科临床经验之谈(三)

骨科临床经验之谈（三） 21. 一例尺桡骨远端骨折，9 岁，当时就诊后拍片确诊，拟以手法整复小夹板外固定术。在 整复时不论怎么捏，骨折的畸形就是不动，之后没办法，只有切开复位 T 型解剖钢板内固 定，切开后发现骨折端有软组织嵌差，阻挡复位母术中解除软组织嵌差，将钢板置于背侧， 术中拍片位置蛮好，当时也够稳定，术后就没有打石膏制动，拆线后出院，嘱病人适当活 动腕关节，术后一个月拍片复查，未见明显骨痂生长，骨折对位对线良好。术后 3 个月拍 片示骨折成交 20 度左右，还是未见明显骨痂生长，且骨折端间隙增宽，立即给于前臂管型 石膏制动。下来主任知道后批了偶一顿，主任说，前臂上钢板时主要就是一个成角问题， 你将钢板放在背侧也绝对错误，应该规规矩矩的放在桡背侧，既可以解决成角问题，还避 免了将钢板放在背侧易伤及掌侧血管，神经的危险。 22.（疑神经损伤诊断手术前一定要在病历上面有描述，哪怕是当时没有也要写有少量神经 症状） 髋关节脱位伴髋臼骨折损伤坐骨神经是比较好发的，术前如果没有将神经损伤的症状描述 出来，或没有将神经损伤的难恢复程度告知患者或家属，纠纷就往往产生了，我们科室里 出现了 2 例，其中一例在手术记录单上最后一句象是涂改一样的一句话，描述坐骨神经被 碎骨片压迫，出现明显的挫伤和水肿。这句话是在病历上交时填的可能，但是病人复印病 历时，他们认为是乱写的。该病人的神经症状一直没有缓解，虽然我们用了很多促进神经 生长的药物，如：神经妥乐平和其他比较高级的药物，均不见好转。病人坚持说神经症状 没有缓解是因为卡压在神经上的碎骨片没有清除干净，到我们的上级医院行再次手术，也 没有发现什么，本来神经损伤就是很那么恢复的嘛，这个病历已经有 5 年了快。 23. 我遇到过一例腰腿痛的病例，其病史极似腰椎间盘突出症，多家医院均按腰椎间盘突 出思路“先入为主”地诊断治疗，效果不好。我这里的一位老教授接诊时查了“4 字试验” 阳性，接着拍髋关节正位片，提示一侧股骨头坏死。 （回顾分析，患者腰痛与股骨头病变后 代偿姿势行走有关） 。患者历经 3 月余才被查清。我学到了经验不要一遇见腰腿痛的病 例就先主观地认为是腰椎间盘病变。希望对大家有用。 24. 24.1 孕妇一天值班，夜里 12 点，急诊来一孕妇，估计怀孕有 7、8 个月了，夜里上洗手间 滑倒，出现左侧髋关节疼痛，查体，局部有压痛，无肿胀，畸形，淤斑等，当时即考虑为 软组织损伤，但见其家属及其关切的表情，心想可别漏诊，还是先拍个片再叫总住院医生 看看，就说要保险起见就拍个片排除一下骨折，正准备开单，恰好总住院医生赶到，跟患 者解释拍片可能对胎儿有影响，吃药也有影响，现在只能留观，后来孕妇在急诊科呆了十 几个小时，疼痛慢慢缓解出院了。后来老总跟我说，孕妇最棘手，要给她拍片，用药一定 要解释清楚风险，不然以后生个弱智我们就麻烦了， 24.2 小孩我实习的科最近收了一个:4 岁小女孩 8 天前从床上跌到地面上,摔伤左肘关节,胀 痛不能活动.当地医院诊断为左关节脱位伴肱骨内髁骨折,两次行手法复位,夹板固定.经我院 医生确诊为左肱骨远段骨够分离,行全麻下复位石膏固定,两周后解除外固定,嘱其功能锻炼, 随访三月恢复良好肱骨远端骨骺分离容易误诊为肘关节脱位.特别是小年龄的儿童,由于肱 骨下端化骨中心出现较晚,X 线征象少,够板和尚未骨化的骨够是由软骨组成的,X 线不显影症 状和体征容易与其他肘部损伤相混淆.因为以上原因而误诊的例子不少见. 25.漏诊交叉韧带损伤 有一患者，为一司机驾驶汽车时与迎面来的汽车相撞，出现左侧髋 臼骨折并髋关节脱位。作了手术治疗，三月后发现合并左膝关节后交叉韧带断裂，后抽屉 试验阳性。漏诊了。现在回想，从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断裂。 还有一患者，扒房子时，墙倒塌，患者躲时，墙从后方将右小腿砸伤，致右胫腓骨骨折， 也是在手术后患者功能锻炼时发现后交叉韧带，从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断 裂。记得在进修时，老师讲过骨科要重视受伤机制，现在有了深刻的认识了。 26. 26 岁男性患者，股骨钢板内固定术后一年，骨折愈合后到我院去钢板（第一次手术在 院外做的） ，手术顺利取出 12 孔钢板，术后给予肤贴覆盖伤口，第二天查房发现患者患肢 肿胀，知道里面出血了，当时就惭愧不已，上级医生更是很生气。