神经外科手册--手术与程序

23、手术与程序、手术与程序 这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被 放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。 记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及 PT、PTT 出血时 间、血小板、纤维蛋白原等指示） 23、1 手术中染色 这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学 553 页 的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。 靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告， 也没有副作用的记录。1933 年有人报道了鞘内注射 5ml 0.6%靛卡红液，在 15 分钟内， 变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续 5 小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘 膜中） 。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。 亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘 连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用 1%亚甲蓝液鞘内注射有 14 个病 人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的） ，症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经 受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。 荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有 发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成 10：1，约 6ml 被注入脊髓蛛 网膜下腔（或 0.5ml 5%荧光素用 510ml 脑脊液混合） 荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp 静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、 粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形” 。 23、2 手术室装备手术室装备 手术显微镜： 对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置 在术者右侧，除了下列情况： 1、经蝶手术 2、从病人左侧行颈前部解剖 3、或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时 头部固定： 所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。 23、3 手术止血手术止血 方法有：1、热凝固术： A、电凝：单极、双极 B、热装置可任意使用 AccuTemp眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在 ICU 行脑室引流术时使用） C、激光：特别钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）激光 2、机械的 A、骨蜡，由 Sir Victor Horsely 首先介绍使用，可抑制骨形成 B、结扎：通常在神经外科很少使用 C、银夹 3、化学止血 文献对于化学止血的报道很多，一些要点： 1、明胶海棉（Gelfoam）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重 45 倍的血，引 起它膨胀，止血，可被吸收。 2 2、氧化纤维素(Oxycel)和再生氧纤维素(Surgicel)：可吸收性材料,与血起反应形 成红褐色“假性血凝块” ，超过 20 种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel比 Surgicel更影响上皮形成。 3、微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症 （10，000ml时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。 4、凝血酶（Thrombostat）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被 破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。 23、4 开颅术开颅术 开颅术前术后管理 风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。 一般信息： 1、术后出血： A、术后出血占所有风险的 0.81.1%，4360%出血来自脑实质，28 33%硬膜外、57%硬膜下的 5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口 表面，出血的总体死亡率是 32%。 B、血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内 出血。 