糖尿病的诊断与治疗

糖尿病的诊断与治疗糖尿病的诊断与治疗 东阳市人民医院东阳市人民医院 陈红霞陈红霞 随着社会经济的发展，人们生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病的发 病率在全球范围内呈逐年增高趋势。目前全球糖尿病患者人数已达 1.5 亿。估 计到 2025 年，糖尿病患者人数将达到 3 亿，其中大多数为 2 型糖尿病，糖尿 病已成为危害人类健康和导致死亡的主要原因之一，所以我们医务工作者任重 道远。 什么是糖尿病？ 糖尿病的诊断标准 1985 年 WHO 诊断标准： 1. 有糖尿病症状，具备下列任一项即可诊断糖尿病 1）FBG7.8mmol/l 2）随机血糖11.1mmol/l 3）如 FBG第二代磺酰脲类降糖药： 1. 格列苯脲（优降糖）： 每片 2.5mg 7 一日最大剂量 15mg 餐前半小时服用 常见的不良反应为低血糖 老年人使用应从小剂量开始。 2. 格列齐嗪（达美康） 每片 80mg 一日最大剂量 320mg， 餐前 1/2h 服用 3. 格列吡嗪（美吡达）： 每片 5mg 一日最大剂量 30mg 餐前 1/2h 服用（吸收较快，半衰期短） 格列吡嗪控释片（瑞易宁）： 每片 5mg 最大剂量 10mg 每日 1 次 低血糖较少见 4. 格列喹酮（糖适平）： 每片 30mg 一日最大剂量 180mg 餐前 1/2h 服用 低血糖反应较少。 5. 格列美脲（亚莫利、伊瑞）： 每片 1-2mg 一日最大剂量 6mg 每日一次服用 低血糖反应少见 磺脲类应用： 8 1.非肥胖 2 型糖尿病首选 2.可与其他降糖药联合用药 3.在下列情况下不宜使用 1 型 DM 妊娠期及哺乳期 肝肾功能不全 严重感染、创伤、应激 磺酰脲类主要的不良反应： 低血糖 过敏反应，药疹 血液异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏 肝功能异常 体重增加 非磺酰脲类促泌剂（格列那类） 1. 瑞格列那：诺和龙（丹麦） 、孚来迪（国产） 甲基甲胺苯甲酸衍生物 在胰岛 细胞膜上结合位点与磺酰脲类不同 Tmax0.6-1.0h T1/2 1.0h 吸收快，作用时间短（服后 15 分钟起效） 可餐时服用，迅速提升血浆胰岛素水平 有效控制餐后高血糖，很少发生低血糖 瑞格列奈的主要特点：诺和龙 每片 0.5mg-4mg 餐前 0-15min 服用 最大剂量 16mg/日 在肝脏中代谢，代谢产物无降糖作用 90%从肠道排泄，8%肾脏排泄 2. 那格列奈（唐力）：苯丙酸衍生物 9 N-（反式-4-异丙基环已基）羧基-D-苯丙氨酸 每片 30mg 常用量为 90mg tid 最大剂量 360mg/日 格列奈类是新型的胰岛素促泌剂，不会对胰岛素 细胞产生过度刺激， 恢复早时相分泌，降低餐时血糖，从而控制总体血糖水平，对 KATP 通道有高 度选择性，不影响心血管系统。 安全性： 低血糖发生率低 较少影响体重 耐受性良好 对肾功能不全的病人有较好的安全性 较少的药物相互作用 KATP 通道的生理作用： 存在部位KATP 通道 的基础状态 刺激状态作用 胰岛 细 胞 开放血糖浓度高时关闭胰岛素分泌增加 心肌细胞关闭缺氧缺血状态下开放 缺血预适应 1.减少心肌耗氧量 2.