第6 章 钙平衡紊乱(洁本)

第六章第六章 钙平衡紊乱：高钙血症与低钙血症钙平衡紊乱：高钙血症与低钙血症 Stanley Goldfarb, MD 第一节 高钙血症 【诊断要点诊断要点】 高钙血症通常表现为血清钙长期轻度升高，尽管如高血钙急症这种更严重的形式也 确实存在。 持续性高血钙所伴随的症状相对没有特异性，但是各症状综合起来通常能明确诊断。 神经精神症状的主诉，例如抑郁，焦虑，认知障碍，头痛，疲劳，甚至器质性脑综 合征；肾脏方面主诉，例如多尿，多饮，肾源性尿崩症，肾结石，夜尿以及肾功能 不全；消化系统主诉，例如便秘，消化性溃疡，或是急性胰腺炎强烈支持高钙血症 的诊断。 大多数高钙血症病人的诊断是从实验室筛查时的数据中得出的。 潜在疾病导致的高钙血症，临床症状与体征以该疾病为主。 （一）（一） 一般情况一般情况 血清钙一部分以离子形式存在，一部分与有机阴离子如磷酸盐和柠檬酸盐结合，另一 部分则与蛋白质（主要是白蛋白）结合。其中离子形式的钙是生理功能的主要形式。低白 蛋白血症是导致血清钙与离子钙的之间关系的最常见原因。血清白蛋白以 4g/dL 为标准， 每升高或降低 1.0g /dL，总血清钙就会降低或升高 0.8mg/dL(0.2mmol/L)。因此，如果病 人患有肾病综合征引起低白蛋白血症，其血清离子钙可能正常而总钙量却降低。相反，如 果一名患者处于重度脱水状态，可以出现总钙量升高，而离子化钙正常，以及总血清蛋白 和/或总血清白蛋白升高。 高钙血症是恶性疾病中最常见的电解质代谢紊乱之一， 3%30%这类患者中会出现。 恶性肿瘤引起的体内高血钙是住院患者中高钙血症的最常见病因，其次是原发性甲状旁腺 功能亢进症。正常人群中最常见的病因则是原发性甲状旁腺功能亢进症，其次是一过性高 钙血症。 （二）（二） 发病机制发病机制 高钙血症发生于骨吸收增加，肾排出钙减少，或者是胃肠道对钙的吸收增加。然而， 骨吸收增加和肠对钙的吸收增加是高血钙的主要原因。在所有的高钙血症患者中，由于肾 脏缺乏对钙的保存作用，因此肾排出钙减少是一种可允许因素。任何情况的血清钙升高都 将会导多余钙排出，从而发生高钙尿，而不是高血钙。 通常，高钙血症的内在机制很复杂，是多因素的。在原发性甲状旁腺功能亢进患者中， 这三种因素均起作用。PTH 升高会促进骨吸收，增加肾小管对钙的重吸收，间接增加胃肠 道对钙的吸收，这是由于 PTH 能刺激维生素 D 的最强活化形式骨化三醇的合成。 PTH 是调节整体钙代谢的主要激素。它含 84 个氨基酸残基，能够感知血清钙的下降， 通过加快破骨细胞的骨吸收以及增加肾小管对钙的重吸收来提高血钙。PTH 也可以增加骨 化三醇的合成，从而间接提高血钙。还可以促进肾小管排泄磷酸盐，这种效应有助于增加 血钙。这是由于磷酸盐易与钙形成沉淀物，并可阻断 PTH 对骨的效应以及阻断 PTH 对肾脏 维生素 D 激活的促进作用。 在原发性甲状旁腺功能亢进患者，PTH 的分泌存在一种基础失调。正常情况下，甲状 腺细胞表面的钙敏感受体感受血清钙，其 PTH 的释放一种 S 型浓度曲线（见图 61） 。这 种关系曲线的“调定点”是指达到对 PTH 分泌的最大阻断效应的一半时的血清钙浓度。如 图 61 所示，在原发性甲状旁腺功能亢进患者，这种关系遭到破坏以至于 PTH 不受血清钙 2 的正常抑制而得以释放。 