第38章 胃十二指肠疾病4

第第 3838 章章 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 第第 1 1 节节 解剖生理概要解剖生理概要 略略 第第 2 2 节节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 2.12.1 胃十二指肠溃疡概念胃十二指肠溃疡概念 胃十二指肠局限胃十二指肠局限 性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。严重时可性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。严重时可 以使胃十二指肠壁全层溃疡穿透形成穿孔。以使胃十二指肠壁全层溃疡穿透形成穿孔。 其形成与胃酸、胃蛋白酶、及幽门螺杆菌的其形成与胃酸、胃蛋白酶、及幽门螺杆菌的 感染有关。感染有关。 2.22.2 病理与发病机制病理与发病机制 是有多个因素综合作是有多个因素综合作 用的结果，最重要的是胃酸分泌异常、幽门用的结果，最重要的是胃酸分泌异常、幽门 螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏三种因素。螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏三种因素。 某些药物和其他因素也有作用。某些药物和其他因素也有作用。 2.2.12.2.1 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 病人中幽门螺杆菌检出率分别为病人中幽门螺杆菌检出率分别为 80%80%和和 95%95%。1/61/6 HPHP 感染者发展为溃疡病。清除感染者发展为溃疡病。清除 HPHP 降低溃疡病的复发率。其在粘膜内的定植、降低溃疡病的复发率。其在粘膜内的定植、 繁殖、代谢产生的各种酶可以破坏粘膜结构，繁殖、代谢产生的各种酶可以破坏粘膜结构， 其毒素刺激其毒素刺激 IL8IL8 和和 TNFTNF 的分泌引起局部严的分泌引起局部严 重炎症反应和细胞变性，引起胃酸分泌增多，重炎症反应和细胞变性，引起胃酸分泌增多， 进一步损害，造成溃疡。进一步损害，造成溃疡。 2.2.22.2.2 胃酸分泌过多胃酸分泌过多 抑制胃酸可治愈溃疡。抑制胃酸可治愈溃疡。 十二指肠溃疡病人中胃酸高于正常人，壁细十二指肠溃疡病人中胃酸高于正常人，壁细 胞是正常人的胞是正常人的 2 2 倍。且对胃泌素、组胺和迷倍。且对胃泌素、组胺和迷 走神经的敏感性增高。走神经的敏感性增高。 2.2.32.2.3 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 胃胃 粘膜屏障为粘膜屏障为 3 3 部分：（部分：（1 1）粘液）粘液- -碳酸氢盐屏碳酸氢盐屏 障。障。 （2 2）粘膜上皮细胞的紧密连接。）粘膜上皮细胞的紧密连接。 （3 3）丰）丰 富的粘膜血流。非甾体类抗炎药、肾上腺皮富的粘膜血流。非甾体类抗炎药、肾上腺皮 质激素、胆汁、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，质激素、胆汁、酒精等均可破坏胃粘膜屏障， 氢离子逆流进入粘膜细胞，使粘膜水肿、出氢离子逆流进入粘膜细胞，使粘膜水肿、出 血、糜烂、溃疡形成。长期使用以上药物胃血、糜烂、溃疡形成。长期使用以上药物胃 溃疡发病率上升。溃疡发病率上升。 2.2.42.2.4 其他因素其他因素 遗传、吸烟、心理压力和遗传、吸烟、心理压力和 咖啡因。咖啡因。 