第二十单元 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第二十单元第二十单元 子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病 第一节 子宫内膜异位症 一、概念 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子 宫内膜异位症。虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔 内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症。 二、病理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴 周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不 等的紫蓝色实质结节或包块。 (一)卵巢 是子宫内膜异位症最多见部位，约 80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵 巢同时波及者约为 50。 【助理 2006-2-055】12子宫内膜异位症最常见的发病部位是 （2006） A直肠 B膀胱 C卵巢 D输卵管 E阴道 答案：C 【执业 2003-1-081】11子宫内膜异位症病灶最多见的部位是(2003) A卵巢 B输卵管 C子宫后壁下段 D直肠子宫陷凹 E宫骶韧带 答案：A(2003) 【执业】5最常见的子宫内膜异位症病灶部位在(2004) A子宫肌层 B卵巢 C宫颈 D直肠子宫陷凹 E宫骶韧带 答案：B(2003,2004) 病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多见，称为卵巢子 宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘稠状陈旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊 肿，直径多为 56cm，但最大者直径可达 25cm。由于经期时囊内出血增多，囊腔内压力增 高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏，引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致 卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠的暗褐色陈旧血 液。这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可 借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。 【助理 2000-2-056】9不属于炎症的疾病是（2000） A股白肿 B卵巢巧克力囊肿 C输卵管积水 D输卵管结核 E盆腔脓肿 答案：B (二)宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 因处于盆腔后部较低或最低处，与经 血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷 凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠 前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠 阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘 膜层。 (三)宫颈内膜异位 累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜或深部间质内。浅表者 多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易 被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可 见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。 (四)输卵管 一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。 输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。 若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发 现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。 三、临床分期 临床分期的目的是区分微型(15 分)，轻型(615 分)，中型(1640 分)和重型(40 分以上)，也称 I、期。 四、临床表现 (一)症状 约 20患者无明显不适。 1痛经和持续下腹痛 多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部， 可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前 l2 日开始，经期第一日最剧，以后 逐渐减轻，至月经干净时消失。 【助理 2004-2-050】5子宫内膜异位症最主要的临床特点是（2003，2004）A.经期第 12 天出现腹痛 B.两侧下腹剧烈疼痛 C.经期腹痛伴发热 D.经期腹痛伴肛门坠胀感 E.继发性痛经、进行性加重 答案：E 2月经失调 约 l5患者有经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。 3不孕 不孕率可高达 40。重度子宫内膜异位症患者不育的原因可能与盆腔内器 官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。 4性交痛 一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子 宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。 5其他特殊症状 肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性 少量便血。 除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠液流入腹 腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经前后或经期，其症 状类似输卵管妊娠破裂。 (二)体征 除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜 刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发 现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子 宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。若病变 累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。 【助理】6女性，38 岁，已婚未孕，经期腹痛 4 个月余，呈进行性加重。妇科检查： 宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及 触痛性结节，最可能的诊断是（2004） A 盆腔结核 B.宫颈癌 C.慢性盆腔炎 D 子宫内膜异位症 E.子宫肌瘤 答案：D (910 题共用备选答案) （2005） A盆腔恶性肿瘤 B急性盆腔炎 C慢性盆腔炎 D子宫内膜异位症 E生殖器结核 【助理】9女性，24 岁，月经后 4 天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛， 双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是 答案：B 【助理】10女性，29 岁结婚，4 年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子 宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是 答案：D (34 题共用题干)(2002) 28 岁不孕妇女，痛经 3 年且逐渐加重。查子宫后壁有 2 个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪 及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。 【执业 2002-4-142】3本例右侧附件区囊性肿物最可能是 A卵巢滤泡囊肿 B卵巢黄体囊肿 C卵巢内膜异位囊肿 D输卵管卵巢囊肿 E多囊卵巢综合征 答案：C(2002) （答案参见妇产科学第 6 版 356 页）。 【执业 2002-4-143】4为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是 A腹部 X 线摄片 B盆腔 B 型超声检查 C诊断性刮宫活组织检查 D子宫输卵管碘油造影 E腹腔镜检查 答案：E(2002) 【执业 2001-4-107】7.女，30 岁。继发不孕伴痛经 2 年。妇科检查：宫颈光滑，子宫后位， 正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为(2001) A.慢性盆腔炎 B.子宫内膜异位症 C.卵巢癌 D.子宫腺肌病 E.盆腔瘀血症 答案：B(2001) （答案参见妇产科学第 6 版 357 页）。 (3031 题共用备选答案) A盆腔恶性肿瘤 B急性盆腔炎 C慢性盆腔炎 D子宫内膜异位症 E生殖器结核 【执业】30女性，24 岁，月经后 4 天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛， 双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是 答案：B 【执业】31女性，29 岁结婚，4 年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫 后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是 答案：D 五、辅助诊断方法 (一)B 型超声检查 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆 腔检查时未能扪及的包块。B 超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器 特别是与子宫粘连较紧。囊内容物可分为囊性、混合性或实性 3 类，以囊性最多见。由于 囊中的回声图像并无特异性，故不能单纯根据 B 超图像确诊 o (二)CAl25 值测定 子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原 CAl25 值可升高，且 随期别增加阳性率亦上升。CAl25 值的变化还可用以监测该病的疗效。CAl25 值的升高主要 见于卵巢浆液性囊腺癌。虽然卵巢癌的 CAl25 值远高于内膜异位患者，但两者间的升高值 有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。 (三)腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和 B 超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活 检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹 探查的直视下方可确定。 【助理 2005-2-054】7子宫内膜异位症的确诊依据（2005） A典型的病史 BB 型超声检查 C血 CA125 升高 D病理组织学检查 E妇科检查 答案：D 【执业 2005-4-023】10子宫内膜异位症临床分期的依据是(2005) A彩色超声多普勒检查 B典型病史及妇科检查 C宫腔镜检查 D腹腔镜检查 E血清 CA125 测定 答案：D(2005) （答案参见妇产科学第 6 版 358 页）。 六、预防及治疗 (一)预防 1防止经血逆流。 2避免手术操作引起的子宫内膜异位。 3药物避孕。 (二)治疗 1非手术治疗 (1)随访观察：适用于病变轻微，无症状或症状轻微患者。一般可每数月随访一次。 (2)性激素治疗：为主要非手术治疗法。 【助理 1999-1-077】子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是（1999） A.镇静、止痛对症治疗 B.调节月经周期 C.减轻痛经程度 D.促进排卵 E.抑制内膜增生 答案：E 1)假孕疗法：即模拟类似妊娠的人工闭经称假孕疗法。每日口服 18 一甲基炔诺酮 03mg 和炔雌醇 003mg，连续 612 个月。若出现突破性出血时，18 一甲基炔诺酮可增 至每 13 0609mg，炔雌醇可加量至每日 006009mg，症状缓解率为 80，妊娠 率为 2040，副反应为恶心、呕吐重。 2)高效孕激素疗法：每日安宫黄体酮 2030mg，连服 6 个月，或每两周肌注己酸孕酮 250 mg，共 3 个月，随后每月肌注 250mg，共 36 个月。如出现突破性出血，可临时每日 加服己烯雌酚 025mg。停药后月经多能恢复。 