潜在的心律失常 血管平滑肌 细胞 关闭缺血缺氧状态下开放血管扩张 KATP 通道广泛分布于心血管组织，缺血预适应现象（IP）是一个强力的 内源性机制，心脏包括自身免于致死性的缺血，当发生轻度心肌缺血，心脏 KATP 通道自动开放时出现 IP。抑制心脏的 KATP 通道开放的药物对缺血的 10 心肌可能有害。而刺激胰岛素分泌的降糖药是通过抑制 KATP 通道起到作用 的。新型促泌剂对胰岛 细胞钾通道有选择性，而磺酰脲类药物（除格列美 脲外）对 KATP 通道无选择性，可能对心脏有影响。 药物 细胞 （大鼠） 冠脉平滑肌 C （猪） 主 A 平滑肌 C （大鼠） 心肌细胞 （大鼠） 那格列奈63%15%13%39% 瑞格列奈62%25%20%66% 格列本脲62%44%47%55% 二、 （第二大类降糖药）增加外周组织摄取和利用葡萄糖的药物 苯乙双胍（降糖灵）：每日 25mg-75mg， （用量少，副作用大，大剂量易 致乳酸性酸中毒） 二甲双胍：每日 0.5-2g 二甲双胍药代动力学： 口服后 60%从小肠迅速吸收 1-3h 血浆中浓度达峰 血浆中药物半衰期 1.5-4h 在体内不与血浆蛋白结合，不进行代谢 口服后 24h36h 全部以原形从尿中排出 肌酐清除率低者半衰期延长 肾小球滤过率低者药物在血浆中蓄积 在 2 型糖尿病中的应用 降低空腹及餐后血糖，降低 HBA1C 不增加血浆胰岛素水平 减轻体重 降低血浆甘油三酯，LDL 胆固醇水平 双胍类药物的作用机制： 提高靶细胞对胰岛素的敏感性 抑制肝糖异生，肝糖元输出 11 抑制纤溶激活物抑制物的活性，增加纤溶作用 不增加胰岛素分泌 增加外周组织对 G 的摄取和利用 双胍类药物的适应症： 肥胖的轻型糖尿病首选 1 型糖尿病合用可减少胰岛素剂量 与磺酰脲类或糖苷酶抑制剂联合使用 双胍类的不良反应： 胃肠道反应 使乳酸水平升高，严重者乳酸性酸中毒 双胍类药物禁忌症： 心脏、肺、肝肾功能不全者 妊娠和哺乳期 严重感染、创伤及大手术 糖尿病的急性并发症时（高渗、酮症） 三、抑制小肠糖苷酶 阿卡波糖（拜糖平）：抑制淀粉酶 50mg100mg Tid 伏格列波（倍欣）：抑制双糖酶 0.2mg0.4mg Tid -糖苷酶抑制剂的作用： 使碳水化合物在小肠吸收延缓 降低餐后血糖 不增加胰岛素分泌 （大部分从消化道排泄，4%吸收到血） -糖苷酶抑制剂的适应症： 2 型糖尿病或 IGT 可与其他降糖药联合应用 1 型糖尿病合用可减少胰岛素剂量 （但 18 岁以下少年儿童不推荐使用） 12 -糖苷酶抑制剂的主要不良反应： 腹胀、腹痛、腹泻、排气增多 -糖苷酶抑制剂的禁忌症： 肝肾病变 患有消化道疾病：如溃疡病、腹泻等，肠道术后 糖尿病急性并发症：酮症酸中毒等 妊娠、哺乳期 严重感染、创伤、大手术 四、提高靶细胞对自身胰岛素的敏感性： 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物 作用机制：能提高肌肉、脂肪细胞葡萄糖的摄取及利用，抑制肝糖元的输 出，激活受体 (PPAP),加强 GLUT-4C（葡萄糖转运蛋白） 、脂蛋白酶表达 等。 服用噻唑烷二酮类药物注意事项： 定期检查肝功能，肝功能不全者不宜服用 部分病人服用后钠潴留，出现浮肿，心功能不全者不宜服用 罗格列酮：每次 4mg8mg，每日一次 吡格列酮：每次 15mg30mg，每日一次 不宜服用口服降糖药的情况：妊娠及哺乳期妇女 18 岁以下的少年儿童 肝脏功能损害 肾功能损害（格列喹酮、瑞格列奈除外） 严重感染、急性心梗、大手术等应激状态 糖尿病急性代谢紊乱 糖尿病治疗原则： 以血糖为中心，全面控制代谢异常及危险因素 13 单纯性空腹高血糖：以胰岛素抵抗为基础，可以选用二甲双胍，噻唑烷 二 酮类降糖药 单纯餐后高血糖：格列奈类，-糖苷酶抑制剂 复合性高血糖：少剂量联合用药 FBS15mmol/l，胰岛素强化治疗 3 月后根据血糖控制情况及 C 肽情况 改用口服降糖药。 