2、脑瘤的开颅术 A、麻醉意外：0.2% B、第 1 个 24 小时内神经症状加重者约为 10 C、伤口感染：2% 术前医嘱： 1、 肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前 6 小时增加类固醇 50%的剂量。 术前未用类固醇者，术前 6 小时地塞米松 10mg 口服。 2、如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘 者，给予苯妥英钠口服（可给 300mg，每 4 小时口服一次，连用 3 次（共 900mg） 3、 术中预防性应用抗生素（非强制性） 4、 推荐：充气压力靴，或膝高度 TED长筒袜。 术后医嘱： 准则（适当因人而异） 1、先到复苏室，病人稳定后回 ICU（如果神经外科可使用的话） 2、VS：头 4 小时每 15 分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每 4 小时 测一次，然后每 8 小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。 3、活动：卧床休息和床头抬高 2030o。 4、去除腿上弹性包裹物（如果有的话） ，用平膝高的 TED长筒袜替换，或使用充 气压力靴。 5、I&O 每小时一次， （如果没有 Foley：必要时，膨胀的膀胱每 4h 开放一次） 6、清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用） 7、饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。 8、NS+20 mEq KCl/L 每小时 90ml 9、O2：经鼻 2L/m 10、药物： A、地塞米松（Decadron）：如果未长期应用类固醇,给 4mg 静点 q6h，如 果患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量 B、H2 受体阻滞剂：雷尼替丁 50mg 静点 q8h 3 C、苯妥英 0.1 IV q8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度 23 个 月，动脉瘤术后、AVM 术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用 612 个月，可能更合 理。 D、硝普盐（NTP）(Nipride)：保持收缩压160mmHg，舒张压 100mmHg， （用袖带压力计，可以使 A-Line 压力，如果它和袖带压力相一致） E、可待因：头痛时 3060mg，每 34 小时肌注一次 F、acetominophen(Tylenol)650mg 口服/肛入，体温38时，每 4 小时给 一次药。 G、如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素 V 0.51g 静点，每 6 人一次， 使用一天后停用） 11、实验室 A、全血细胞计数：在 IU 达到稳定和以后每天一次 B、肾功：在 ICU 达到稳定和以后每 12 小时一次 C、动脉血气分析：在 ICU 达到稳定，12 小时一次，连测两天，然后取消 （应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析） 12、如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温38.5、突然收缩压升高、收缩 压120mmHg、尿量60ml/h，立即通知医师 术后并发症： 当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估 和治疗。 可能的病因： 1、血肿： A、脑内出血 B、硬膜外血肿：在手术区或远隔部位 C、硬膜下血肿 2、脑梗塞 A、动脉性 B、静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围 3、术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。 4、急性脑积水 5、颅内积气 A、张力性颅内积气 B、单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏 睡，意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或 脑室内，通常在 13 天后，气体吸收，症状改善。 6、水肿：用类固醇后可改善 A、脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性 的，但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血）必须被排除 B、颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起 永久性功能障碍 7、持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:与病人术后开始时好转随后又恶 化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动） ，如纳洛酮、 flumazenil（见 120 页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。 8、血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。 治疗： 4 1、如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管 2、CT 扫描：排除出血或脑积水 3、抗癫痫药： A、监测抗癫痫药血药浓度。 