从这个例子我以后凡是 取钢板的都要加压包扎，因为一个空出血 10ml，那也有 100ml 多！ 27. 急诊外科收一个病人,男,46 岁,因抬重物跌倒致左下肢疼痛就诊,X 线片示左股骨颈骨折, 遂收入骨科,入院后体查除左下肢疼痛外余无阳性体征,主任指示第二天手术.同事值班觉得 有必要做一下脊柱的片,照片示:L5 压缩性骨折. 从这个病例上看本人觉得对于常规的辅助检查,有必要坚持做,特别是有抬重物压伤史的(特 别是年龄较大的),脊柱 X 线片是不可缺少的.毕竟,现在的医生难当啊,不怕一万,就怕万一。 28.出现意外时处理方法 几年前，我曾经收治一个创伤病人，他那次住院以前也是我的病人（他第一次车祸时，是 我的病人，这次又碰到了，他自己又要求由我管他的，我们认识，也就当作是熟人了） ，这 次伤情：骨盆粉碎性骨折，腰椎骨折，大面积皮肤挫伤。他要求保守治疗，在治疗骨盆骨 折时，决定给予他行骨牵引治疗。双侧耻坐骨骨折，一侧明显错位，一侧错位不厉害，当 时天气炎热，考虑到患者病情，决定给予错位明显的患侧行骨牵引治疗，患者有一侧髋部 疼痛较厉害，我考虑就是这侧明显错位的了，顺利打上牵引，当时感觉是熟人，又是双侧 粉碎折，这侧厉害的就是这侧了，没有在打牵引前再看一下片子，觉得他的片子看了几次 了，没有问题。打好了，家属在病房拿着片子问我：“大夫，那一侧还打牵引吗？” 。靠， 为什么错位明显的没有不错位的那侧疼呢，这不是让我上当吗？是啊，错位厉害的那一侧 没有打哟，心里当时可懵了，和原计划不一样。说：“打啊” 。错位明显的不能不作处理啊， 打吧，这不又上了一个。家属和患者当时不愿意行双侧牵引（治疗前说了可以一侧牵引的） ， 为了减轻另一侧牵引的痛苦，自我考虑我们是熟人，结果把第一个又给拔出来了。 也向家 属以及患者说了：“骨牵引一般不会给患者造成什么后遗症“.。他们当时也没有什么意见。 住院近 2 个月出院了，他们心里不平衡啦，感到是白受罪了一次（虽然没有收牵引治疗的 费用） ，这时也不把我当作是熟人了，看似仇人了啊。他们就告啊，折腾了不少时间，当然 他没有得到他想要的经济赔偿。要是牵引前再看一下片子，会出现这样的结果吗！ 教训：治疗患者时不要把病人当作熟人，觉得治疗上可以作主，作不了啊，治疗效果好了， 患者明白事理的没有关系，否则，有一点小问题，够我们受的。当时我也想，要是不拔， 就说双侧均需要治疗，双侧牵引，等过一些时间，再把错位不明显的那侧拔了不是没有事 了. 29、脊柱手术手术前看片子一定要细致再仔细。 男性患者，车祸伤，术前诊断急性颈椎间盘突出。手术采用全麻，颈前路减压，TMC 植骨 钢板固定。应该说手术还是相当及时的，手术应该说比较顺利（这种手术对我们的那位主 刀医生来说不能说是小菜，但也不是什么难题） 。术后麻醉复苏后还没有拔管，即发现病人 出现四肢肌张力增高。随即重新打开切口，取出钢板和钛网，仔细探查。发现钛网下面有 一块小的碎骨，压在颈髓上。 术后仔细研究术前的片子，结果发现，次全切除的锥体的下位锥体上缘有一块小的骨折， 正是这块小骨片在安装钛网的时候脱落了下来压在颈髓上。结果可想而知，患者手术后恢 复不佳，应该说是惨痛教训！ 庆大霉素属于氨基甙类，可经创面吸收；也可出现肾毒性 30、各种手术术后都应尽可能早的复查片子 前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后 5 月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长 了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一 天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折-郁闷的结果， 基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分 析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了 片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们 在术后应尽可能早的复查片子。 31、车祸伤 小孩，右上下肢均有骨折，在外院包扎后转入我院，当时已经晚上 7 点多了， 我忙的还没有下班，很累！