维生素 D 是一种甾体类激素，可以通过饮食摄入，也可以由皮肤产生。这需要让皮肤 暴露于阳光下由其代谢前体维生素 D 转化而来。骨化三醇是维生素 D 的活化形式，来 自于维生素 D3 的羟化作用，这要在肝进行第一次羟化转化成 25-(OH)-D3,然后在肾转化成 1,25-(OH)2-D3。维生素 D 具有众多的作用，包括改变很多类型细胞的生长动力学。其增加 血钙的反应很复杂，包括增加钙在胃肠道的运输和增加 PTH 诱导的骨吸收中骨钙释放。缺 乏 PTH，胃肠效应及足够的食物钙摄入可以维持正常的血清钙水平，而服用一定药物剂量 的维生素 D 甚至可导致高钙血症。 图 6-1 显示的是钙设定点（PTH 最大分泌量和最小分泌量的中点） ，PTH 分泌达最大量 时的血清离子钙和 PTH 受抑制达最大程度时的血清离子钙，其中包括患有原发性甲状旁腺 功能亢进的病人（19 人，用圆点表示）以及 14 个健康人（用方块表示） 。在原发性甲状旁 腺功能亢进患者中，乙状关系曲线移到了右边。 （经 Malberti 等同意，引自：The PTH- calcium curve and the set point of calcium in primary and secondary hyperparathyroidism.Nephro Dial Transplant 1999;14:2398.） PTH 相关性肽（PTHrP）是与实体瘤相关的导致高钙血症的主要介质。恶性体液性高钙 血症（HHM）患者大约占所有恶性肿瘤相关性高钙血症患者的 80%。PTHrP 和 PTH 有共同的 分子区，这个区域组成了在氨基末端组成了受体结合阈。PTHrP 与 PTH 受体结合并模拟 PTH 在骨和肾中的生物学效应。PTHrP 和 PTH 虽有共同的受体，但在生物学效应上有所不同。 HHM 病人发生的高钙尿比在甲状旁腺功能亢进患者体内普遍出现的高钙尿更严重。尽管 PTH 刺激骨化三醇的生成，通常 HHM 与低血清骨化三醇有关。而且 PTH 也刺激骨的吸收与形成， 而 PTHrP 仅刺激骨吸收，并且成骨细胞的活动极低，故碱性磷酸酶的水平通常正常。 骨吸收是大多数高钙血症患者内在的关键机制。骨通过重塑不断更新，借以一系列的 反应，旧骨质被新骨质替换（骨更新） ，三种类型的细胞形成并维持骨质。成骨细胞通过分 泌类骨质和未矿化的胶原而在骨表面起反应，并调节羟基磷灰石的结晶和影响成骨细胞的 活动。成骨细胞负责骨吸收，这个过程对于骨表面修复和骨质重塑很必要。骨细胞就是已 被包埋进骨矿化区内的成骨细胞。 在骨质的生长过程中，骨生成多于骨降解，到达骨峰值后，降解和生成的速率达到平 3 衡而骨量保持在常量。在高钙血症的状态下，会有过量的 PTH，PTHrP 以及骨性活跃细胞因 子，骨降解的速率加快并超过骨质形成的速率，如果肾排泄钙也不充分，那么就会发生高 钙血症。 （三）（三） 临床表现临床表现 A、原发性甲状旁腺功能亢进 1、症状和体征 门诊病人中，原发性甲状旁腺功能亢进是高钙血症的最常见病因，但 大多数合并原发性甲状旁腺功能亢进的病人是无症状的，因此通常是实验室常规筛查时才 发现。当病人出现症状时，临床表现可能包括肾结石，骨痛，病理性骨折以及近端肌无力， 或非特异性症状如抑郁，昏睡，周身不适。