2.32.3 十二指肠溃疡与胃溃疡的区别十二指肠溃疡与胃溃疡的区别 区别区别 胃胃 十二指肠十二指肠 年龄年龄40-6040-60 中青年中青年 性别性别不明显不明显 男性多男性多 季节季节不明显不明显 秋冬、冬秋冬、冬 春春 病因病因反流性胃炎、药物等反流性胃炎、药物等 高胃高胃 酸酸 痛规律痛规律餐后餐后 0.5-10.5-1 小时小时 饥饿痛进食缓解饥饿痛进食缓解 痛位置痛位置上腹正中或偏左上腹正中或偏左 上腹剑下右上腹上腹剑下右上腹 胃酸胃酸低低 1.2mmol/L1.2mmol/L 高高 4mmol/L4mmol/L 壁细胞壁细胞不多不多 1919 亿亿 近正常近正常 2 2 倍倍 血型血型A A 多多 O O 多多 药物药物效果欠佳效果欠佳 好好 癌变癌变5%5% 无无 切除量切除量 50%50% 60-75%60-75% 术式术式胃大切胃大切 胃大切或迷走神经手术胃大切或迷走神经手术 泛酸泛酸较轻较轻 较重较重 烧心烧心 2.42.4 诊断诊断 病史、体征、辅助检查。病史、体征、辅助检查。 溃疡病外科治疗的理论根据溃疡病外科治疗的理论根据 切除溃疡本身。切除溃疡本身。 切除溃疡的好发部位。切除溃疡的好发部位。 切除胃的大部，减少壁细胞和主细胞总切除胃的大部，减少壁细胞和主细胞总 量。量。 切除胃窦消除细胞分泌胃泌素引起的切除胃窦消除细胞分泌胃泌素引起的 胃酸分泌。胃酸分泌。 手术后碱性肠液返流中和胃酸。手术后碱性肠液返流中和胃酸。 缩短食物在胃内停留的时间，减少胃粘缩短食物在胃内停留的时间，减少胃粘 膜的刺激。膜的刺激。 迷走神经切断，基础胃液分泌减少迷走神经切断，基础胃液分泌减少 ，消除了神经性胃液分泌。，消除了神经性胃液分泌。 溃疡病手术治疗的总体适应症溃疡病手术治疗的总体适应症 内科治疗无效。内科治疗无效。 出现三大并发症。出现三大并发症。 胃溃疡恶性变。胃溃疡恶性变。 巨大溃疡。直径巨大溃疡。直径 。 穿透性溃疡。穿透性溃疡。 复合溃疡。复合溃疡。 球后溃疡。球后溃疡。 曾有出血和穿孔的溃疡。曾有出血和穿孔的溃疡。 十二指肠溃疡的外科治疗适应症十二指肠溃疡的外科治疗适应症 1 1 严重的并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕严重的并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕 性幽门梗阻。性幽门梗阻。 2 2 正规内科治疗（正规内科治疗（3 3 个疗程）无效的溃疡，个疗程）无效的溃疡， 为顽固的十二指肠溃疡。其直径大多为顽固的十二指肠溃疡。其直径大多2cm2cm， 后壁穿透达胰腺，瘢痕多的胼胝性溃疡，或后壁穿透达胰腺，瘢痕多的胼胝性溃疡，或 球后溃疡。球后溃疡。 3 3 溃疡病病程漫长伴有以下情况之一者可溃疡病病程漫长伴有以下情况之一者可 考虑手术治疗：（考虑手术治疗：（1 1）病史较长、发作频繁、）病史较长、发作频繁、 症状严重。症状严重。 （2 2）溃疡大而深，底部可见血管）溃疡大而深，底部可见血管 或附有血凝块。或附有血凝块。 （3 3）钡餐检查球部严重变形，）钡餐检查球部严重变形， 龛影较大、透过肠壁以外者。龛影较大、透过肠壁以外者。 （4 4）以往有严）以往有严 重并发症，现仍有溃疡活动者。重并发症，现仍有溃疡活动者。 十二指肠溃疡溃疡以减少胃酸为主的手术十二指肠溃疡溃疡以减少胃酸为主的手术 迷走神经干切断，选择性迷走神经切断，高迷走神经干切断，选择性迷走神经切断，高 选择性迷走神经切断。瘢痕严重或炎症明显，选择性迷走神经切断。瘢痕严重或炎症明显， B B IIII 吻合。吻合。 胃溃疡的外科治疗的适应症胃溃疡的外科治疗的适应症 1 1 严格内科治疗严格内科治疗 8-128-12 周溃疡不愈或短期复周溃疡不愈或短期复 发者。发者。 2 2 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿 孔或穿透胃壁以外者。孔或穿透胃壁以外者。 