白血病异基因造血干细胞移植后复发的预防

白血病异基因造血干细胞移植后复发的预防白血病异基因造血干细胞移植后复发的预防 中华血液学杂志 2013-09-04 分享 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗白血病的最主要手段，甚至是治愈某些 白血病的唯一方法。多种因素可影响 allo-HSCT 的疗效，其中移植后复发是影响移植后生 存的最主要因素。 根据国际骨髓移植协作中心统计白血病行 allo-HSCT 后复发率可高达 60%，除慢性 髓性白血病（CML）外，一旦移植后复发，不管采用什么手段治疗，其 5 年生存率仅有 9%25%。因此，近年来研究者越来越重视针对移植后复发的预防策略研究。我们就目前 临床上为降低 allo-HSCT 后白血病复发的风险，移植前后可采取的预防措施进行综述。 一、移植前及移植过程中的处理一、移植前及移植过程中的处理 1.移植时机：移植时机： 选择合适的移植时机对预防复发十分重要，而最佳的移植时机取决于白血病的类型、 危险分层、疾病缓解状态等因素。 对于高危急性白血病（AL），多主张在诱导完全缓解（CR）并巩固治疗 CR1 状 态下尽快行 allo-HSCT；对于低中危 AL，是在 CR1 后持续巩固化疗还是进行 allo-HSCT 仍存在争议。最新一项来源欧美多个研究中心数据的 Meta 分析显示高危急性非淋巴细胞 白血病（ANLL）CR1 时行清髓性 allo-HSCT 能使复发率降低 50%，长期生存率提高 12%，而对于低中危 ANLL，因移植相关毒性不能使患者受益，可待 CR1 后复发时再考虑 行 allo-HSCT。 对于标危急性淋巴细胞白血病（ALL），研究认为可在 CR2 时选择移植，也有研 究者认为应该尽早行 allo-HSCT，即使巩固化疗后监测微小残留病（MRD）仍处于高水平， 此时选择 HLA 全相合 allo-HSCT，其生存率仍明显优于 CR2 时移植和强化化疗包括自体 造血干细胞移植者。 对于原发性耐药患者，国内外研究表明早期移植疗效优于晚期移植。我们曾报道对 行 23 个疗程化疗仍未获 CR 的患者进行 allo-HSCT，其 5 年生存率可达（44.68.1）% 。 对于 CR1 后复发的患者，一些回顾性研究资料表明继续化疗获 CR2 时移植和直接 移植者长期生存差异并无统计学意义，通常在 CR1 复发后 1 个疗程化疗仍无效予以 allo- HSCT。 对于 CML 患者，按照 NCCN 指南，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是 CML 慢性期患者 的首选治疗，只有在 TKI 治疗无效或不能耐受情况下，才主张对慢性期患者进行 allo- HSCT。因受经济条件限制，基于中国国情，国内专家共识认为 CML 慢性期仍作为 allo- HSCT 的指征。对于 CML 加速器和急变期患者，使用 TKI 获 CR 后进行移植疗效优于未 获得 CR 的患者。 2. 预处理方案：预处理方案： allo-HSCT 对白血病的疗效依赖于预处理的强度和移植物抗白血病（GVL）效应。预 处理强度在一定范围内对白血病细胞的杀伤作用呈剂量依赖性，但同时其毒性亦呈剂量依 赖性。另外，不同疾病在移植后的 GVL 效应存在较大的差异，如 CML 移植后 GVL 效应 较强，ALL 移植后 GVL 效应相对较弱，同时 GVL 效应与移植后 MRD 水平相关，移植 后高 MRD 状态下效应细胞不足以清除残留白血病。 因此，如何使预处理毒性与 GVL 效应达到有效的平衡是选择合理的预处理方案的关 键。来源于大样本的前瞻性与回顾性资料显示对于无合并症和年龄50 岁的患者，选择清 髓性预处理方案对降低移植后复发率优于非清髓性预处理方案，对于存在严重合并症和年 龄50 岁的患者，经非清髓性预处理方案移植后复发率增加，但其移植相关毒性低于清髓 性预处理方案，两者总体生存率差异并无统计学意义。