B、应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果 23、4 后颅凹开颅术 指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下 旁正中（603 页）和枕下后正中入路（607 页） 。 技术 体位：报道了很多体位，包括： 1、 坐位 2、 侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜 3/4（几乎俯卧位） 3、 半坐位 4、 一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平 5、 俯卧位 6、 Concorde 体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾 斜 坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些 特殊情况） ，但一些专家感到坐位的危险被夸大了。 优点： 1、利于血液和脑脊液流出术野 2、利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压 3、胸部不受压，利于换气 4、病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位 缺点： 1、 可能气体栓塞 2、 术者手易疲劳 3、 中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓AE） 。如： 锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成 4、 术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏， 当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出 血发生率。 5、 术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例 1.3% 6、 臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在 腹部交叉 7、 颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy） ， 颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响 8、 坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张） 9、 颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险 10、麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较 合适的位置 11、由于动脉压低使脑血流减少 5 气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任 何手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血 管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特 殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。 头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生 率：检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率 72.5%。 有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心 静脉压管。 诊断和治疗： 发生气栓时，最早的线索是末梢血 PCO2 下降。心前多普勒的机器声也可提 示气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表 23-1 中的措施。 表 23-1，气栓的治疗 A、 发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡 抹骨缘 B、 尽可能降低病人的头（30或水平面下） C、 压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧） D、 使病人左侧卧位（空气积于右心房） E、 经中心静脉压导管从右心房抽吸空气 F、 给病人吸入纯氧 G、 不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓） H、 使用升压和扩容药维持血压 I、 PEEP 在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。 枕下旁正中开颅术 指征： 1、CPA 区附近病变 CPA 区肿瘤包括 a、听神经鞘瘤 b、CPA 脑膜瘤 6 2、微血管减压 a、三叉 N 痛 b、单侧面肌痉挛 c、其它：膝状神经痛，舌咽神经痛 3、小脑半球肿瘤：转移瘤或血管网织细胞瘤 4、椎动脉附近病变 a、动脉瘤：小脑后下动脉，椎基底动脉连接处 b、椎动脉内膜剥脱术 5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路） a、枕大孔区肿瘤，包括：脊索瘤，脑膜瘤 枕部后中开颅术 指征： 1、后颅凹中线处病变 a、小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：蚓部动静脉畸形和小脑近中线 处的星形细胞瘤 b、第 IV 脑室内肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤 c、松果体区肿瘤 d、脑干病变：脑干血管性病变（如：海绵状血管瘤） 2、颅骨减压术 a、治疗 Chiari 畸型 4、小脑肿瘤：转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤 远外侧入路 适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。 