完全的精神障碍患者偶尔也会见到。部分病人 可能有多发性内分泌腺瘤综合征（1 型或 2 型）的家族史，或儿童期接收过头颈部的放射 治疗及甲状旁腺功能亢进的成人应用过放射治疗。精神障碍或昏迷很少会发生，但是却是 重度高钙血症患者的能产生生命威胁的并发症（高钙危象） 。对于所有含钙的肾结石患者， 我们都应当对原发性甲状旁腺功能亢进进行评估。 2、化验检查 通常根据 PTH 浓度不恰当的正常或升高时，高血钙持续存在，就可以诊 断原发性甲状旁腺功能亢进。正常情况下，PTH 水平在血清钙升高时被抑制。建议用免疫 法测定全段 PTH 分子。PTH 水平正常或轻度升高时，原发性甲状旁腺功能亢进患者可能在 早期就会出现血清钙水平的微量升高。全段 PTH 测定法是在两个位置（N 端和 C 端）同时 使用抗体来测量完整的激素。这种测定法的正常范围是 18pg65pg/mL。80%90%合并原发 性甲状旁腺功能亢进的患者中全段的 PTH 会升高；其余的 10%20%的患者在正常范围内， 但是在存在高钙血症时，其 PTH 值会不适当地升高。全段 PTH 测定法可以很好地鉴别甲状 旁腺和非甲状旁腺病因导致的高钙血症。这种诊断在下面情况时应当高度怀疑：即患者表 现有肾结石或骨密度减低，但 PTH 水平仅仅略微升高，血清钙为正常高值水平（血钙正常 的原发性甲状旁腺功能亢进） 。其他化验检查所见包括轻微的低磷酸盐血症，高钙尿和轻度 的代谢性酸中毒，这是由于 PTH 能作用于肾从而促进磷酸盐和碳酸氢盐的分泌。 3、影像学检查 如果怀疑甲状旁腺腺瘤，可以使用核医学技术对甲状旁腺进行摄像。 这个过程是基于正常甲状旁腺和异常甲状旁腺对肿瘤定位化合物甲氧已腈（以 99mTc 标 记）的摄取不同来实现的。甲状腺和甲状旁腺均摄取这种物质并从正常的组织迅速清除， 但是却停留在甲状旁腺腺瘤内。手术探查以及清除腺瘤是很多病人治疗的选择。术前摄像 不一定总是必须的，因为据报道甚至在没有进行术前摄像的情况下，甲状旁腺手术的成功 率也会超过 90%。在初次颈部探查失败和术后持续性高钙血症的患者中，定位技术会更有 使用价值。 B、家族型低尿钙高钙血症 家族性低尿钙高钙血症的特征是良性无症状高血钙。它是常染色体显性遗传，其基因 异常导致位于甲状旁腺细胞上的钙敏感受体功能突变缺失。这种失活的受体需要更高的血 清钙水平来抑制 PTH。由于钙敏感受体也位于肾并在髓袢升支粗段调节钙吸收，所以蛋白 质结构缺陷会导致肾小管对钙的重吸收增加，对钙的排泄减少。很明显，很多与高钙血症 相关的症状需要钙敏感受体的激活，尽管这种情况下的病人是没有症状的。因此很有必要 调查任何高钙血症患者中的家族性高钙尿和评估尿钙排泄。 化验检查所见 在大多数病人中，能明显地见到低尿钙排泄（400mg/24h；（3）肾功能受损（肌酐清除率比同龄健康人下降 30%） ； （4）T 分数3.0mg/mL 或血清肌酐水平升高 肾衰竭，低钙血症， 癫痫发作，心脏传导 异常，腹泻 一线药物 静脉注射双膦酸盐 帕米磷酸盐 3 2 小时内静脉注射 60mg90mg 与 50mL200mL 的盐水或 5%的葡萄糖溶液的混合 液 4 肾衰竭，一过性流感 样综合征如出现头痛、 寒战、发热等症状 唑来膦酸盐在 15 分钟内静脉输 入 4 mg 与 50mL 