第二次临床输血管理考核办法

临颍县人民医院临床输血管理考核办法临颍县人民医院临床输血管理考核办法 受检科室: 得分： 一、检查内容： 项目 分 值 检查内容检查方式/标准评分标准 得 分 备注 科室用 血管理 小组 科室成立用血管理小组；并制定 输血管理制度。 查阅科室相关文件记录。 科室制度 明确责任3 有科室组织输血相关的法律、法 规、规范、制定的培训。 查阅科内医护人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培 训评估结果和结论，必要时附影像记录。 2 各科室按照输血管理制度的要求， 开展输血管理工作 科室医护人员对输血相关制度知晓率95；各科室按照输血管理制度的要求，开 展输血管理工作， 对存在问题有改进措施并得到落实。 2 严格输 血适应 证管理 实行用血申请分级管理，建立临 床用血评价公示制度。 1医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 2建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 3每月对科室医师用血评价公示并用于个人业绩考核。 4.开展用血适应症评估、用血有效性评估 查看近三个月 的用血评价及公 示。没有扣分 处 罚记录 5 科室落实应急用血预案， 并能 严格执行。 1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案。 （2）有关键设备故障的应急措施。 （3）区域内血液预警协调保障制度 2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 2 执行特殊情况紧急抢救输血方 案 1ABO疑难血型患者紧急抢救输血 2ABO同型血液储备无法满足需求是患者紧急抢救输血。 3.RhD阴性患者紧急抢救输血 4.交叉配血不和或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血 5.明确启动特殊情况紧急抢救输血方案 的批准机构及执行部门的职责。 2 大量用血报批制度和手续查近三个月审批记录1 科室内部质量审核（各种制度、 操作规程执行的情况、质控等） 查审核记录及报告未开展不得分 1 血液贮存质量监测规范与信息反 馈（） 抽查科内医护人员的知晓情况少一项扣 1 分 2 有输血不良反应上报、处理、登 记记录。 查输血不良反应回报单上报、处理记录少 1 项扣 1 分 2 临床用血是否符合输血适应症。 申请输血是否经医师逐项填写， 主治医师核准签字。 随机抽查科内临床输血申请单及签字；重点查看血液使用是否合理。现场考核 2 名医生。 不具备其中一 项扣 1 分，回 答不完全适当 扣分。 3 执行输 血标本采集流 程，执 行输血前核对制 度 1有采集血标本的流程。 2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 4有相关流程的培训与教育，并有记录。 2 有控 制输血严重危 害 （SHOT）的方案与实施情况记 录（） 1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医 师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即 停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输 血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应 和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任 应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新 进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3 相关科室对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再 培训与教育。 3 对血库领出血液进行检查核对 （） 1、由医护人员携带符合血液贮存要求的取血箱到血库取血。 2、血液发放前血库应作目视检查,凡有下列情形之一的,一律不得发出: (1)标签破损、字迹不清。(2)血袋有破损、漏血。(3)血液中有明显凝 块。(4)血浆呈乳糜状或暗灰色。(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大 颗粒。(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。(7) 红细胞层呈紫红色。(8)过期或其他须查证的情况。 3、取血者与发血者双方必须共同核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病房、 床号、血型、血液有效期及血液相容性检测结果,准确无误后,填写血液出库 记录表,双方共同签字发放血液。 2 有临床输血过程的质量管理监 控及效果评价的制度与流程（） 1科室落实有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中 3 表 2 病历检查内容（20 分） 护士在输血前是否进行核查，输血 操作是否规范，输血过程是否有监 测。 随机抽查用血患者病历（病程及护理记录） ，现场考核 2 名护士。 不具备其中一项扣 1 分，回答不完全适当 扣分。2 受血者在输血前是否签订输血治 疗同意书 。 随机抽查科室病历查看输血治疗同意书及签字。 无同意书，无患者或家属签字，无同意次 数无签字日期和时间，无医师签字，不得 分 2 受血者在输血前是否进行输血前九 项检测。 随机抽查病历记录未检测，先输血后抽样检测，检测项目不 全，报告单报告时间无时效性，有检测医 嘱，但无检测报告单，不得分 2 输血治疗相关病程记录执行情况 1.有输血治疗，但病程记录无输血相关记载 2.有输血 治疗，但病程记录不完整 3.临时医嘱与病程记录不相 符 4.无病案首页 5.麻醉记录中未显示输血记录 6.手术 记录中未显示输血记录 任何一项不达标不得分2 输血指征掌握情况 1.是否符合输血适应症 2.无输血前评估 3.输血后无效 果评估继续输血 任何一项不达标不得分8 输血科输血（检测）记录单病历中输血科输血（检测）记录单缺失，不得分2 输血不良反应监测有输血不良反应回报单，且病案中有相关记录2 二、现场考核内容（二、现场考核内容（2525 分）分） 1 1、输血科人员、输血科人员 2 2 人（人（5 5 分）分） 2 2、医生、医生 考核范围：考核范围：20142014 年年 1212 月月 1919 日日输血相关知识输血相关知识培训课件（主讲人葛志敏）培训课件（主讲人葛志敏） （1010 分）分） 3 3、护士、护士 考核范围：考