关键：尽可能使骨瓣边缘靠外，最好用金钢钻 7 后颅凹开颅术后处理后颅凹开颅术后处理 术后检查 除常规外，还应注意以下内容： 1、 呼吸：节律、方式 2、 密切注意高血压 3、 有无脑脊液自切口处流出 术后处理 气管插管 有时，术后气管插管需保持 24-48 小时，因为许多并发症都是由呼吸道受 阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血 压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼 吸。如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，术日清醒较早，多数医师要求拔管。 高血压 所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备 好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压160mmHg） 。 术后有任何突发 BP 变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高， 见下） 。 后颅凹水肿和/或血肿 在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可 迅速导致脑干直接受压。通过压迫导水管使 CSF 循环受阻，引起急性脑积水， 而易致小脑扁桃体下疝。后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引 起，见表 23-2 紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压） 表 23-2 后颅凹肿胀的紧急处理 为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier 孔） ，在脑血肿 或脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针）紧急经皮脑室穿刺。从钻 孔处刺针，指向前额中心。在急性脑积水的病例，应在进针 3-5cm 后可见脑脊液流出。注 意：在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。刚开 始时不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。 CSF 漏 迅速气管插管，脑室穿刺（如果可能，提前钻好孔，见下） ，准备再次手术。 无论患者在什么地方（恢复室，ICU，地板上） ，均应立即打开伤口。CT 检 查很可能延误几分钟宝贵的抢救时间；这种病例很少可以等待延迟治疗（必须 在个案的基础上进行判断） 。 8 5-17%病例出现。CSF 漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。CSF 漏提示 CSF 流体动力学异常（即脑积水）除非 CSF 被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失 败， 。 CSF 可经以下处漏出： 1、皮肤切口 2、经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的 CSF 漏通路见 P416） A 从鼻腔流出（CSF 鼻漏） B 咽后部流出 3、穿破鼓膜者，CSF 从外耳道流出（CSF 耳漏） 治疗： 初期的治疗为姑息性，冀希望于 CSF 流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍 痕。 1、抬高床头 2、腰部蛛网膜下腔引流 3、如果 CSF 从皮肤切口漏出 A再次缝合加强切口。如，消毒局麻后用 3-0 尼龙线缝合 B或者，在切口涂上几层火棉胶 如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见 CSF 漏 P167，枕下入路听神经 瘤术后 CSF 漏见 P417。 第 V 或 VII 神经损伤 导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如 Natural Tears）q 2-4h & prn，或用湿化物（如 Lacricert）qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动 闭合。 miscellaneous 我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起 25。 2342 翼点开颅 指征 1动脉瘤 A所有前循环动脉瘤 B基底动脉尖端动脉瘤 2海绵窦直接手术 3鞍上肿瘤 A垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时） B颅咽管瘤 2343 颞部开颅 指征 1颞叶活检：单纯疱疹性脑炎 2颞叶切除术：以切除癫痫灶，外伤后减压 3位于颞叶的血肿（硬膜外或硬膜下） 4颞叶肿瘤 5小的，位于侧方的听神经瘤 26 6达到中颅凹底（包括 ovale 孔/Meckel 洞、迷路、包含面神经的上鼓室部分） 9 技术 颞部开颅有两种基本方法： 1沿皮切口线行小的颅骨切开术或颅骨切除术：对于皮层活检或慢性硬膜下血肿引流， 这种开颅较合适。也可保证达到中颅凹底。