对于移植前未缓解的患者，近年一 些研究资料和我们的结果表明，更强的清髓性方案有利于降低移植后复发率和提高总生存 率。 3. MRD 水平：水平： 目前临床上主要使用多参数流式细胞术检测白血病相关异常免疫表型或实时定量 PCR 方法检测白血病相关基因（如 WT-1、NPM1、FLT3、BCR-ABL 等）作为检测 MRD 的主要手段。研究表明移植前化疗期间 MRD 处于较高水平者（0.1%）较 MRD 处于低水 平或阴性者复发率显著升高，对前者可予以强化化疗以达到降低移植前 MRD 水平和减少 复发的目的，但也有研究表明对遗传学高危的部分白血病患者即使经化疗后 MRD 转为阴 性，其移植后复发率仍高于低中危白血病，针对这部分患者移植后采用一些预防复发的措 施，对降低复发十分重要。移植时和移植后定期监测 MRD 有助于预测复发概率。 Walter 等对 99 例接受 allo-HSCT 的 ANLL-CR1 患者进行分析，移植时 MRD 阳性组 患者移植后 2 年复发率显著高于 MRD 阴性组患者（64.9% 对 17.6，P0.001）。Yan 等 对 814 例患者大样本前瞻性研究显示根据移植后 MRD 水平早期进行干预治疗，如 IL-2 或供者淋巴细胞输注（DLI）有助于降低移植后复发率，改善移植患者长期生存。 二、移植后处理二、移植后处理 1. 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD）预防策略的改进：）预防策略的改进： 当前预防 GVHD 的药物主要是环孢素（CsA）、甲氨蝶呤、普乐可复、霉酚酸酯等， 这些药物在影响 GVHD 的同时也影响 GVL，为了实现 GVHD 与 GVL 分离，目前研究者聚 焦于一些新型免疫抑制剂和免疫调节细胞用于 GVHD 预防，期待达到 GVHD 与 GVL 分离。 （1）西罗莫司：又称雷帕霉素，是一种大环内酯抗生素类免疫抑制剂，与钙调神经 抑制剂 CsA 不同，该药除阻断辅助性 T 淋巴细胞、细胞毒性 T 淋巴细胞增殖外，还能促 进 CD4+CD25+FoxP3+调节性 T 细胞（Treg）产生，发挥免疫抑制作用，同时/期临 床试验结果表明西罗莫司在实体肿瘤和血液系统肿瘤中具有潜在的抗肿瘤效应，且可能通 过活化 PI3Ks/AKT 信号途径实现。目前已有研究将西罗莫司替代 CsA 和其他免疫抑制剂 合用取得预防 GVHD、降低复发率的初步疗效。 （2）免疫调节细胞：目前已应用于临床的预防 GVHD 的免疫调节细胞主要是间充质 干细胞（MSC）和 Treg。国内两个关于 MSC 预防 GVHD 的期临床前瞻性研究结果不 完全一致。Ning 等的研究结果表明 MSC 与造血干细胞共输注虽能减轻 GVHD，但却增加 移植后复发率；而 Liu 等的研究结果表明 MSC 共输注后促进血小板恢复，且不增加移植 后复发率。我们的前瞻性研究显示 allo-HSCT 后植入功能不良患者接受 MSC 治疗后未见 白血病复发率增加。 另外，在临床上 MSC 用于难治性 GVHD 的治疗报告中，大部分研究显示未见白血病 复发率增高。MSC 在 allo-HSCT 中的应用是否增加移植后白血病复发还有待于进行大样 本多中心的前瞻性研究。Treg 作为一种免疫调节细胞，其防治 GVHD 的作用在大量的动 物实验中得到证实，近年来国外已有研究者将 Treg 应用于临床 GVHD 预防。 Di Ianni 等首次报道高危血液病患者在 HLA 半相合 allo-HSCT 移植前预先输注 Treg 能减轻 GVHD，促进淋巴细胞重建，减少感染概率，同时不减低 GVL 效应。Brustein 等 使用同一脐血体外扩增来源的 Treg 在移植后第 1、15 天分别回输给脐血移植受者，结果 表明与未接受 Treg 回输对照组相比，前者级急性 GVHD 发生率明显下降，同时感染 和复发的风险并未增加。 （3）快速递减免疫抑制剂：GVHD 发生同时伴有 GVL 效应，目前临床上对于高危白 血病患者，快递递减免疫抑制剂诱导 GVL 效应是降低移植后复发率常用的方法之一。 