签字与救人之间

“签字签字”与与“救人救人”之间发生冲突时医生的选择调查之间发生冲突时医生的选择调查 基础医学院 临床医学 2011 级 五年三班王肖帆 20115610329 实践单位： 周口市商水县中医院 实践时间： 2012 年 1 月 15 日2012 年 2 月 9 日 实践成员： 五年三班王肖帆 调查对象： 商水县中医院医生（随即抽样调查） 3 “签字签字”和和“救人救人”发生冲突时医生的选择调查报告发生冲突时医生的选择调查报告 基础医学院 王肖帆 一、前言 2007 年 11 月 21 日下午 4 点左右，一名 22 岁孕妇因难产生命垂危被“丈夫” 送进北京朝阳医院西区医院，医院决定为身无分文的孕妇免费入院治疗，但其 34 岁的“同居丈夫”拒绝在剖腹产手术同意书上签字，院方上报北京市卫生系统 的各级领导后得到的指示是：如果家属不签字，就不得进行手术。焦急的几十 名医生、护士在抢救了 3 个小时后宣布孕妇抢救无效死亡！看到以上报道，我 们不得不深思“拒签”的背后反映出什么问题？又是什么束缚了医生救人的手 呢？而医生可以强制救人吗？围绕这些问题，我在寒假期间在商水县中医院进 行了社会调查。本次调查以抽样调查、直接咨询的方式，对几位资深医师进行 了调查。 二、 “救死扶伤”是医生的天职 当问到“救人”与“签字”发生冲突时，被调查的医生都认为不管怎样都 要先救人，因为“救死扶伤”是医生的天职，每个医生都不希望自己的病人死 去，都希望竭尽全力挽救病人的生命。曾看到这样一篇报道：2003 年 12 月 7 日下午，一位老人在公园游玩時突然栽倒在地昏迷不醒，被 120 迅速送到友谊 医院。经医院检查，老人因颅內出血造成深度昏迷，情況十分危急，如果不实 施开颅手术治疗，患者随时会有生命危险。但是患者家属无法联系上，而手术 又存在很大危险，院长、总值班医生、神外主任、神外医生以及各个相关科室 医护人员紧急磋商后一致认为，只要患者还有一丝生的希望，就要为患者实施 手术。万一手术出现意外，等患者家属找到后，医院將出具所有相关的医疗证 明和每一步抢救过程记录。院长、总值班医生、神外主任等相关人员在手术单 上签名同意手术。幸运的是手术十分顺利，老人得救了。感谢当时在场的医务 人员，是他们坚守医德的决心和无畏的勇气挽救了老人的生命；同样感谢报道 这篇新闻的记者，是他如实的报道把真相呈现在大众面前，让我们看到医学界 光明的一面。 三、病人拒绝签字说明了什么？ 2010年12月3日清晨，一名29岁的产妇被转送至广州暨南大学附属第一医院 抢救医生诊断认定，如不尽快手术，不仅胎儿会窒息死亡，母体也会大出血， “一尸两命”。而这位产妇情绪激动，一再声称不要手术。经医院相关负责人出 面解释，她的丈夫终于在知情同意书上签了字，但产妇本人仍拒绝签字。医生 强行实施剖宫手术，从死亡边缘把她拉了回来，她的孩子则在降生几小时后夭 折。 此次事件引发了网民大规模的讨论，李丽云事件也被理所当然地旧事重提， 虽说这两件相似的事情中，两地医生的处置截然相反，但可笑又可悲的是， “伸 头一刀，缩头还是一刀”。当年遭遇“见死不救”指责的医生们，如今碰到的却是 “不尊重患者意见”的质疑。 无论是北京“无家属签字不敢手术一尸两命”，还是广州“强行动刀挽救产妇” ，事件背后，一边是患者面对医生的畏惧狐疑，一边是医生面对患者的举步维 艰。表面上，这是患者缺乏起码医疗知识而导致的无知，而深层原因却是患者 对医院、医生失去信任。产妇在自己不专业的判断和医生的专业建议之间，选 择了前者。若非医患之间的信任出现严重的危机，产妇不会也不可能作出这样 的选择。但是，透过这种信任危机，我们是否更应该看到我国社会诚信普遍缺 失的现状呢？原本， “将专业的事交给专业人士来处理”是正常的思维模式。