3 3 溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡。）或高位溃疡。 4 4 胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡 5 5 溃疡不排除或已恶变者。溃疡不排除或已恶变者。 胃溃疡类型与手术胃溃疡类型与手术：型：型：低胃酸溃疡位于低胃酸溃疡位于 胃小弯角切迹附近，占胃小弯角切迹附近，占 50-60%50-60%，胃远端大，胃远端大 部切除术，胃十二指肠吻合，即部切除术，胃十二指肠吻合，即 BillrothBillroth式。式。型：型： 高胃酸复合溃疡，高胃酸复合溃疡， 占占 20%20%。型：型：高胃酸幽门管或幽门前溃疡，高胃酸幽门管或幽门前溃疡， 与长期应用非甾体消炎药严格，占与长期应用非甾体消炎药严格，占 20%20%。二。二 者均做迷走神经切断加远端胃大部切除，者均做迷走神经切断加远端胃大部切除，B B 式吻合。式吻合。型：型：高位溃疡若可能，尽量切高位溃疡若可能，尽量切 除溃疡且行除溃疡且行 B B I I 式吻合。如果不能切除的高式吻合。如果不能切除的高 位溃疡，则位溃疡，则 B B IIII 吻合。为防止反流，也可吻合。为防止反流，也可 Roux-en-YRoux-en-Y 吻合。胃溃疡手术中应做多出活吻合。胃溃疡手术中应做多出活 检，以排除恶性变，如确定恶变，则行根治检，以排除恶性变，如确定恶变，则行根治 术。术。 急性胃十二指肠溃疡溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡溃疡穿孔 溃疡穿透胃十二指肠壁即为穿孔。分为游溃疡穿透胃十二指肠壁即为穿孔。分为游 离和包裹离和包裹 2 种。包裹性穿孔是穿孔周围组织、种。包裹性穿孔是穿孔周围组织、 器官或大网膜包裹覆盖穿孔的结果。胃穿孔器官或大网膜包裹覆盖穿孔的结果。胃穿孔 60%在小弯，十二指肠溃疡溃疡穿孔在小弯，十二指肠溃疡溃疡穿孔 90% 在前壁。穿孔后胃液、胆汁、胰液和食物进在前壁。穿孔后胃液、胆汁、胰液和食物进 入腹腔，引起化学性腹膜炎，入腹腔，引起化学性腹膜炎，6-8 小时后逐小时后逐 渐转为细菌性腹膜炎。可休克。渐转为细菌性腹膜炎。可休克。 诊断：溃疡病史，突发性上剧烈刀割样诊断：溃疡病史，突发性上剧烈刀割样 腹痛，迅速扩散至全腹，板状腹，腹膜炎表腹痛，迅速扩散至全腹，板状腹，腹膜炎表 现，膈下游离气体，腹穿阳性。现，膈下游离气体，腹穿阳性。WBC 升高，升高， 中性明显升高。中性明显升高。 治疗治疗 非手术治疗：空腹，小穿孔。持非手术治疗：空腹，小穿孔。持 续胃肠减压、抗生素应用、水与电解质平衡、续胃肠减压、抗生素应用、水与电解质平衡、 营养支持。无好转或加重者手术治疗。营养支持。无好转或加重者手术治疗。 手术治疗：修补，发病手术治疗：修补，发病 6-8 小时以内，小时以内， 胃大部切除，如果是十二指肠穿孔也可做迷胃大部切除，如果是十二指肠穿孔也可做迷 走神经手术。走神经手术。 胃十二指肠溃疡溃疡大出血胃十二指肠溃疡溃疡大出血 是溃疡侵蚀局部的血管造成的呕血、便是溃疡侵蚀局部的血管造成的呕血、便 血、急性贫血、休克前期或休克的综合临床血、急性贫血、休克前期或休克的综合临床 表现。占上消化道出血的表现。占上消化道出血的 50%。溃疡位于。溃疡位于 较大的血管处。胃溃疡大出血多在胃小弯，较大的血管处。胃溃疡大出血多在胃小弯， 十二指肠溃疡大出血位于球后壁。十二指肠溃疡大出血位于球后壁。 诊断：溃疡病史，可有近期应用过阿司诊断：溃疡病史，可有近期应用过阿司 匹林或非甾体消炎药，呕血、黒便、便血、匹林或非甾体消炎药，呕血、黒便、便血、 贫血、休克等表现。贫血、休克等表现。24 内急诊胃镜可有内急诊胃镜可有 70- 80%的阳性率。介入造影也可发现正在出血的阳性率。