看这个小孩的片后开了医嘱就想下班，被主任叫住，打开包扎， 说实话，我当时真的很不情愿，包扎外观很漂亮，而且小孩杀猪般叫，很不配合。打开之 后一看，靠*！包扎之内的右手掌肿的有正常的 4 倍厚，血运很差，皮肤呈紫色，右下肢 开放伤口有溃烂。当时吓出一身冷汗，幸亏主任！后来碰到病人决不敢偷懒，有外院包扎 的一定要打开来看。因为：在我们手上的病人我们应该负责到底，我们是否信的过别人的 操作？你是否愿意为别人的错误承担后果。所以我们应该勤快一点，对病人的病情一定要 了解清楚，不要稀里糊涂犯错误。 一外科医生应具备 4 方面素质：1.科学家（对本专业基础知识及应用知识的熟练掌握） ；2. 工程师（对相应材料及修复过程的设计） ；3.园丁（像呵护花花草草那样呵护病患） ；4.牧师 （解决患者的心理问题） 看手外 PPT 展示时看到他们在上皮片止血带时先垫小纱布，这样会显眼。这很好，1、加压 均匀，2、避免造成漏去除止血带。 二。一个下颌脱位的当时没有复过这种脱位又怕让病人咬到手所以总是不敢用力 也就总复不上去后来冒着被咬的危险用大拇指按住 牙跟的后面力向下按，坚持下，用力均 匀而后向后轻轻一复就成(绝对不要怕咬到啦)复上后才知道书上写的一点都不错 对！首先要保护好自己的两个拇指，用几层纱布包裹。神智清的一般不会咬住的，而癫痫 的或者意识不清的要主意。 不过其实这并不是我们骨科的活儿而是口腔科的。 其实如果有一个人体标本，可以很明确的看到颞下颌关节的关系。以及一般脱位是前下脱 位。所以复位如 hanyun 站友所言，先尽力压能够压到的最深的磨牙的部位，一般能够复位。 如果还不能就再用握住下颌的其余指轻轻向里推。基本没有不成功的。 另外注意习惯性脱位比较常见。我曾经碰到一个一夜里三次重新来过的和一个住院期间出 现掉下巴 10 余次的病人 三前不久我在我院显微外科学到了一小招。怎么样缝合张力较大的伤口？ 对于张力较大的伤口在治疗期间是非常常见的，往往由于伤口张力较大导致延期缝合，或 延期愈合。在对待这种伤口时，先准备一些无菌的输液管，然后按照一般伤口缝合，在打 结之前将无菌的输液管剪端，套在缝合线的表面，然后打结，虽然是有点不大好看，但是 这样可以起到很好的减张作用。这样的缝合特别适用于，缝合后的伤口，拆线后再次崩开 的伤口。 四。我们以前遇到一例断钻头的事，取出费事，且易给内固定制造困难或不稳。自那以后， 在钻股骨，胫骨或肱骨时，我们尽量采用粗克氏针钻孔，再也没有出现断钻头或断克氏针 的情况，但缺点是钻孔处损伤较重，所以钻孔时在钻孔处滴生理盐水，可减少骨的损伤。 五。我为一位多岁的老太太做骨折复位，腹完位发现手背皮肤裂开，予 以清创缝合加重了患者的痛苦 经验：老年人皮肤菲薄，用力复位易至皮肤裂伤.老年人对患肢功能要求不高，复位要求 不高 六关于前臂双骨折，我想谈的是手法复位小甲板固定导致前臂缺血性肌挛缩 碰见两例青少年复位后出现前臂缺血性肌挛缩，后果严重体会如下： 前臂双骨折创伤的暴力较大，骨折局部软组织损伤严重前臂由于肌间隔致密肿胀严 重易至筋膜间隔室综合征所以手法复位一定要考虑到软组织的损伤，不益为求解剖复位 反复粗暴操作，加重软组织损伤，个人认为，熟练 的复位技巧，轻柔的操作，妥善固定， 密切观察，小甲板固定仍不失为一个良好的选择 .手术可以避免出现前臂缺血性肌挛缩，但手术加重创伤，术后取内固定需要二次手术， 都是不利的方面 俺也说下颌脱位的整复，我以前也是口内整复，后来发现口外整复更轻松简单，至今没 有为难和失败过。患者坐位，枕后顶住墙壁后，术者双手大拇指按摩患者双侧咬肌，与患 者聊天，感觉肌肉不很紧张时，两大拇指按压下颌角，同时余指配合向前送，一般不需要 太大力气。呵呵！ 优点：手在口外，可以减少患者的紧张，很多复位困难都是咬肌痉挛，适当按摩必不可少。 加上没有被咬的风险，呵呵，万一患者有狂犬病怎么办？呵呵，开个玩笑，你们试一试。 八我是用很可笑的方式才知道这一点的，一直不好意思：急诊来个小伙子，下颌关节前 脱位，低位坐，后脑顶墙，双拇指包裹纱布，一如从前（以前成功过数次的）可当时 偶的双拇指用力至完全酸软无力了，还是没有牵引下来。于是局麻，自觉俺的指力也有不 少恢复，再来半天还是不成，我满头是汗，双手完全无力了，极郁闷地说：你等会儿 我去找主任来吧。转身解开手上纱布，背后患者说话了：好像上去了原来我的手拿出 来，他自己一闭嘴，竟然复位了！好嘛，哄堂大笑其实