但经 验告诉我们，专业人士不可以尽信：专业的基金经理建了“老鼠仓”，专业的“三 鹿”生产出了三聚氰胺奶粉，残酷的现实，让人无法毫无保留地信任专业人 士。 医患双方的相互尊重与信任，是形成良好医疗环境的重要条件，医患之间 不应当产生信任危机。在紧急情况下，本着尊重生命的精神，医疗机构及其医 务工作者采取抢救垂危患者生命的必要措施，既是合法的，也是符合患者根本 利益的。 另一方面， “病灶”是现行医疗保障制度让不少公民、特别是像李丽云那样的 底层民众难以负担医疗费用，他们必然会对动辄开出“巨额”手术费、医药费的 5 大夫产生怀疑，从而断送了和谐医患关系的可能性。如果患者治病时，个人承 担的费用降到可承受的水平，大家的心态必然会平和得多，更有利于医患双方 交流。 四、医生可以强制救人吗？ 患者对自己的身体和健康具有支配权，所以我国侵权责任法第55条规 定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。 医疗机构管理条例第33条则规定了特殊情况下医疗机构的处置权。规 定这种特殊处置权，一是防止极个别患者及其家属的非理性行为导致严重后果， 二是体现国家对生命垂危患者的救助责任。医疗机构的特殊处置权规定是患者 同意权的一种例外规定，但宗旨相同，它实际上是一种国家授权产生的职权。 法律和医疗伦理产生冲突时，医生们首先要遵守的是侵权责任法 ，这意 味着医院在进行手术前，必须首先得到患者的签字同意，退而求其次是要取得 家属的同意。在通常情况下，只有在患者濒危而又丧失神志、同时又找不到家 人的时候，医院才拥有特殊处置权。 这条规定保障了患者的知情权，而知情权的背后就是选择权。因此也就意 味着法律允许患者自主选择治疗方式。如今，这个患者本人家属医生的效 力顺序遭到了挑战，法律上的漏洞突然暴露在公众面前。 “强行剖宫产”事件中，患者神志清醒，而家属和医院代替她作出了决定。 当患者本人和家属的意见相反时，家属其实没有权力替患者作出决定。从法律 上讲，广州医生的做法存在风险，该行为从治病救人的角度看是正确的，从医 德的范畴考量是崇高的，但仍不能抵消其违法性。若最终该行为造成了患者的 损害，医疗机构仍应当承担侵权责任。法律是道德的底线，我对广州的医院甘 愿冒承担侵权责任的风险也要保持医德圆满的行为表示敬意，但并不认同。更 不认同李丽云事件中，部分网友对医院的横加指责。 五、法律的合法性与不合理性 在李丽云事件中医院只不过是遵守相关的医疗规定，熟悉医药法规的人也 会理解没有任何医生愿意承担手术失败、被病人家属告上法庭的后果。再说， 如果没人签字答应进行手术，即使最后母子平安，病人和家属仍可以告医院侵 权。随着“医闹”的愈演愈烈和医患关系紧张的形势发展，许多医生选择了保 护自己。北京医师协会副秘书长常晓燕曾说：“以前的医生只要有 1%的希望就 会救，如今只有 99%的把握才敢手术。 ”这也反映了医患关系恶化这一事实。 虽说如此，但是这显然与医学伦理冲突，因此，有人质疑这项法规的合理 性。一个人的生命权怎么能取决于另一个人呢？而且，也不能排除家属或关系 人是否有谋杀意图。 据了解，手术签字制度在世界各国不尽相同，但以中国的签字最多，要患 者本人和家属同时签。 在法国，医生在治疗中对患者有细致的人文关怀，手术前后都会对患者做 详尽解释，包括风险说明，但手术不需要家属签字。 日本医院在为患者实施手术前都会要求患者本人或其配偶等直系亲属在责 任书上签字，如果不是法律规定的直系亲属，比如尚未领取结婚证的同居性质 的所谓“夫妻”关系，通常会遭到医院的坚决拒绝，并会根据民法规定的直 系亲属顺序依次要求相关人员来签字。 在美国，患者面对医生时有责任提供健康资料，也有权利决定接受什么样 的治疗方案。但手术仅由患者本人签字，没有规定医院非要征得家属的同意。 