社保医疗保险类常见问题解答

医疗保险类常见问题解答医疗保险类常见问题解答 1 1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？ 答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、 城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险。 2 2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？、参保人交费后什么时候可以享受待遇？ 答：参保人从缴费次月 1 日起可以享受医疗保险待遇。 3 3、什么是定点医疗机构？、什么是定点医疗机构？ 答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市 社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保 人提供医疗服务的医疗机构。 4 4、什么是定点零售药店？、什么是定点零售药店？ 答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市 社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保 人提供售药服务的零售药店。 5 5、什么叫核准医疗费用？、什么叫核准医疗费用？ 答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项 目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。 6 6、个人参加居民医保和职工医保的区别有哪些？、个人参加居民医保和职工医保的区别有哪些？ 答：根据我市目前的医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参 加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险。两 者的区别：从缴费的角度看城乡居民缴费较低，每人每年 325 元；个人参 职工医保的是每月按缴费工资的 26%缴交的社保费（包括养老保险和医疗 保险，医疗保险是按 8%缴交）。从保障的角度看个人参职工医保的，在保 障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险的 保障。 7 7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？、大病医保与基本医保有什么相同与不同？ 答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险， 单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参 加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费的，也不设立医保个人账户； 城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资的 2%缴纳保费，设立医保个人账 户。相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内的以下费用可按规定报 销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定的门诊费用； 3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构的门诊费用。以上费用都可在定点医 疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就 医。 8 8、参保人患有、参保人患有门诊特定病种目录门诊特定病种目录疾病的，如何就医结算？疾病的，如何就医结算？ 答：参保人患有门诊特定病种目录疾病的，在我市指定门诊病种申报 机构，办理特定病种资格认定手续。职工医保参保人在我市定点医院、药 店、门诊范围内合计选择 3 家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。居 民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫 生服务机构中选定 1-2 家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。门诊特 定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。在该单位发生的核准费用， 出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保 人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。 9 9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？ 答：1.所有纳入门诊病种结算的药品需凭参保人选定的本市医疗保险定点 医疗机构医师处方配售，无处方的医疗保险统筹基金不予支付。 2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照处方管理办法（中华人民 共和国卫生部令第 53 号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参 保人需外购药品的，外配处方应加盖医疗机构证明印章。 1010、想对原选的特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？、想对原选的特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？ 答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更。一般情况下的 变更手续，在每年 7 月 1 日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选 定，再到新的医疗机构办理选定。一个社保年度内每一家已选定的医疗机 构最多可操作一次，必须是在那家医疗机构未产生费用之前（例如：7 月 份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）。如 因工作单位或居住地住变更的特殊情况申请变更：必须提供相关的证明材 料到原签约机构办理注销后再到新机构签约。 1111、市内门诊特定病种资格认定程序？、市内门诊特定病种资格认定程序？ 答：患有珠海市医疗保险门诊特定病种目录疾病的参保人，须向我市 指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等 相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核。 1212、认定有恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？、认定有恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？ 答：参保人办理了恶性病种认定手续后，从病种确诊之日起 3 个社保年度 内，门诊就医可以享受高额病种的支付限额和报销比例，3 个社保年度后， 自动退出高额病种，享受中额双病种的支付限额和报销比例。 1313、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？ 答：可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用、 门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外 的医疗费用）。 1414、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡，、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡， 下同）？下同）？ 答：参保人凭身份证等证件到工商银行、华润银行、中国银行、农业银行、 建设银行、光大银行、交通银行、广东发展银行办理社会保障卡。 1515、参保人如何使用社会保障卡？、参保人如何使用社会保障卡？ 答：参保人凭社会保障卡或身份证到医疗保险市内定点医院、门诊和药店 就医购药。（我市的定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）。到非定点 单位就医购药的费用由个人自理。 1616、普通门诊统筹是指什么？、普通门诊统筹是指什么？ 答：是指本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外的门诊医疗。 1717、哪些人属于门诊统筹的保障对象？、哪些人属于门诊统筹的保障对象？ 答：本市社会基本医疗保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。 （2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。 （4）城乡居民基本医疗保险参保人。 1818、普通门诊统筹的筹资标准是多少？