的盐水或 5% 的葡萄糖溶液混合液 肾衰竭，一过性流感 样综合征如出现头痛、 寒战、发热等症状 二线药物 糖皮质激素 5例如，泼尼松，每 日口服 60mg，服用 10d 化疗后潜在感染，低 钾血症，高血压， Cushing 综合征，免疫 抑制 米拉霉素单剂量 25g/kg 体 重与盐水混合，静脉滴注 4h6h 血小板减少，血小板 凝集障碍，贫血，白 细胞减少，肝炎，肾 衰竭 6 降钙素皮下或肌注 4IU8IU/kg/12h 面红，恶心 硝酸镓100mg200mg/体 表面积/日,连续滴注 24h， 共 5d 肾衰竭 注：1、此表格中的很多推荐用法是基于前例和常规实践而非随机临床试验。也有来自 随机试验的数据，在双膦酸盐与其他药剂、以及药物制剂两两之间进行了比较。 2、应当避免静脉内使用磷，除非存在严重的低磷血症（血清磷水平1.5mg/dL,即 0.48mmol/L）并且不能口服磷。如若静脉注射磷，应当极其谨慎并需仔细观察血清 磷和血肌酐水平。将磷值转化为 mmol/L 并乘以 0.3229。 3、美国国家药品食品管理局批准使用帕米膦酸盐和唑来膦酸盐，欧洲大陆，英国以及 其他国家均使用伊班膦酸盐和氯膦酸盐。当血肌酐水平大于 2.5mg/dL3.0mg/dL(221.0mol/L265.3mol/L)时，双膦酸盐应当慎用。 4、帕米膦酸盐的一次使用剂量一般是 90mg，而 60mg 的剂量可以用于治疗身材矮小的 患者，或是有肾损伤或轻微高钙血症的患者。 5、与双膦酸盐相比，这些药物起效慢，起反应的时间大约需要 4d10d。 8 6、这些副反应据报告与大剂量方案治疗睾丸癌相关（每天每公斤体重 50g，服用 5 天） ，也见于应用 25g/kg 剂量多次治疗的患者。除非患者先前存在肝、肾或出血 性疾病，一般单剂 25g/kg 治疗不会发生这些副反应。 由自身免疫机制诱发的甲状旁腺功能减退可能与其他内分泌功能缺陷有关，称作型 多腺性自身免疫病。这种疾病与肾上腺皮质功能不全和粘膜皮肤念珠菌病有关，它反映了 胸腺发育过程存在缺陷。病人也可能会发生贫血，这是由于维生素 B12 吸收不足，而维生 素 B12 吸收不足则是因为机体含有胃壁细胞的自身抗体和持续的胃酸缺乏。部分病人中， 在甲状旁腺细胞表面可能含有钙敏感受体的自身抗体。这些抗体可以激活这种受体并模拟 钙的效应，从而降低 PTH 的分泌。 由于钙受体的基因突变，在基因水平上发生甲状旁腺功能减退很少见，尽管存在低钙 血症，基因突变型在低钙水平即可以激活钙受体，从而导致 PTH 分泌减少。这种情况常伴 有正常低值的 PTH 分泌、高钙尿、肾结石以及肾钙沉着病。DiGeorge 综合征是一种遗传性 疾病，能导致胚胎时期第三和第四对腮囊发育不良，出现甲状旁腺和胸腺发育欠缺，以及 心脏畸形。 B、 低镁血症 低镁血症会发生于一种以低钙血症，低镁血症和低钾血症为特征的综合征。所有见到 的临床表现中，它通常有相当严重程度的低血镁水平（血清镁0.8mEq/L 或1mg/dL） 。值 得注意的是，镁缺乏会出现多重效应，包括 PTH 释放减少，PTH 对骨的效应受抑制，可能 还会阻碍骨的重吸收，这种对骨吸收的阻碍可以是直接的，且与 PTH 水平的变化无关。若 及时补充镁，这些异常会很快消失，但是在血清镁的水平未恢复正常的情况下补充钙剂不 能纠正低钙血症。 