必要时，患者可委托自己的律师、配偶、父母、成年子女及兄弟姐妹在自己不 能自主表达时代为做决定。 “签字起初只是一种习惯，但从法律上讲它涉及对一 个人身体的合法处分权。严格地说，只有本人才有权处分自己的身体，家属也 是没有权利的，美国就是这个理念。 ”尚进介绍，从国内医院近年来的实际操作 流程看，重点强调的是“家属签字”。因为，患者一旦发生意外，处理后事、和 医院谈判的只能是患者家属。 对此，北京市扶公律师事务所的赵廷凯、张浩然律师联名起草了一份关 7 于请求对医院机构管理条例进行修改的建议 ，并以挂号信的形式送往国务 院。两位律师认为，救死扶伤是全世界医疗机构普遍遵守的宗旨，在生命和“签 字”两者发生冲突的情况下，应该选择生命而不应该是“签字”。此外，以家属或 关系人是否签字来决定是否进行手术存在隐患。张浩然律师表示，目前的医疗 机构管理条极大，家属心态各异且认知能力、判断能力、医学知识未必正确。 患者到了医院，在生死攸关的时刻，决定其生命的应该是医师的医术。而且， 将医患关系简单地一律按合同关系来对待不符合医疗行业的特点。例第三十三 条规定不够详细，应该明确相关细则。比如规定了“取得家属或者关系人同意并 签字”，却没有在法律上规定“家属”和“关系人”如何界定。比如规定“遇到其他 特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被 授权负责人员的批准后实施”，却没有规定哪些情况属于“其他特殊情况”。建议 处理紧急情况时，应既保障患者的知情和选择权，也赋予医疗机构在无法取得 相关人员同意的情况下，有按照医疗机构认为正确的治疗方案实施抢救的权利 和义务，此方案如符合现行医学科学的要求，不承担法律责任。 但是再完美的制度设计，也无法考虑到现实中所有的复杂冲突。比如制度 即使允许特殊情况特殊处理，也无法穷尽特殊情况的各种可能，那么遇到情况 判断它是否特殊，依靠的还是人心，是责任感、道德、相互信任等制度外的东 西。只有这样，李丽云的悲剧才能真正避免。 五、结束语 医生特殊处置权的争论，反映了医疗行业中的不规范甚至违法行为造成的 恶果，现在正在由众多无辜的医生和患者来共同品尝，并且引发了行业性的职 业公信力危机。即便是有了法律使医生可以撇清责任，但是现代医疗事业的发 展岂能靠“签字”保驾护航？ 医疗纠纷产生的原因有医疗行为不规范的因素，但这只是原因之一。另3个 主要的原因是：认知差异、信任缺失和体制之疾。 认知差异导致对诊疗结果的不认可。在对疾病或诊疗措施的认知上，普通 人与医生存在不同是必然的。而没有信任的医患关系，导致患者时时怀疑医生 过度医疗；而医生为了避免漏诊，则会进行尽可能多(或者说“全面”)的检查。如 此医患关系，必然产生医疗构存在着纠纷。医改至今，体制百病丛生。关键之 一，医院以经营收入为主要经费来源；关键之二，医疗保障体系的不完善。医 院要自己养活自己，自然追求经济利益，难免不想着让患者多花点钱。 任何国家都不可能彻底杜绝医疗纠纷，只要有诊断，就可能有争议。关键 是如何处理、解决。国人需要的是公正、公开、让人信服的制度和处置程序。 最关键的是程序必须提前公布，决不能事到临头才想起设立制度。至于患者是 否签字，医生是应该“见死不救”还是“强行救人”，都应该提前有制度性的规定。 通过向几位医生的咨询，总结出以下几点治理方案： 一是加强医患共同体建设。国家卫生主管部门、医疗机构、媒体和社会大 众，应当共同营造医患共同体文化，构建医患共同渠道，宣传医患和谐和医患 共生理念。 二是完善医疗法律制度。如明确医疗机构及其医务工作者特殊处置权的适 用范围，建立特殊情况下政府的医疗干预制度，完善社会医疗保险制度，建立 医疗职业责任保险制度。 三是妥善处理医疗纠纷。司法机关应当提高处理医疗纠纷的能力，建立明 确、公平的医疗纠