介入造影也可发现正在出血 血管。血管。 治疗治疗 补充血容量，防治休克，有效止补充血容量，防治休克，有效止 血。血。 1补充血容量：快速纠正和防治休克，补充血容量：快速纠正和防治休克， 维持良好的循环。保证生命体征稳维持良好的循环。保证生命体征稳 定。晶胶比例定。晶胶比例 3：1。 2留置胃管：留置胃管：NS 清洗胃腔内血块，清洗胃腔内血块， 保持胃液清亮，保持胃液清亮，NS200ml+去甲肾去甲肾 上腺素上腺素 8ml g4h 注入胃管。注入胃管。 3止血和制酸：立止血止血和制酸：立止血 4-8 千千 U iv，H2 受体拮抗剂或质子泵抑制受体拮抗剂或质子泵抑制 剂应用，生长抑素善的定剂应用，生长抑素善的定 0.3- 0.5mg+NS500ml ivgtt 持续持续 24h,或或 0.1 mg ih g6-8h. 4急诊纤维胃镜：可明确出血部位，急诊纤维胃镜：可明确出血部位， 激光，电凝，局部噴注止血药物。激光，电凝，局部噴注止血药物。 5急诊手术：非手术无效时。急诊手术：非手术无效时。10%左左 右的出血性需要手术治疗。右的出血性需要手术治疗。 胃十二指肠溃疡溃疡性幽门梗阻胃十二指肠溃疡溃疡性幽门梗阻 溃疡的并发症，需手术治疗。需与痉挛溃疡的并发症，需手术治疗。需与痉挛 性和水肿性相鉴别。胃大部切除。性和水肿性相鉴别。胃大部切除。 手术方式及注意事项：手术方式及注意事项： 1 胃大部切除的范围：胃大部切除的范围：高胃酸切除远端高胃酸切除远端 2/3-3/4。低胃酸为。低胃酸为 1/2. 2 标志：标志：小弯侧胃左动脉第一降支下方小弯侧胃左动脉第一降支下方 与大弯侧左右网膜动脉交界处或左网与大弯侧左右网膜动脉交界处或左网 膜动脉最下方垂直分支的左侧的连线。膜动脉最下方垂直分支的左侧的连线。 3 溃疡病灶的处理溃疡病灶的处理：胃溃疡灶尽量切除，：胃溃疡灶尽量切除， 十二指肠的溃疡灶切除困难时，可以十二指肠的溃疡灶切除困难时，可以 旷置。旷置。 4 吻合口大小：吻合口大小：3-4cm 过大和过小可分过大和过小可分 别引起倾倒综合征和胃排空障碍。别引起倾倒综合征和胃排空障碍。 5 近端空肠的长度与走向：近端空肠的长度与走向：空肠近端抗空肠近端抗 酸能力强，如不影响通畅和张力，则酸能力强，如不影响通畅和张力，则 越短越好，一般结肠后越短越好，一般结肠后 6-8cm 结肠前结肠前 8-10cm 为宜。为宜。 6 吻合方式：吻合方式：毕毕残胃与十二指肠直接残胃与十二指肠直接 吻合，符合生理，尽量采用。吻合，符合生理，尽量采用。毕毕式式 残胃空肠吻合，必须注意吻合口大小，残胃空肠吻合，必须注意吻合口大小， 近端空肠长度，人口较出口略高。如近端空肠长度，人口较出口略高。如 近端对大弯，则远端空肠应在前方，近端对大弯，则远端空肠应在前方， 以免内疝。以免内疝。Roux-en-Y:距十二肠悬韧距十二肠悬韧 带带 10-15cm 切断空肠，远端与胃吻合，切断空肠，远端与胃吻合， 近端与空肠吻合，距胃肠吻合口距离近端与空肠吻合，距胃肠吻合口距离 45-60cm. 7 迷走神经切断术：迷走神经切断术：迷走神经干切断术。迷走神经干切断术。 选择性迷走神经切断术，高选择性迷选择性迷走神经切断术，高选择性迷 走神经切断术。前二者须做幽门成型走神经切断术。前二者须做幽门成型 术。术。 8 手术效果的评价：略手术效果的评价：略 手术后并发症手术后并发症 除了一般手术的并发症外还有固有的并除了一般手术的并发症外还有固有的并 发症。发症。 1 早期并发症早期并发症：胃出血，排空障碍，壁：胃出血，排空障碍，壁 缺血坏死、合口破裂或瘘，十二指肠残缺血坏死、合口破裂或瘘，十二指肠残 端破裂，术后梗阻。端破裂，术后梗阻。 2 并发症：并发症：碱性返流性胃炎、倾倒综合碱性返流性胃炎、倾倒综合 征，溃疡复发，营养养并发症，迷走神征，溃疡复发，营养养并发症，迷走神 经切断后腹泻，残胃癌。