C、 假性甲状旁腺功能减退 假性甲状旁腺功能减退是很少见的一系列病症，其特征是 PTH 对低钙血症的反应正常， 但是靶器官骨和/或肾对 PTH 刺激的反应性降低。病人有甲状旁腺功能减退的临床表现，但 在低钙血症发生的同时其 PTH 水平仍保持升高状态。在 1 型假性甲状旁腺功能减退的患者， 结合 PTH 受体不能诱导 cAMP 的生成，这是由于 G 蛋白突变型存在基因失活突变。在 2 型假 性甲状旁腺功能减退的患者，PTH 受体正常，但是细胞对 cAMP 的反应能力下降。 D、 维生素 D 缺乏 维生素 D 摄入减少或皮肤生成降低会发生在有极少日光照射的区域或是发生在皮肤极 少暴露于阳光下的人，这些人饮食摄入的食品中，维生素 D 含量很低，尤其是食物中没有 添加维生素 D 的情况下。 吸收不良综合征，是由术后胃切除的状况，口炎性腹泻，炎性肠病，囊性纤维化病或 是慢性胰腺炎诱发产生，它既可能与饮食摄入的维生素 D 吸收减少有关，也可能与肠肝循 环的功能缺陷有关，而肠肝循环能够致使骨化三醇排泄的再吸收减少。 照目前美国人的情况看，老年人除了内源性维生素 D 的生成减少之外，从饮食中摄入 的维生素 D 通常也很低，这可能有促成骨质疏松症的风险。饮食中缺乏维生素 D 在儿童中 会导致低钙血症以及骨的形成与生长异常（佝偻病） 。 患有慢性肾脏疾病的病人通常伴有 1,25-(OH)2-D（骨化三醇）的缺乏，这是因为肾脏 合成活性激素减少。骨化三醇供应量减少可以导致与骨化三醇缺乏相关的维生素 D 缺乏， 而骨化三醇的供应减少会发生在这样一些患者中，即患有严重肝脏疾病的患者和服用了能 提高 P-450 酶活性的药物的患者，其中能提高 P-450 活性的药物有抗惊厥药（苯巴比妥， 苯妥英钠，卡马西平） ，乙醇，异烟肼，茶碱以及利福平。 9 E、 维生素 D 代谢的遗传异常 维生素 D 依赖性佝偻病是涉及两种常染色体隐性遗传的综合征，其特征是低钙血症， 低磷酸盐血症和佝偻病。1 型维生素 D 依赖性佝偻病，也称为假性维生素 D 缺乏性佝偻病， 特征是不能生成骨化三醇，这是由于 1-羟化酶基因存在失活突变。2 型维生素 D 依赖性佝 偻病是常染色体隐性遗传病，这是由于对维生素 D 的遗传抵抗，通常是在基因编码维生素 D 受体时突变造成的。 在肾病综合征的患者，会有维生素 D 结合蛋白以及结合的维生素 D 从尿中过度丢失， 这会导致维生素 D 缺乏，但很少会导致有明显临床症状的低钙血症。 F、 高磷酸盐血症时钙磷复合物在血管内和组织内的合成 高磷酸盐血症时，会发生钙在血管内和组织内的与磷酸盐形成钙磷复合物，进而会导 致低钙血症，其机制包括磷酸钙在骨及软组织中形成沉积，此时血清钙(mg/dL)和磷酸盐 （mg/dL）的化合物的浓度大于 55mg2/dL2。这种情况可以发生在输注磷酸盐时，或为肠道 清洁而口服或直肠给药时，或服用轻泻药时。在各种肿瘤或白血病的化疗期间或在横纹肌 溶解期间，细胞会释放出磷酸盐，从而产生相同的病理情况。血管内沉淀可发生在急性磷 酸盐血症。如果病人接受了血液制品中大量的柠檬酸盐，则也可以产生血管内复合物，这 会发生在血浆置换或大量的血液输注时。在这种情况下，必须测量离子钙，因为总血清钙 包括与柠檬酸盐结合的部分，即使离子钙水平下降时，总钙水平也会在正常范围内。 “骨饥饿”综合征是指甲状旁腺切除术后，骨对钙和磷酸盐的快速摄取，尤其是在长 期患有原发性或继发性甲状旁腺功能亢进的病人中或在患有重度骨吸收病人中，这种综合 征通常发生在甲状旁腺切除术术后的最初几个小时内，并可持续数天。在患有其他一些肿 瘤，如前列腺癌的患者，也可以见到类似的现象，这些病人中可出现成骨细胞转移。 软组织复合物也会出现在急性胰腺炎的患者，如同钙可以结合血液中的脂肪以及组织 中的脂肪，并在沉淀部位形成“皂样脂肪酸盐” 。钙的沉积还会发生在横纹肌溶解患者受损 的肌肉组织中。 G、 低钙血症的其他病因 低钙血症的其他病因还包括脓毒血症（sepsis） ，此时，机体会发生很多异常状况，其 中包括低白蛋白血症，乳酸酸中毒，低镁血症和原发性 PTH 分泌受损。在针对先兆子痫的 女性患者体内输注镁剂治疗期间，钙敏感受体可与镁离子结合并被激活，会导致 PTH 分泌 的一过性减少和低钙血症。但因为并发高镁血症，此时典型的低钙血症患者通常是没有症 状的。最后，拟钙剂西那卡塞，这是一种提高钙敏感受体对钙的敏感性的新药，也会导致 低钙血症，这是由于其能够导致 PTH 的分泌受到抑制。 最近发现了一种假性低钙血症：在磁共振成像中应用的钆类造影剂，钆双胺以及钆弗 塞胺，能够与钙比色测定实验中的指示剂结合，从而产生假性低值。这一问题对肾功能不 全的患者而言是比较特异性的，因为这些造影剂都是由于它们通过肾脏排泄。 （二）（二） 临床表现临床表现 症状和体征 低钙血症的临床表现比较特异，且与低血钙时的神经肌肉兴奋性的变化有关。手足搐 搦是低钙血症的典型表现，这与神经肌肉受刺激之后的应激性升高有关。其症状包括口唇 和肢端感觉异常。低钙血症的体征包括肌肉痉挛，特别是手足痉挛（拇指内收，手掌和腕 关节屈曲，手腕伸张） 。在做体格检查时可以查出低钙血症的表现，这包括 Trousseau 征 （低钙束臂征，在收缩压之上加压血压计袖带 3min，会出现患肢手足痉挛） ，或 Chvostek 征（面神经征，轻敲耳前的面神经后，会有面部肌肉痉挛） 。虽然这些表现是低钙血症的相 对特异性症状，但在低镁血症患者中也可出现。然而，低镁血症会造成低钙血症，所以如 果出现手足抽搐，低镁血症患者通常也会存在低钙血症。这些神经肌肉应激性的体征可预 10 示着癫痫大发作，因此当我们见到这些体征时，可认为已经发生了非常严重的病情变化。 心脏的异常症状包括心律失常，尤其是服用洋地黄类药物的患者，低血压也时有发生，尤 其是在危重抢救的情况下。当病人的血清钙水平为 30%或比正常值低很多时，常可以发生 这些异常表现。 值得注意的是，部分患有重度急性呼吸性碱中毒的患者也会出现手足搐搦，这是由于 急性碱血症本身会提高神经肌肉的应激性，碱血症也会降低离子钙，这是通过增加白蛋白 的负电荷，从而增加血清白蛋白与离子钙的结合量来实现的。 部分患有慢性低钙血症的病人可有神经精神方面的表现，包括痴呆，儿童时期精神发 育迟缓，以及抑郁，焦虑等其他的精神症状。另外，原发性甲状旁腺功能亢进慢性低 钙血症的一个重要病因，可能与颅内异常钙化有关，尤其是在基底神经节，Parkinsonian 综合征可能就是发生于基底神经节损伤。 （三）（三） 鉴别诊断鉴别诊断 低钙血症的诊断依赖于测量血清钙，既可以作为筛选实验，也可以做为上述描述的症 状的验证检查。