关颅很简单 2沿问号形头皮切口颅骨切开术：对于暴露颞叶肿瘤或急性血肿有帮助 颞叶切除术 危险要点： 1优势半球：Wernicke 语言中枢。尽管有变异（见颞叶切除术 P280） ，切除颞极后部 4-5cm 以内的脑组织通常是安全的 2非优势半球：可以切除颞极后 6-7cm 以内的脑组织，而不引起视放射损伤 3侧裂（大脑中动脉）：最好从颞极向后切除颞叶直至理想范围，然后再逐步深入 4切颞叶内侧时，应确保脑干不受损伤。 2344 额部开颅 指征： 1暴露额叶：以切除肿瘤，额叶切除（见下） 2达到 III 脑室或某些鞍区肿瘤，包括颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤 3修补筛窦 CSF 漏 额叶切除 危险要点： 1中线处（深处）有大脑前动脉 2中线处有上矢状窦（SSS） （注意：可以损伤 SSS 的前 1/3，绝大多数的病例不会产生 静脉血栓，但损伤 SSS 的后 2/3 几乎全都出现静脉血栓） 3避免不小心越过中线的胼胝体损伤对侧半球 4优势半球：Broca 区（运动性语言中枢）位于额下回 2345 颅底手术 “颅底手术”的名词常意味着对达到颅底的一些困难区域的兴趣再现和与此相伴随的各种 手术技术的发展。超出本书内容的一些知识和文献列于此处（请参考规范的参考文献 27） 。 Dolenc 入路 翼点开颅硬膜外切除前床突 A（A。注意：这种方法可能很困难，在动脉瘤的病例，这种方法比硬膜下磨除前床窦更危险） ，以利于： 1硬膜下暴露颈内动脉近端（磨除前床突可额外暴露颈内动脉约 6mm） 2达到颈内动脉硬脑膜外段（在海绵窦与颈内动脉进入硬膜之间） ，约 7mm 长 3达到岩骨段颈动脉（通过磨除 Glasscock 三角表面的骨质） 4达到海绵窦 5从侧方达到鞍区 指征 1颈内动脉眼动脉段动脉瘤 2海绵窦病变 A血管性病变 29（如，颈内动脉海绵窦漏） B海绵窦肿瘤 3颅底肿瘤 10 2346 岩骨区开颅 30 指征 1岩尖病变（如岩斜脑膜瘤） 2斜坡病变（如脊索瘤）涉及双侧后颅凹和幕上部分 优点 保留静脉窦，不需要耳科仪器。减少对小脑和颞叶的牵拉程度。 2347 侧脑室病变的入路 复习经典文献 31（P561-74）综述如下： 1前房（也就是三角区）：各种入路包括： A颞中回入路：通过扩大了的颞角 B颞顶侧方入路 C顶枕上方入路 D经胼胝体入路（见下） E经颞角入路：切除颞极达到颞角 F 枕叶切开或枕叶切除：仅用于术前存在同向偏盲的患者 2额角 A额中回 3侧脑室体部 A经胼胝体 B额中回：通常只有等肿瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脉络膜后动脉 供血者） 4颞角 A颞中回 B经颞角 2348 第 III 脑室病变的入路 复习了经典的显微解剖 32和手术入路33，综述如下。 第 III 脑室前部的病变入路 34： 1.皮层造瘘：需经侧脑室且仅适于伴有脑积水的病变；尤其适于病变由 III 室长入一侧 侧脑室者。癫痫发生率为 5%（比经胼胝体高） 。见 P608。 2.经胼胝体：更适于无脑积水者（见下） A经胼胝体前部：III 脑室两侧壁的暴露较好；有损伤双侧穹窿的危险 B经胼胝体后部：可达四叠体或松果体区；有损伤深静脉的危险 3.经额下：允许四种不同的入路 A视交叉下：在视神经和视交叉之间 B视神经-颈动脉间隙：在由视神经为内界、颈内动脉为外界、大脑前动脉为后 界构成的三角内 C终板：视交叉上 35 D经蝶：需要磨除鞍结节、蝶骨平台和蝶窦前壁 4.经蝶 5.颞下 6.立体定向：可用于抽吸胶样囊肿（见立体定向抽吸胶样囊肿，P439） 切除肿瘤的一般原则 综述 33。入路时，所有病例均要保留深静脉的完整，不能牵拉深静至破裂的程度。 11 穿过肿瘤包膜留置一缝线，可用于牵拉肿瘤，便于操作。 肿瘤应先囊内切除；先抽吸，然后打开囊壁，囊内切除。囊壁就会塌陷，易与周围组 织分离。如果囊壁的活动性很差，往往是由于囊内肿瘤切除不完全所致。 应判断肿瘤表面的血管是否供应正常脑组织，在囊内切除肿瘤后，应将这些血管从囊 壁上分离下来。 经胼胝体入路达到侧脑室或第 III 脑室 经顶部开颅，从半球间达胼胝体（CC） 。对于优势半球在左侧的患者，常选用右侧开 颅。 指征： 主要适于侧脑室或 III 脑室的肿瘤或病变，包括： 1胶样囊肿 2颅咽管瘤 3囊尾幼虫囊肿 4丘脑胶质瘤 5AVM 技术 32，33，36 分离切断综合征：胼胝体后部切开（通过压部）引起这一综合征更为常见。这一部位有很 多的视觉信息交叉。从胼胝体膝部尖端后方 1-2cm 处向后切开长度50，000/mm3(见 P26) B不应抗凝治疗，因为有硬膜外血肿的可能（见 P341）或硬膜下出血 47造成间 断脊髓压迫 5可疑动脉瘤性 SAH 者慎用：过度降低 CSF 压力可增加透壁压（透过动脉瘤壁的压力） ， 促使动脉瘤再破裂。 6椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后 14%病情恶化 48 仅仅颅内压增高和/或视神经乳头水肿不是禁忌症（腰穿为一诊断性操作，且可用于特 发性颅内压增高的治疗，见下） 技术 背景和解剖 5 个月的婴儿脊髓和脊柱一样长，之后，脊柱生长速度明显快于脊髓。结果成人圆锥位于 脊膜鞘末端的嘴侧。圆锥位于 L1 椎体中 1/3 者占 51-68%（最常见的位置） ；T2-L1 之间者 约占 30%，L2-3 之间者约占 10%（94%脊髓终止于 L1-L2 椎体 49） ，脊髓硬膜囊约终止于 S2。在大多数成人，嵴间线（回肠顶的上缘）平 L4 棘突或平 L4，5 棘突间隙。 过程 对于成人腰穿：多采用 L4-5 间隙（平嵴间线或稍低于嵴间线）或上一个平面（L3-4） 。对 于儿童：L4-5 较 L3-4 更常用。 至少在穿过皮肤或皮下组织时应带针芯，以免将上皮细胞移植入椎管内形成医源性表皮样 肿瘤（详见下面的腰穿并发症） 。针尖稍向头侧倾斜（平行于棘突） ，通常稍下垂指向床 （指向脐） 。