三种药联合应用是最大限度，若仍不能控制达标时要及时加用胰岛素 （补充或替代） 。 胰岛素治疗：胰岛素治疗： 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症 治疗方法 胰岛素强化治疗的必要性 治疗经验 一、 胰岛素分泌与血糖关系： 空腹 过夜空腹 血糖 餐前空腹状态 餐后：进食后食物形成的餐后血糖 维持两部分血糖正常： 人同时有两部分的胰岛素分泌：基础胰岛素和餐后胰岛素 14 有足够的胰岛素分泌及肝脏对胰岛素敏感就能维持空腹血糖在一个合理 范围。 餐后血糖是刺激餐后胰岛素分泌主要动力，餐后胰岛素的合理分泌是维 持餐后血糖稳定的保证，餐后胰岛素分泌包括第一时相和合理的第二时相分泌。 胰岛素分泌和代谢： 基础状态：血糖 60110mg/dl，胰岛素分泌 1u/h 高血糖时（进食时）：胰岛素分泌 5u/h 低血糖时（50%） 替代治疗时存在胰岛素抵抗如何处理？（超生生理需要量时） 固定相对合理的日剂量，联合胰岛素增效剂。 -糖苷酶抑制剂+胰岛素（尤其老年人或脆性 DM 血糖波动大者） 。 控制饮食减轻体重。 四、胰岛素强化治疗的必要性： 胰岛素强化治疗的适应征：1 型 DM 妊娠 DM 2 型 DM 简单的胰岛素治疗不能达到目的时 胰岛素强化治疗分为两种：短期 长期 短期：新诊断的 2 型 DM 口服降糖药失效 例举 短期强化治疗小结： 新诊断的 2 型 DM 短期的胰岛素来强化治疗，可以得到较长的非药物治 疗的血糖稳定。 重新恢复口服药物治疗指征： 空腹及餐后血糖达到满意水平。 全日胰岛素总量已减少到 30u 以下 空腹血浆 C-P0.4mmlo/L 餐后 C-P0.8-1.0mmol/L 2.长期 1 型 DM 口服降糖药继发失效，需要血糖达标的 2 型 DM 患者。 补初始剂量的确定： 1 型 DM 病人，按 0.5-0.8u/kg，不超过 1.0u 20 2 型 DM 按 0.3-0.8u/ug/d 总结：适应症：内生胰岛功能非常差的患者 方法：短期、长期 注射方法：多次注射、胰岛素泵 强化治疗的禁忌征： 1)严重低血糖危险增加者，对低血糖缺乏感知者，如 Addisoh 病， 阻滞 剂应用者，垂体功能低下等。 2)幼年和高龄患者 3)有 DM 晚期并发症者（已行肾移植除外） 4)有其他缩短预期寿命疾病或医疗情况 5)酒精中毒和有药物成隐者 6)精神病或精神迟缓者 7)多数 2 型 DM 病人不需要 五、胰岛素治疗中的一些不妥之处： 1)夜间基础不补充FBG 常升高，造成三餐前 R 剂量过大，血糖波动。 R 剂量过大下餐前低血糖。 低血糖后的血糖（Somogyi 反应） 2)NPH 睡前注射的剂量生少，FBG 下降不满意 NPH 睡前剂量：肥胖者 10u15u，非肥胖者 510u 普通胰岛素治疗的不足： 达峰时间慢90 分钟达峰，故难与血糖达峰同步 由于起效慢，为控制餐后 2h 血糖往往用量偏大 极易造成下餐前低血糖 长期加餐可使体重增加，进餐固定，生活局限性大。 超短效胰岛素的