病人入院护理评估单 王皓

病人入院护理评估单 医院_华东医院_ 病人姓名_任素珍 _ 病区_骨-7-15_ 床号_ 71530_ 住院号_218830_ 一 般 资 料 性别_女_ 年龄 73 岁_ 民族_汉_ 职业_退休_ 婚姻状况_已婚_ 文化程度_初中_ 入院诊断_左胫腓骨骨折_ 入院日期_2012-07-12_ 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 提供资料者_患者本人_ 主诉_摔倒至左小腿肿痛 2 小时_ 简要病史：患者 2 小时前不慎摔倒致左小腿肿痛，活动不动。当时无头痛，头晕，无 明显恶心，呕吐症状出现，随即至我院就诊，摄片检查显示：左胫腓骨上段双骨折， 左胫骨下段骨折。现患者为进一步手术治疗拟“左胫腓骨骨折”收住入院。 重要既往史：11 年曾行左股骨骨折内固定术。 过敏史：无 有_ 家族史：无 有_ 护 理 体 检 生命体征：T_37_ P_78_次/分 R_18_次/分 BP_150/80_mmHg 体重_平车_kg 身高_平车_cm 神志：清 嗜睡 烦躁 昏迷 其他_ 语言沟通：正常 失语 言语困难 不能评估 其他_ 四肢活动：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他_左下肢跛行_ 吞咽：正常 困难 视力：正常 近视 远视 失明 其他_ 听力：正常 弱听 失聪 其他_ 皮肤：完整 不完整（部位及大小）_ 引流管：无 有_ 生 活 方 式 饮食：普食 流质 半流质 禁食 特殊饮食：_ 睡眠：正常 失眠 辅助睡眠（药物）_ 排尿方式：自行 失禁 留置导尿 排便方式：正常 失禁 造口（部位）_ 吸烟：无 偶尔 经常_ 饮酒：无 偶尔 经常_ 自理能力： 完全依赖 协助 自理 进食 行走 如厕 上下床 个人卫生 住院病人护理程序单 医院_华东医院_ 病区_骨-7-15_ 床号_ 71530_ 病人姓名_任素珍 _ 日期时间_2012-07-12_ 日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期 2012-07- 12 08.00 2012-07- 12 08.00 2012-07- 12 08.00 2012-07- 14 08.00 2012-07- 16 08.00 知识缺乏:与疾病 相关知识的缺乏 疼痛：与骨折有 关 体液过多：与骨 折有关 焦虑：术前焦虑 活动受限：与手 术有关 使病人更好 的了解病情 缓解疼痛， 不影响日常 生活 消除患者的 腿部肿胀 缓解焦虑， 使患者以平 和的心态面 对手术 能进行正常 日常活动 1.为病人 介绍病室的 环境.和疾病 的知识 1.评估疼 痛的程度 2.取舒适 体位 3.运用非 药物疗法： 心理护理和 给与冰袋冷 敷 4.遵医嘱给 与止痛药： 西乐葆 1. 给与冰 袋冷敷 2.遵医嘱 给与甘露醇 脱水治疗 1 心理护 理：解释手 术方法，介 绍主刀医生 以及成功病 例 2.做好手 术前的准备 1.指导病 人学会床上 大小便 2.指导患 者进行功能 目标完全达 成：患者已 了解 目标部分达 成：患者疼 痛部分缓解 目标部分达 成：患者腿 部肿胀部分 消退 目标部分达 成：患者焦 虑部分缓解 目标部分达 成：患者可 适当活动 07-12 07-15 07-18 07-15 还未停止 2012-07-15 07：53 在腰麻下行左胫腓骨骨折髓内钉术 2012-07- 16 08.00 2012-07- 15 20.00 2012-07- 17 08.00 知识的缺乏：与 术后恢复有关 疼痛：与手术切 口有关 有出血和感染的 危险 对手术术后 的功能锻炼 有一定了解 缓解病人由 于手术切口 带来的疼痛 预防出血和 感染 锻炼 3.告诉病 人要定时翻 身拍背预防 长期卧床而 引发的并发 症 1.完善术 后的健康指 导，包括饮 食以及生活 方面的注意 事项，以及 功能锻炼的 方法。 1.评估 疼痛的程度 2.取舒适 体位 3.运用非 药物疗法： 心理护理和 给与冰袋冷 敷 4.遵医嘱给 与止痛药： 凯纷，强痛 定 1.注意观 察生命体征， 以及引流液 的情况 2. 遵医嘱 运用抗生素： 罗氏芬 3.做好导 管的护理 4.如果出 现引流液量 过大或者出 目标部分达 成：患者能 自行做些功 能锻炼 目标部分达 成：患者疼 痛部分缓解 目标部分达 成：患者没 有明显感染 和出血 08-10 07-25 07-24 现脓性液体， 及时通知医 生 健康指导 术后护理术后护理 1.心理护理心理护理 由于胫腓骨骨折术后并发症较多尤其是开放骨折延迟愈合，给病人带来较 重的思想负担，表现为悲观、焦虑情绪，应多关心体贴病人，促进康复。 2 饮食护理饮食护理 患者，要在饮食上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱佳，以刺激食 欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素 C 含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生 长和伤口愈合。 骨折患者可能需要补充锌、铁、锰等微量元素。因此，骨折早期适当补充这类元素，可能 有利于愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆 类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。 骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便秘结的症状，卧床病人更多见， 宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当用些食疗方，以加 快康复。 3.一般护理一般护理 抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。 观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。 伤口疼痛时可适当用止痛剂。 健康教育健康教育 1.小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造 成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本征的发生机制、主要临床表现，特别强调 其危害性，使他们提高警惕，以便能够早期发现征象，及时报告医护人员紧急处理，避免 严重后果的发生。 2.嘱病人将患肢放平，不能抬高，以免加重组织缺血；不能热敷或按摩，以免温度升高加 快组织代谢。 3.提醒病人在三个固定后要经常活动足趾，检查其背伸和趾屈情况，以判断腓总神经是否 受压。让病人了解神经受压只需 1 小时即可造成麻痹，但及时解除压迫即可恢复，压迫 612 小时就可造成永久性的神经损害。 4.宜高蛋白、高钙及高维生素饮食，以促进骨折