3)假绝经疗法：达那唑具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素 和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性 激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗也称假绝经 疗法。达那唑适用于轻度或中度子宫内膜异位症，其痛经明显或要求生育的患者。达那唑 用法为每日口服 400mg，从月经第一日开始，持续服药 6 个月。若用药后症状不缓解或不 出现闭经，可加大至每日服药 600mg 以至 800mg。药物副反应有体重增加、水肿、乳房缩 小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等，其发生 率低，停服达那唑 46 周月经恢复。因此时内膜仍不健全，应待月经恢复正常 2 次后再考 虑受孕为宜。服药后受孕率为 5070。 4)雄激素：一般采用小量甲基睾丸素 5mgd 舌下含服，连续 36 个月。小剂量含服 药物可缓解痛经，但不抑制排卵，故仍有受孕可能。发现停经后应立即停药，以免孕期服 药导致女胎男性化。 5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：此疗法为“药物性卵巢切除”。 GnRHa 乙酰胺喷雾剂为一次 200400ug，每日 3 次；皮下注射为 GnRHal00 ug 每 日 1 次，均自月经第一日开始，连续治疗 6 个月。副作用为低雌激素引起的绝经期症状， 停药后 46 周月经可恢复。用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。 6)18 一甲基三烯炔诺酮：商品名为内美通，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，效 果与达那唑相同。用法为每周 2 次，每次 25mg，月经第一日开始，连续服药 6 个月。副 反应有阴道不规则流血、体重增加、潮热：因反应轻，一般均能耐受。停药后受孕率达 60。 2手术治疗 根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手 术 3 类。 (1)保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。 手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。 (2)保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆 流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术 适用于年龄在 45 岁以下，且无生育要求的重症患者。应警惕少数患者在术后仍有复发。 (3)根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于 45 岁以上 近绝经期的重症患者。在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩 退化以至消失。 【执业 1999-4-029】1子宫内膜异位症的治疗一般不用 A性激素治疗 B化疗 C手术加性激素治疗 D保留生育功能的手术 E根治性手术 答案：B 【执业 2004-4-027】6应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是 (2004) A卵巢巧克力囊肿 B子宫直肠陷凹病灶 C膀胱的子宫内膜异位 D远处转移的子宫内膜 E子宫腺肌病 答案：A(2004) 【助理 2004-2-098】8女性，28 岁，已婚 3 年未孕， 月经规律，45(2830)天， 量中，近 2 年痛经(+)，妇科检查：宫颈糜烂度，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧 附件可扪及 8 cm8 cm6 cm 囊性肿块，轻压痛。右侧附件(-)。B 超检查：左侧卵巢囊肿。 诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者宜选用的治疗方法是（2004） A 高效孕激素周期疗法 B.经期用消炎痛对症治疗 C.假孕疗法 D 假绝经疗法 E.行左侧巧克力囊肿剔除术 答案：E (24 题共用题干) （2002） 28 岁不孕妇女，痛经 3 年且逐渐加重。查子宫后壁有 2 个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪 及鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。 【助理 2002-2-142】2本例右侧附件区囊性肿物最可能是 A.卵巢滤泡囊肿 B.卵巢黄体囊肿 C.卵巢内膜异位囊肿 D.输卵管卵巢囊肿 E.多囊卵巢综合征 答案：C 【助理 2002-2-143】3为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是 A.腹部 X 线摄片 B.盆腔 B 型超声检查 C.诊断性刮宫活组织检查 D.子宫输卵管碘油造影 E.腹腔镜检查 答案：E 【助理 2002-2-144】4确诊后的合理治疗方法应是 A.囊肿剥出及病灶切除 B.左侧附件切除 C.双侧附件切除 D.子宫次全切除及双附件切除 E.子宫全切除及双附件切除 答案：A 第二节 子宫腺肌病 一、概念 子宫内膜侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。它虽与子宫内膜异位症同为内膜异位引起的 疾病，且常合并存在，但两者在组织发生学方面不同，临床表现亦有差异。 二、病理特征 子宫多呈均匀性增大，但很少超过 12 周妊娠子宫大小。子宫内病灶一般为弥漫性生长， 且以后壁居多，故后壁较前壁厚。剖开子宫壁可见其肌层明显增厚且硬，剖面无肌瘤时所 见到的那种明显且规则的旋涡状结构，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶 可见陈旧血液。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌 瘤，称为子宫腺肌瘤。 三、临床表现及诊断 约 30患者无任何临床症状。凡 30 岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及 逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛， 经期压痛显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。B 型超声检查可能在肌层中见到种植内膜所 引起的不规则回声增强。 【执业 2002-4-106】2女，40 岁，已婚，经产妇，月经期延长，量多，痛经明显，子宫 孕 50 天大小，有压痛，双附件正常，最可能的诊断为(2002) A子宫肌瘤 B子宫肌腺病 C子宫肥大 D子宫内膜异位症 E早孕 答案：B(2002