经切断后腹泻，残胃癌。 胃癌及其他胃肿瘤胃癌及其他胃肿瘤 一一 胃癌：胃癌：粘膜上皮细胞的恶性变。我粘膜上皮细胞的恶性变。我 国发病率最高，死亡率国发病率最高，死亡率 25.53/10 万，好万，好 发与发与 50 岁以上，男女为岁以上，男女为 2：1. 病因：不很清楚。与以下因素有关。病因：不很清楚。与以下因素有关。 1. 地域及饮食：地域及饮食：日本、俄罗斯、智利等日本、俄罗斯、智利等 发病率高。北美、西欧印度发病率低。发病率高。北美、西欧印度发病率低。 我国西北和东部沿海南方发病率高。我国西北和东部沿海南方发病率高。 饮食如熏烤、腌制食物远端胃癌高，与饮食如熏烤、腌制食物远端胃癌高，与 食物中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳香食物中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳香 化合物有关，吸烟者高化合物有关，吸烟者高 50%，新鲜蔬菜，新鲜蔬菜 及水果减少有关。及水果减少有关。 2. 幽门螺杆菌。幽门螺杆菌。 3. 癌前病变：癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎胃息肉、慢性萎缩性胃炎 及残胃。它们可以有慢性炎症、肠粘膜及残胃。它们可以有慢性炎症、肠粘膜 上皮化生或非典型性增生。胃息肉分为上皮化生或非典型性增生。胃息肉分为 炎症性、增生性息肉和腺瘤性，后者癌炎症性、增生性息肉和腺瘤性，后者癌 变率可达变率可达 10-20%。 4. 遗传和基因：遗传和基因：有血缘关系的亲属有血缘关系的亲属 4 倍倍 于正常人。基因突变、丢失有关。于正常人。基因突变、丢失有关。 病理：病理： 1.大体分型：大体分型：早期胃癌，限于粘膜层。早期胃癌，限于粘膜层。 N 超越已有转移的淋巴结站别，切缘超越已有转移的淋巴结站别，切缘 1cm 内无癌细胞，根治度高。内无癌细胞，根治度高。B 级：级： D=N,或切缘或切缘 1cm 内有癌细胞，根治内有癌细胞，根治 度不高。度不高。C 级：肿瘤残余。级：肿瘤残余。 7.4 手术方式手术方式：胃部分切除、胃大部分：胃部分切除、胃大部分 或全部切除、胃癌根扩大治术、联或全部切除、胃癌根扩大治术、联 合脏器切除术、微创手术。合脏器切除术、微创手术。 7.5 化疗化疗 7.6 其他治疗：放疗、热疗、免疫、中其他治疗：放疗、热疗、免疫、中 医中药等。医中药等。 7.7 预后：与病理分期部位组织学类型预后：与病理分期部位组织学类型 生物学行为及治疗措施有关。生物学行为及治疗措施有关。 期的期的 5 年生存率分别为年生存率分别为 82- 95%，55%，15-30%和和 2%。早期。早期 诊断是关键。诊断是关键。 胃肉瘤胃肉瘤 ：恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神：恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神 经纤维肉瘤、血管肉瘤、粘液肉瘤、纤经纤维肉瘤、血管肉瘤、粘液肉瘤、纤 维肉瘤等。维肉瘤等。 胃恶性淋巴瘤胃恶性淋巴瘤：原发于粘膜下淋巴组织，：原发于粘膜下淋巴组织， 非霍奇金病淋巴瘤，非霍奇金病淋巴瘤，B 淋巴细胞为主，淋巴细胞为主， 粘膜级粘膜下弥漫性侵润生长，粘膜肥粘膜级粘膜下弥漫性侵润生长，粘膜肥 厚、粗大隆起或溃疡，胃壁增厚，其内厚、粗大隆起或溃疡，胃壁增厚，其内 呈多个结节肿块。占胃恶性肿瘤的呈多个结节肿块。占胃恶性肿瘤的 2%，发病率居第，发病率居第 2。45-60 岁多见，胃岁多见，胃 镜病理、内镜超声、镜病理、内镜超声、CT 可以诊断。手可以诊断。手 术效果优于胃癌，术效果优于胃癌，5 年生存率年生存率.50%。 胃平滑肌肉瘤：略胃平