如果用 Quincke 腰穿针（标准） ，针尖的斜面应平行于脊柱的长轴，以减少腰 穿后头痛（详见针型 P613）的发生率。针尖触及骨质通常是由于偏离了中线方向而不是 偏离了头-尾方向。调整方向时应先将针提至皮下再改变方向穿刺。 如穿刺过程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示针尖触到了神经根。应立即退针，重新 穿刺时针尖应稍指向疼痛腿的对侧。 开放压力 开放压力（OP）在每一次腰穿刺均应检测和记录。为了更有意义，病人应躺平并尽可能 地放松（应避免胎儿体位） ，床面要平，随呼吸脑脊液压力的波动是脑脊液通畅的标志 （压力的波动与呼吸引起下腔静脉的压力变化有关。吸气时压力增高，呼气时压力降低 50） 。见表 7-1，P164。 Queckenstedt 试验：如怀疑有蛛网膜下腔梗阻（如脊髓肿瘤）可行此实验。压迫颈静脉 14 （JV） ，先一侧后两侧（不要压颈动脉） ，如果无梗阻，压力可上升 10-20cm 水柱，放松 JV 后 10 秒钟内压力降至初始水平 51（P11） ，如可疑有颅内占位性病变不要压迫 JV。 实验室分析 常规送检三管脑脊液，见个 3-3，结果分析见表 7-5 P166。 表 233CSF 常规检查 实验如无穿刺损伤如有穿刺损伤 细胞计数管 1 培养和药敏管 1管 2 蛋白和葡萄糖管 2管 3 细胞计数管 3管 4 如果穿刺放液可能是创伤性（即血性）或如果需要准确地细胞计数（如需要检出蛛网膜下 腔出血） ，则需要送检 4 管脑脊液，将第一管和最后一管送检细胞数，并将二者比较（见 创伤性腰穿，P164） 。 如果需要特殊培养（如抗酸、真菌、病毒） ，应在管上标明培养（CS） 。如果想行 CSF 的细胞学检查（如检出癌性脑膜炎或中枢神经系统淋巴瘤）则至少需要管中有 10ml CSF 以进行病理学检测。 脑穿并发症 残疾或持续性症状（定义为持续 7 天以上的头痛、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎和神经根或 周围神经损伤）的总体发生率估计为 0.1-0.5%52。严重的副作用包括脑疝、感染、硬膜下 血肿或渗漏和蛛网膜下腔出血少见 53 P（171-2） 。 可能的并发症包括： 1小脑扁桃体疝： A占位性病变引起的急性脑疝（见下） B慢性小扁桃体疝（获得性 Chiari I 畸形）：有人报道在反复腰穿后 CSF 漏可以 引起。 2感染（脊膜炎） 3脊髓性头痛：通常为体位性（躺下后减轻） （见下） 4脊膜下血肿：通常只见于凝血机制障碍（见 P341） 。 5表皮样囊肿：穿刺不用针芯时发生率增加（移植上皮细胞）55-57。 6穿刺针损伤神经根：通常引起一过性神经根痛，有些可引起永久性 radiculopathy。 7颅内硬膜下水瘤或血肿 58-59（少见） 8前庭耳蜗功能失调 66：可以发生突发性听力丧失，理论上可以源于耳蜗开放109。诊断 力图测定听力丧失程度。治疗：卧床几天，强的松 60mg/d，2-3 周后逐渐减量。 9眼动异常 A外展麻痹：几科全是单侧性，多于腰穿后 5-14 天出现，通常 4-6 周后恢复 61。 10硬膜窦血栓 62（通常伴有潜在血栓形成倾向） 腰穿引起小脑扁桃体下疝的风险 什么时候先行腰穿放液（节省时间） ，什么时候应在腰穿前行 CT 检查以除外颅内占位病 变（为了安全）是一个有争议的问题。 争论 开始应用抗生素的时间是影响脑膜炎预后的重要因素。时间对于社区获得性脑膜炎来说比 神外手术后脑膜炎更重要。 对颅内占位病变的患者行腰穿检查，其理论上的风险在于压力的改变可以诱发小脑扁桃体 15 下疝。 未行腰穿就选择抗生素可能增加治疗脑膜炎的困难，或抗生素的治疗方案难以优化。 临床估计的腰穿禁忌症并不可靠，颅内压增高至少 6 小时后才引起视乳头水肿，且绝大多 数患者的视乳头水肿出现在颅内压增高后的 24 小时以上。因此，无视乳头水肿并不说明 没有颅内压增高。再有，某些条件下的视乳头水肿并不应为腰穿的禁忌症（如特发性颅内 压增高症，对于此病腰穿是治疗措施之一。见 P471） CT 多位于急诊室，CT 检查只会有几分钟的延迟，而一个合格的医师可以马上读片。 历史性资料 约在 1950 年以前，腰穿引起的脑疝更为常见。那时尚无 CT，甚至当患者有明显颅内压增 高体征时也行腰穿检查；大号的穿刺针（12，16 号）较为常用，且为了治疗目的，放出 脑脊液往往较多。1969 年有人报道了腰穿后 30 例患者症状加重 63；73%有定位症状（偏 瘫、瞳孔不等） ；30%视乳头水肿。首次腰穿后，5 例脑脓肿患者的症状没有一例加重。 在一组 129 例颅内高压的患者中 64，这种并发症的发生率为 6%；然而，有些并发症可能 与腰穿无关，且很多患者为肢体症状加重。7 组共 418 例患者中，这种并发症发生率为 1.2%64。 结论 脑疝作为腰穿的结果一直仅仅报道于严重的非感染过程。常常伴随占位效应（定位征、视 乳头水肿） 。因此，在那些没有定位征和视乳头水肿的可疑脑膜炎患者，如果 CT 检查不 能在几分钟内完成，而腰穿应用20 号穿刺针穿刺且仅放出数 ml 脑脊液。在这种情况下， 腰穿的好处胜过腰穿的风险。如果仅仅放数 ml 脑脊液而患者症状急性加重，这一不可能 的事件发生时， （非正规的）建议立即经腰穿针注入相同体积的液体。 腰穿后头痛 头痛的特点和治疗见 P63。腰穿后头痛（PLPH）的发生与很多医生无法控制的因素有关： 年龄、性别、妊娠、既往 PLPH 史。医生可控制的因素包括： 1穿刺针型号 AQuincke 针：尖端为斜面（标准腰穿针） 。用 20 和 22 号 Quincke 针腰穿的 PLPH 发生率为 36%65 B无创伤穿刺针：很多型号可用。