生理状态下，钙的活性部分是离子状态的并受到精密的调节，然而血清钙 的标准测量结果中包括了与白蛋白和其他阴离子结合的一部分，因此有必要认真分析总血 清钙与结合钙之间的关系。血清白蛋白浓度每减少 1g/dL，总血清钙就会下降大约 0.8mg/dL。血清离子钙水平还可以通过离子电极的方法直接测量出。 由于低钙血症仅在 PTH 和维生素 D 紊乱的情况下发生，或是发生于组织沉积物或复合 物的情况，所以为了诊断出潜在的疾病，应当进行其他的离子的测定。首先，应当测定血 清磷酸盐水平，这是由于磷值升高可以提示肾脏疾病，甲状旁腺功能减退或是细胞内贮存 磷释放。细胞内贮存磷释放可发生在横纹肌溶解时或是突然降低某大体积肿瘤的负载时， 例如白血病的化疗。 此外，还应进行血清镁水平的测定，因为重度低镁血症（1mg/dL）与 PTH 分泌不足和/ 或骨对循环 PTH 的正常反应存在缺陷有关。由于慢性肾脏病会降低骨化三醇水平并导致高 磷酸盐血症，因此所有低钙血症患者均应当测定血肌酐水平。 如果从病人的病史、体格检查和上述测定法中不能明确诊断，那么，下一步就是应用 免疫方法测定完整 PTH 的血清水平。在与继发性甲状旁腺功能亢进相关的疾病中，以及对 PTH 的组织反映缺陷（假性甲状旁腺功能亢进）的患者，在伴发低钙血症的同时，其 PTH 水平会保持在很高的水平。在原发性或术后的甲状旁腺功能减退患者中，伴发低钙血症时， 其 PTH 水平是低的，尽管此时其正常 PTH 水平也会不恰当的降低。 如果诊断为继发性甲状旁腺功能亢进，则应当测定维生素 D 的代谢物。低水平的 25- (OH)-D（骨化二醇）提示慢性维生素 D 缺乏，通常是由于摄入减少或胃肠道吸收异常所致， 这是由于骨化二醇的水平一般是饮食摄入的反映，而非通过生理调节。然而，肾衰竭患者 伴有低钙血症时，其骨化三醇水平下降或为正常低值，而骨化二醇水平则正常。 （四）（四） 治疗治疗 A、 有症状的低钙血症 由于很多系统可以维持血清钙水平，并且骨中贮存有大量的钙，因此，单纯静脉补钙 并非一种持续的治疗。通常，静脉补钙可以纠正急性或慢性低钙血症的症状，但是持续的 治疗手段则包括纠正低钙血症的潜在病因，以及补充维生素 D 的治疗。 对于已出现临床症状的低钙血症，无论其是急性还是慢性，最合适的治疗是静脉注射 钙剂，100mg200mg(2.5mmol5mmol)元素钙（1g2g 的葡萄糖酸钙）在 10min20min 滴完。另外，还需要接着进行钙的缓慢输注，这是因为在大多数情况下血清钙很快会恢复 到低水平。缓慢输注的剂量应当是 1.0mg/kg/h，这与 10%的葡萄糖酸钙相当（每 10mL 注射 剂含 90mg 的元素钙） 。由于“骨饥饿”综合征，部分甲状旁腺切除术后的病人可能需要长 11 期的大量的钙剂治疗。 如果低钙血症的病因是低镁血症，那么应当用含有 2g(16mEq) 硫酸镁 10%的溶液，至 少 10min 注射完；之后每小时输注含 1g(8mEq) 硫酸镁的 100mL 溶液，直至血清镁恢复并 保持正常。由于肿瘤溶解综合征而患有低钙血症和急性重度高磷酸盐血症的病人，需要血 液透析以纠正高磷酸盐血症。这通常会很快改善低钙血症。 B、 由甲状旁腺功能减退诱发的慢性低钙血症 口服钙