、普通门诊统筹的筹资标准是多少？ 答：每人每年 100 元。 1919、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？ 答：参保人需转诊的，由其选定机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖 章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市 级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效。 2020、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？ 答：不可以。门诊统筹办法规定，参保人选定门诊统筹定点机构后，原则 上社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可凭有效证明材料 （如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构 办理取消，再到新选定的门诊统筹定点选定，于次月生效。 2121、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理？、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理？ 答：参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应于下一社保 年度开始前 3 个月内到新的门诊统筹定点机构办理变更手续；未办理变更 手续的，视为继续选定原机构。年度变更于 7 月生效。 2222、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何 支付？支付？ 答：参保人经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发 生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务 设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付 30%，个人自付 70%。社 保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为 1500 元（含自付部分）。此外的 费用不予支付。 2323、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可否继续、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可否继续 享受？享受？ 答：可以享受至该社保年度末。 2424、门诊统筹门诊定点医疗机构能提供什么医疗服务？、门诊统筹门诊定点医疗机构能提供什么医疗服务？ 答：门诊统筹门诊定点医疗机构至少应提供全科医疗、内、儿、妇、外、 中医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白 B 超、心电图 以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目。供每天 15 小时以上接诊及 24 小时电话应诊服务。严格执行门诊统筹医疗服务协议的 有关规定，配备专(兼)职管理人员，做好门诊统筹管理、医疗费用分析、 服务人群的健康教育和健康管理等工作。 2525、参保人需要住院治疗时，如何办理相关手续？、参保人需要住院治疗时，如何办理相关手续？ 答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院 的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保 险经办部门与医院按规定结算。其中，自付部分的费用可以用个人账户资 金支付。 2626、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？ 答：参保人发生住院医疗费用，其中符合三大目录的费用计入核准医疗费， 其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药 等等。 2727、职工医保和居民医保参保人住院发生的所有医保范围内的费用可以直、职工医保和居民医保参保人住院发生的所有医保范围内的费用可以直 接按照相应比例报销吗？接按照相应比例报销吗？ 答：职工医保和居民医保参保人每次住院所发生的核准医疗费用，首先有 一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定：一 级医院 300 元; 二级医院 500 元；三级医院 700 元。剩余部分再按相 应比例报销。 2828、职工医保参保人住院医疗费用的报销比例是多少？、职工医保参保人住院医疗费用的报销比例是多少？ 答：在一个社保年度发生的起付标准以上、4. 5 万元以下的核准费用，在 职职工自付 8, 退休职工自付 6。4. 5 万元以上、最高支付限额以下 的，个人自付 10。 2929、参保人从缴费后立即可以享受待遇吗，职工医保住院费用有最高支付、参保人从缴费后立即可以享受待遇吗，职工医保住院费用有最高支付 限额吗？限额吗？ 答：参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。职工医保新参保(中断 缴费时间 3 个月以上再次缴费时，视同新参保)缴费不满 6 个月的，医疗保 险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资 5 个月，连续缴 费满 6 个月以上不满 1 年的为上年度职工月平均工资 15 个月，连续缴费 满 1 年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额 30 万。 3030、市外转诊手续办理有何规定？、市外转诊手续办理有何规定？ 答：参保人因病情确需转往市外医院就医的，转诊前先在本市三级医院 （专科疾病由专科医院）办理转诊手续。市外转诊应转往省内的定点医院。 市外转诊手续 1 年内有效。 特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊 手续。 目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东 省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院。12 月新增遵义医学 院附属第五医院 精神病专科医院有：白云康复医院、慈爱医院、珠海市慢性病防治中 心；结核病专科医院有珠海市慢性病防治中心。 市外定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医 疗保险定点医疗机构中的三级医院（41 家），佛山市中医院、佛山市第三 人民医院，中山市第三人民医院。（更新资料可查阅珠海市人力资源和社 会保障网） 3131、市外转诊门诊费用如何报销？、市外转诊门诊费用如何报销？ 答：属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡 或身份证、珠海市医疗保险市外转诊申请表、珠海市医疗保险市外 转诊通知书、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关 就医资料，到市社会保险经办部门报销。不属于门诊特定病种范围内的疾 病的费用，由个人自理。 3232、市外转诊住院费用如何报销？起付标准和自付比例有何规定？、市外转诊住院费用如何报销？起付标准和自付比例有何规定？ 答：经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，按联网结算方式结算住院 费用。 对于转诊到未联网的市外定点医院的参保人，住院医疗费用由个人垫 付，出院后凭社会保障卡或身份证、珠海市医疗保险市外转诊申请表、 珠海市医疗保险市外转诊通知书、疾病诊断证明、出院小结、电脑打 印的住院费用明细单和医疗机构统一的收费收据等到我市社会保险经办部 门报销。 职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为 800 元，未成年人医保 不设起付标准。 职工基本医疗保险住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例 的基础上在职增加 2 个百分点，退休增加 1 个百分点。 居民医保和未成年人医保市外转诊的自付比例与市内住院的相同。 3333、职工医保参保人自行前往市外医疗机构治疗的，医疗费用如何处理？、职工医保参保人自行前往市外医疗机构治疗的，医疗费用如何处理？ 答：未经核准到市外医疗机构就医，中额病种门诊费用自理，高额病种门 诊核准费用的基金支付比例为 50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基 金支付比例为 50%。 3434、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的住院核准医疗、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的住院核准医疗 费用个人自付比例是多少？费用个人自付比例是多少？ 