很多为“铅笔尖”形，穿刺后造成一个小洞， 硬膜漏的发生率低 66 2穿刺针号码：较大号穿刺针引起的风险较大 67 3斜面方向：斜面平行为硬膜纤维方向时可减少 PLPH 的发生 68 4硬膜穿刺的次数（医生难以完全控制） 不影响 PLPH 发生率的因素： 1腰穿后患者的体位（好象不能防止 PLPH，但可以延迟症状的出现 69，70） 2腰穿时放出的脑脊液量 2374 C1-2 穿刺和脑池穿刺放液 指征 当腰穿获得 CSF 较困难或腰穿禁忌（腰蛛网膜炎、过于肥胖）或经腰穿注射造影剂显示 蛛网膜下腔嘴部有梗阻，需经 C1-2 或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这 种穿刺中，脊髓性头痛出现率通常较腰穿低，C1-2 穿刺较脑池穿刺更安全。 禁忌症：Chiari 畸形病人（脊髓脊膜膨出者多见） ，因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。 脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与 LP 的 CSF 相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开 16 放压力为 18cm 水柱。 C1-2 穿刺 即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备：腰穿盘（标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、 注射增强剂的延长管） 、20 号脊椎穿刺针，如果需要可以注射增强剂（如 Ioherol） 。最好 在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者 71。 患者体位：去枕仰卧，头放正。避免头部扭转。否则椎动脉（VA）可能位于穿刺范围 72。置头部于造影设备（由于操作困难，也可用平放的 C 型臂） 。如果用碘制剂进行脊髓 造影，应将头部抬高，以免造影剂进入后颅凹；如患者有颈椎损伤，可将整个床放在可翻 转的 Trendelenburg 上。穿刺点：乳突尖下方 1cm。进针：用 25 号针，局麻后，在造影设 备下，用大一点的穿刺针（如 21 号针）向 C12 间隙进针，边进针边注射局麻药：指向 骨性椎管的后 13（或椎管前 23mm） （“X”见图 231） 。保留此穿刺针作为标记物。 平行于标记针刺入 20 号穿刺针，在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备，可自 标记物插入穿刺针，平行于床面进针，进针方向与颈部垂直 71。如果穿刺针进得很深却没 有穿刺到骨质和 CSF，很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质，应向后调 整重新穿刺。可以感到几个“落空感” ，且应在检查是否有 CSF 流出时才拔出针芯。对大 多数成人来说，颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约 56cm73。应比腰穿时更为缓慢小心地进 针。 颈髓造影注射碘增强剂，即约 5ml=180mg% Iohexol，在荧光造影设备下观察（应在蛛网 膜下腔可见） 。 风险 有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉（约 0.4%）致硬膜下血肿致死的病人 74。如刺及 椎动脉，应退针，局部压迫。刺及上颈髓下延髓（即使这样，严重的并发症仍少见） ， 颅内高压可致脑疝（同腰穿） 。 脑池穿刺放液 枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位，颈部轻屈曲 75。剃除表面毛发。局部浸润麻醉， 用 20 号穿刺针，沿中线于枕外粗隆与 C2 棘突间刺入，向上指向眉间，直至穿刺针触及枕 骨或进入枕大池。如果触及枕骨，轻退针，稍向下穿刺，不断重复这一操作，直至穿刺成 功（“沿枕骨向下一点点移动” ） ，直到进入枕大池（可感到“落空感“） 。 枕部皮肤至枕大池的距离为 46cm，从枕部硬膜至延髓的距离约为 2.5cm。由于针尖顶着 硬膜移向延髓，在进入蛛网膜下腔前，针尖可能距离延髓很近。 风险 1.枕大池出血：可能由于刺及大血管 71 2.刺伤延髓：可引起呕吐、呼吸障碍 3.在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎动脉 238 脑脊液分流 2381 脑室引流 最常用的部位 76（P1513） 1枕角腹腔分流，常用 A穿刺点：人们描述了很多方法，包括： 1.Frazier 钻孔：后颅凹开颅前预防性钻孔。术后脑肿胀时行紧急脑室引流。 定位：中线旁 34cm，枕外粗隆上 67cm31(P520)(注意：如果只用此方法， 枕外粗隆的定位错误可导致置管位置不理想) 2.顶部钻孔（Parietal boss）：顶骨的平坦部分 3.瞳孔中点向后平行于矢状缝连线，直到与自耳廓顶点向后延伸的线相交。 4.耳廓顶点上方约 3cm，后方约 3cm 17 B进针轨迹： 1.先指向前额中央 2.如果失败，指向同侧内眦 C插入深度：理想的深度是分流管的尖端置入侧脑室额角室间孔的前方 77。用 脑室镜辅助可以更精确地置管，如果没有脑室镜： 1.颅内长度应该约等于颅骨的 23 长度（这样颅内管长度正好，不致于刺 入额叶脑实质；且正好超过室间孔，以防进入脉络丛丰富的颞角而增加分 流管堵塞的风险） 2.如果钻孔点位于侧脑室长轴时，对于没有巨颅症的病人，刺入长度通常约 为 12cm78（需要12cm 者很少） 。对儿童脑积水患者的刺入长度通常约为 78cm。 3.刺入最初 6cm 时用管芯，然后拔出管芯，再插足剩余的长度（在刺入枕 叶脑实质的过程中应保持直线，并防止进入有脉络丛的颞角，且当高颅压 解除时，颞角多闭合使分流管不通） 。 