FredHutchinson 癌症中心对 2656 例接受清髓性预处理 allo-HSCT 血液病患者进行回顾性 分析显示快递递减免疫抑制剂可明显降低复发率。 我们对移植前难治、复发白血病高肿瘤负荷患者采用超强预处理方案（氟达拉滨 30 mg/m2 -10-6 d，阿糖胞苷 2 g/m2 -10-6 d，全身照射 4.5 Gy -5-4 d，环磷酰胺 60 mg/kg -3-2 d，依托泊苷 600 mg/d -3-2 d），移植后第 30 天开始对无明显急性 GVHD 患者快速递减免疫抑制剂（每周递减 CsA 总量的 20%），统计 3 年复发率为 33.3%，3 年总生存率达 48%。 2. 过继细胞：过继细胞： 对于高危白血病患者，移植后早期进行 DLI、抗原特异性 T 细胞、NK 细胞、CIK 细 胞等发挥 GVL 效应，可降低移植后白血病复发。其中临床应用最多、疗效最为肯定的是 DLI。过继细胞输注可降低 GVHD 发生率与致死率，多主张在造血重建、嵌合体形成、移 植后 30 d 内仍无级以上急性 GVHD 者中进行。 国内 Yan 等对移植后标危 AL 患者进行 MRD 监测，若 MRD 阳性者给予改良 DLI， 即 G-CSF 动员的供者外周血干细胞，同时给予短程免疫抑制剂预防 GVHD，若供者来源 DLI 受限，则改为 IL-2 治疗，该研究表明基于 MRD 状态进行改良 DLI 较 IL-2 治疗更能 有效降低白血病移植后复发率。 3. 疫苗：疫苗： 抗白血病 T 细胞对同种异体抗原和白血病相关抗原产生应答，是抗白血病疫苗研制和 应用的基础，近年来成为预防复发的研究热点之一。根据针对的抗原不同，目前研制出的 抗白血病疫苗主要可分为两类：针对特定抗原的疫苗，针对次要组织相容性抗原、白血 病相关抗原如 PR1、WT1、BCR-ABL 等； 具有广泛抗白血病效应的疫苗，如基因修饰辐照白血病细胞、白血病衍生树突细胞 等。1995 年，Kwak 等报道供者接受 HLA 相合受者源性特异性基因型疫苗后可诱导产生 特异性 T 细胞，后者过继输注到受者体内后能使受者肿瘤蛋白水平下降。 目前肿瘤相关疫苗主要在 CML、AML、骨髓增生异常综合征患者中应用，30%80% 患者观察到临床疗效，如 MRD 下降、细胞遗传学缓解等，但因相关研究结果均来源于小 样本临床试验，疫苗对复发和长期生存的影响有待进一步探讨。 4. 细胞因子：细胞因子： 一些重组细胞因子如 IL-2、IL-12、IFN- 等可能通过调节细胞应答达到分离 GVHD 与 GVL 的目的。小鼠移植模型研究显示这些细胞因子能抑制同种异体反应性 CD4+T 细胞 增殖，从而减轻 GVHD，但却保留供者 CD4+、CD8+T 细胞介导的 GVL 效应。 国内外前瞻性临床研究表明低剂量重组 IL-2 治疗安全有效，能使高危移植患者受益， 长期维持疾病缓解状态，但这些研究均为小样本资料，移植后细胞因子能否预防白血病复 发有待于进行大样本多中心的前瞻性研究。与 IL-2 一样，IL-12、IFN- 等在动物实验中也 证实具有良好的预防 GVHD 并保留 GVL 效应，但是相关临床研究目前鲜有报道。 5. 靶向药物：靶向药物：为预防疾病复发，常根据 MRD 状态，使用一些靶向药物进行早期干预 治疗。Ph 阳性 ALL 是白血病中预后较差的类型，其 GVL 效应较弱，血液学复发成为此类 患者移植后的主要问题。近年来研究报道移植后对具有分子生物学复发倾向的 Ph 阳性 ALL、CML 患者予以 TKI 维持治疗，能快速产生分子生物学应答，从而达到 CR 状态。 相反，我们的一组回顾性资料显示不考虑 MRD 盲目性应用 TKI 伊马替尼可能对降 低 Ph 阳性 ALL 移植后复发不利，其机制与伊马替尼存在免疫抑制、不利于移植后 GVL 效应有关31。因此，我们认为对于 Ph 阳性 ALL 移植后患者应用 TKI 应当基于 MRD 情况。除 TKI 外，FLT-ITD3 靶向药物索拉非尼、DNA 甲