天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法(医院医生部分)

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本 医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知 各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：各区、县人民政府，各委、局，各直属单位： 市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的天津 市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。 二一年六月三十日 天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法 第一章第一章 总则总则 第一条 为了维护基本医疗保险(以下简称医保)运行秩序和基金安全，规范医保就医诊 疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员(以下简称参保人员)就医、定点医疗 机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。 第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、 科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。 第二章第二章 定点管理定点管理 略！ 第三章第三章 定点医疗机构管理定点医疗机构管理 第十五条第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生 服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗 项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有 关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支 付。付。 第十六条第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医 保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为： (一一)将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付; (二二)利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金; (三三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办 理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历; (四四)将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记 为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金; (五五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定 时限销毁票据时限销毁票据; (六六)转借转借 POS 机机(医保费用信息化结算终端医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用给非定点单位或个人使用; (七七)重复收费、分解收费重复收费、分解收费; (八八)聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其 他机构开展诊疗活动他机构开展诊疗活动; (九九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申 报，骗取医保资金报，骗取医保资金; (十十)以天津市医保定点服务机构名义做广告以天津市医保定点服务机构名义做广告; (十一十一)违反违反中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法 、 医疗机构管理条例医疗机构管理条例等有关法等有关法 律法规的行为律法规的行为; (十二十二)其他造成医保资金损失的行为。其他造成医保资金损失的行为。 第十七条第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保 部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为 3 个个 月以上月以上 12 个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构 应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整 改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可 以不再将其列入定点医疗机构名录。以不再将其列入定点医疗机构名录。 第十八条第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第四章第四章 定点零售药店管理定点零售药店管理 略！ 第五章第五章 医保服务医师医保服务医师(药师药师)管理管理 第二十二条第二十二条 定点服务机构执业医师定点服务机构执业医师(药师药师)应当严格执行医保政策规定，自应当严格执行医保政策规定，自 觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。 第二十三条第二十三条 定点服务机构执业医师定点服务机构执业医师(药师药师)应当诚信履行职责，不得有下列应当诚信履行职责，不得有下列 行为：行为： (一一)编造医疗文书或医学证明编造医疗文书或医学证明; (二二)不核实患者医保身份不核实患者医保身份; (三三)不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目; (四四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品; (五五)将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目; (六六)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药 而兑换现金或有价证券而兑换现金或有价证券; (七七)开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料; (八八)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施; (九九)故意分解处方、超量开药、重复开药故意分解处方、超量开药、重复开药; (十十)其他造成医保资金损失的行为。其他造成医保资金损失的行为。 第二十四条第二十四条 定点服务机构执业医师定点服务机构执业医师(药师药师)有本办法第二十三条规定行为之有本办法第二十三条规定行为之 一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资 格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服 务医师务医师(药师药师)名录。名录。 第二十五条第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师(药师药师)履履 行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定 内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师(药师药师)名录。名录。 第六章第六章 参保人员管理参保人员管理 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。 第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为： (一)冒用他人医保凭证看病购药; (二)将本人的医保凭证借给他人使用; (三)隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证; (四)参保人员与定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方 作假等方式骗取医保待遇; (五)违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证; (六)转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失; (七)其他造成医保资金损失的行为。 经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的 医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。 第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举