脊 灰 DPT 百 白 破 MV 麻 疹 HepB 乙肝 流 脑 乙 脑 甲 肝 OPV 脊 灰 121234 HepB 乙肝 12 乙 脑 甲 肝 合计 注:DPT 百白破 1,DPT 百白破疫苗 2,DT 白破疫苗 MV 麻疹 1.MV 麻疹疫苗 2.MR 麻风疫苗 3.MM 麻腮疫苗 4.MMR 麻腮风疫苗 流脑 1.A 群流脑 2.A+C 群流脑 填表和已补剂次时间截止 11 月底 附件 4 入托、入学查验接种证统计汇总表（接种单位用表） 应补种剂次数实际补种剂次数 DPTMV 流脑 学校 （托 幼机 构） 名称 实际 查验 儿童 接种 证人 数 无 证 人 数 补 证 人 数 OPV 脊 灰 DPT 百 白 破 MV 麻 疹 HepB 乙肝 流 脑 乙 脑 甲 肝 OPV 121234 HepB 12 乙 脑 甲 肝 合计 注:DPT 百白破 1,DPT 百白破疫苗 2,DT 白破疫苗 MV 麻疹