2Keen 点（后顶部）：（置管入三角区）：耳廓上 2.5-3cm 后方 2.5-3cm（此处也是中耳 炎性脑脓肿好发部位，也经常于此点穿刺） 3Dandy 点：中线旁 2cm 枕外粗隆上方 3cm（可能比上两种穿刺点更容易损伤视通路） 4Kocher 点（冠状）：将管置入额角 A穿刺点：中线旁 23cm 大约眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前 1cm（避开 运动区） B通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后 方向上指向外耳道 C刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应6mm 移位者 b. Halo-vest traction 骨折处不稳定 c.齿状突骨折慢性不愈合 2.经口齿状突切除术后 3.肿瘤破坏齿状突 2转头时椎基底动脉供血不足（bow hunt 征）：见 P844 技术因素 手术选择包括： 1颈椎后方金属丝固定和骨质融合（在美国更常用） AC1-C2 或 C1-C3 后固定和融合：如果 C1 完整或仅为侧方大块骨折或环形骨折， 常选择用此方法。C1-2 关节固定导致约为 50%转头受限（头向每个方向的转 动能力损伤约 35 度） ，尽管应用了以下的技术： 1.Brooks 融合技术及改良技术：C1 和 C2 椎板下侧方金属丝固定及楔形骨 移植（见下） 2.Gallie 融合技术及改良技术：“H”形骨片 C1 椎板下中线处融合 3.Dickman 和 Sonntag 棘突间融合：见 P620 B枕颈椎融合：见下 2C1-C2 侧方块状融合：对于 C1 后方损坏者可用 3用 Halifax夹融合 90 4C1-2 后方经关节的螺丝钉 91-93：辅助 C1-2 固定/融合（见 P621） 5前方融合技术：在欧洲和日本更常用：可以保留更多的活动性 A结合前侧方和后方骨移植 B对于齿状骨骨折行齿状突加压螺旋钉固定（可经前侧方 94或经口操作） （见 P621） 6前方（经口）减压结合后方融合：当出现明显的前方占位病变引起神经受压和/或 C1 椎板下金属丝通过不安全时为适应症 枕骨颈椎融合 将枕骨一起融合通常没有必要。 枕骨颈椎融合（相对于 C1-2 融合）的适应症 95 1骨破坏范围广泛 2C1 椎弓完全缺如 A先天性 B后减压 A C外伤后：C1“炸裂样”骨折（双侧或 C1 环多发骨折）A。注意：有人认为这种 手术与 halo 制动术合用直至 C1 骨折治愈（几乎全能痊愈）后，再行 C1 和 C2 固定/融合效果满意 96 3环枕关节先天畸形 4齿状突在枕大孔内上移 5C1 或 C2 明显移位且不能恢复 21 环枕融合的不利因素（相对于 C1-2 融合） 1环枕关节不能运动，减少了颈部运动的范围，如下 97： A屈/伸：减少了约 30 度（环枕关节 13 度） B侧转：减少 10 度 C侧弯：减少 8 度 2固定融合失败率较高 98 寰枢椎后方融合技术 Brooks 融合 Brooks 方法（Smith-Robinson 技术）由 Griswold100改良，包括 C1 至 C2 椎板下用 2 个楔 状骨片固定： 1与 Gallie 融合相比，即刻稳定性更强，转动时的稳定性更高 2风险： A脊髓和/或脑干梗塞 B在 C2 椎板下过金属丝时易损伤脊髓 101 C不融合（约为 10%失败率；如包括枕骨失败率为 20%） Gallie 融合 从髂嵴取一“H”形骨片，放至 C2 与 C1 或枕骨间，金属丝仅自 C1 椎板下穿过。 Dickman 和 Sonntag 椎体内融合技术 有点象 Brooks 和 Gallie 方法的混合体，仅用一块双皮层骨征，且金属丝仅自 C1 椎板下穿 过。骨片做成楔形，置于 C1 和 C2 之间（用金属环固定）102，103。与 Gallie 法比较，这种 方法将 C1 向后拉的趋势小，也避免了 Brook 融合术中 C2 椎板下穿过金属丝的内在危险。 术后制动 Halo 背带提供了理想的制动效果，有风湿性关节炎（RA） （见 P328）的患者 Halo 背带是 必需的。如果因某些原因患者不能忍受 Halo 背带或非 RA 患者可选用 SOMI 背带，这较 Halo 背带的疗效稍差，必须维持 3-4 个月。Sonntag 建议用 Halo 背带 12 周，然后在 Halo 环仍固定于头部但与背心不连接的情况下检查头屈曲位片，如果稳定，则取下 Halo 环， 并用费城围领 4-6 周。 效果 报道 Brooks 或 Gallie 骨融合的成功率为 70-85%（小宗病例报道为 60-100%） 。36 例 Dickman 和 Sonntag 术后制动患者的骨融合率为 97%103。当后方技术用于晚期骨不融合者 时，失败率仍高达 20-80%（有些 Brooks 融合的患者被随访的过早，其实不融合率较低） 。 齿状突不融合者，即使采用了成功的 C1-2 关节固定术，骨槽仍可不融合。 骨不融合 风湿性关节炎 104患者的不融合率更高104。其他可能影响骨不融合的因素包括：术后制动 不充分、未用自体骨、营养不良、吸烟、骨质疏松症及药物限制骨融合（类固醇、 NSAID、细胞毒性物质或免疫抑制剂，烟碱）104。 骨不融合的治疗包括纠正那些可以改正的因素，如术前 1 周、术后 2 周停用抑制药物、停 止吸烟、和术后 halo 背带固定 104。骨不融合修正术的并发症包括硬膜撕破（术后有或无 脑脊液漏） 、伤口感染和 Halo 针穿刺点的蜂窝织炎。 齿状突前方螺丝钉固定 介绍 C1-2 融合可限制 50%的头部轴性转动。C1-2 融合治疗齿状突骨折可明显减少颈部活动度 22 （尽管一段时间之后，枢椎下方的关节可以代偿一些运动范围） 。齿状突螺丝钉固定 （OSF）试图用螺丝钉旋入骨折的齿状突以重建齿状突的完整性而不牺牲正常的活动度。 C1-2 关节的稳定性有赖于齿状突和环椎横韧带（这是保持齿状突紧贴 C1 前弓位置的最重 要的结构）的完整性。 评估 需做一整系列套 C-脊柱 X 线检查，其中包括张口位的齿状突片。MRI 检查排除环椎横韧 带损伤。矢状位 CT 重建对于定位骨折线以及证实后部组织的完整性都有帮助。如果 CT 结果不清晰，可以采用