答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上增加 2 个百分点。 3535、未成年人医疗保险基金的筹资标准（含门诊统筹）是多少？个人和财、未成年人医疗保险基金的筹资标准（含门诊统筹）是多少？个人和财 政分别承担多少？政分别承担多少？ 答：每人每年 350 元，其中个人 100 元，财政 250 元。 3636、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？ 答：没有。 3737、未成年人医疗保险参保人社保年度内所发生的规定限额内住院、未成年人医疗保险参保人社保年度内所发生的规定限额内住院 的核准的核准 医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？ 答：一级医院就医：支付 90%；二级医院就医：2 万元及以下部分（含自付 部分，下同）支付 75%，其余按 90%支付；三级医院就医：2 万元及以下部 分支付 70%，其余按 90%支付。 3838、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间 2 2 年以上的，一个社保年度内，年以上的，一个社保年度内， 未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多 少？少？ 答：20 万元（含自付部分）。 3939、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择 几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？ 答：1-2 家。 4040、珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种目录珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种目录有多少病种？有多少病种？ 答：13 种。包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核 病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友 病、系统性红斑狼疮、重型 -地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤 (含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后。 4141、居民医疗保险一般参保人每年筹资标准（不含门诊统筹）是多少？个、居民医疗保险一般参保人每年筹资标准（不含门诊统筹）是多少？个 人和财政如何分担？人和财政如何分担？ 答：每人每年 575 元，其中个人 325 元，财政 250 元。 4242、居民医疗保险参保人社保年度内所发生的住院、居民医疗保险参保人社保年度内所发生的住院 ( (含血液透析和腹膜透含血液透析和腹膜透 析析) ) 起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用，居民医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用，居民医疗保险基金 支付比例是多少？支付比例是多少？ 答：在一级医院就医的支付 90%、在二级医院就医的支付 75%、在三级医院 就医的支付 60%。 4343、居民医保和未成年人医保住院核准医疗费用基金最高支付限额是多少？、居民医保和未成年人医保住院核准医疗费用基金最高支付限额是多少？ 答：居民医保普通参保人和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血 液透析和腹膜透析）基金最高支付限额为：（1）连续缴费时间 6 个月以内 （含 6 个月）的，每社保年度限额为 5000 元（含自付部分，下同）。 （2）连续缴费时间 6 个月以上、1 年以下（含 1 年）的，每社保年度限额 为 1 万元。（3）连续缴费时间 1 年以上、2 年以下（含 2 年）的，每社保 年度限额为 10 万元。（4）连续缴费时间 2 年以上的，每社保年度限额为 20 万元。 居民医保对于特殊人群来说，最高支付限额按本人连续缴费时间确定： （1）连续缴费时间在 6 个月以内（含 6 个月）的，限额 5000 元（含自付 部分，下同）。（2）连续缴费时间 6 个月以上、1 年以下（含 1 年）的， 限额 1 万元。（3）连续缴费时间 1 年以上、2 年以下（含 2 年）的，每社 保年度（当年的 7 月 1 日起至次年的 6 月 30 日止，下同）限额 5 万元。 （4）连续缴费时间 2 年以上的，每社保年度限额 10 万元。 4444、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？ 答：本市社会基本医疗保险参保人。具体包括：（一）职工医疗保险参保 人。（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（三）未成年人医疗保险 参保人。（四）城乡居民基本医疗保险参保人。 以上职工医疗保险参保人和外来劳务人员大病医疗保险参保人统称为 职工医疗保险参保人，未成年人医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险 参保人统称为居民医疗保险参保人。 4545、参保人享受补充医疗保险待遇需要办理参保手续吗？、参保人享受补充医疗保险待遇需要办理参保手续吗？ 答：不需要。所有参加本市社会基本医疗保险的参保人由市社会保险基金 管理中心统一向中国人民健康保险有限公司投保。 4646、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？ 答：补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险统筹基金中安排， 不需要参保人另外缴纳费用。 4747、我市补充医疗保险保障项目有哪些？、我市补充医疗保险保障项目有哪些？ 答：我市补充医疗保险的保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、 特定重大疾病自费项目补偿、附加补充保险项目。 4848、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？ 答：1.职工医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准 医疗费用累计自付 10000 元以上的部分，由补充医疗保险资金支付 70%。 2.居民医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准 医疗费用累计自付 20000 元以上的部分，由补充医疗保险资金支付 70%。 4949、高额医疗费用补偿标准是多少？、高额医疗费用补偿标准是多少？ 答：高额医疗费用补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内累计住院 核准医疗费用在 30 万元以上，50 万元以内(含 50 万元)的部分，由补充医 疗保险资金支付 70%。 居民医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗 费用在 20 万元以上，40 万元以内(含 40 万元)的部分，由补充医疗保险资 金支付 70%。 5050、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群（按、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群（按 100100 元标准缴费的人元标准缴费的人 群）能享受高额医疗费用补充吗？群）能享受高额医疗费用补充吗？ 答：可以。但是按 100 元标准缴费的人群的基本医疗保险住院最高支付限 额为 10 万元，当其发生 40 万元的住院核准医疗费用时，10 万-20 万元之 间的住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20 万元-40 万元之间的住院 核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付。 5151、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？ 答：职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过 15 个月该险种上 年度月平均支付额时，设立特定重大疾病自费项目补偿。参保人因患特定 重大疾病社保年度内使用规定的自费项目累计在 3 万元以上、15 万元以内 (含 15 万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付 70%。 5252、特定重大疾病自费项目有没有限定范围？、特定重大疾病自费项目有没有限定范围？ 答：特定重大疾病自费项目限定了 22 种病种和 15 种自费药。 22 种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶 性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、 宫颈癌、卵