第三节 胃肠道基本病变x线表现

第 3 节 胃肠道基本病变 X 线表现 胃肠道基本病变 X 线表现 胃肠道病变有其特殊性，无论是那种病或那一部分病变，除局部形态学有改变外，还 经常伴有局部的功能改变。这种形态与功能相关的变化，在胃肠道疾患的诊断中，差不多 具有同等重要性。甚至，有时局部器质性病变还可产生周围的、或远处的功能性改变。如 阑尾炎可致胃幽门和十二指肠球部痉挛等。此外，功能性异常，往往由形态异常而表现出 来，一般而言，形态改变多属器质性病变，而功能性改变既可能是器质性变化的早期阶段， 且还受内外各种因素的影响。因此，X 线诊断必须从形态与功能两方面进行观察，密切结 合临床资料，综合分析作出判断。 所谓形态，在胃肠道而言，指的是管腔大小，外形轮廓以及粘膜皱襞等；而功能则是 张力高低、蠕动强弱以及运动力快慢、分泌多少等功能状况。 医学教 育网 搜集 整理 一、管腔大小的改变一、管腔大小的改变 胃肠道是大小不等、形态各异的空腔脏器。其管腔大小改变有一定限度。由于管壁的 张力，维持其管腔具一定的形态与大小。任何局部或全部产超过正常限度的缩小或扩大， 都表明是病理现象。 超过正常范围的持久性管腔缩小是为狭窄。表现为狭窄的病变有：先天性闭锁、炎性 纤维组织增生、肿瘤浸润性生长以及局部功能征象如痉挛等。其 X 线表现共同的征象为管 腔狭窄。所不同者：先天性闭锁一般其病变范围较短，且边缘光滑。炎性纤维组织增生者， 其病变范围较长，边缘欠规则，如溃疡性结肠炎愈合阶段。肿瘤性狭窄除管腔缩窄外，还 伴有管壁僵直、狭窄段不规则。痉挛性狭窄，属功能性改变，痉挛消除后管腔恢复正常， 管壁柔软。 超过正常限度的持久性管腔增大是为扩大。管腔扩大的病理基础为胃肠道的局限性梗 阻性病变，或胃肠道肌张力减弱所致。X 线表现：视梗阴的部位与程度不同，其上段的扩 大亦有异。扩大的管腔内可积液积气。前述管腔缩小的病变。都可引起狭窄以上部位的扩 大，还可伴蠕动增强。而肌张力减弱者如无力型胃，呈普遍性扩大，且伴蠕动减弱。 二、粘膜皱襞的改变二、粘膜皱襞的改变 粘膜皱襞具有可塑性，但正常的粘膜皱襞仍有规则的形状，一旦粘膜皱襞发生任何固 定形态改变时，多表示有器质性病变。对发现早期病变鉴别诊断有重要意义。 （一）粘膜皱襞增粗 表现为皱襞隆起处（简称峰部）增宽蜷曲。X 线征为透光的条纹影燕宽。亦称为粘膜 皱襞肥厚和肥大。病理基础可为炎性水肿、慢性炎症的结缔组织增生或早期癌肿的局部浸 润性等病变。 （二）粘膜皱襞变细： 病理基础为粘膜的萎缩或粘膜和粘膜下层癌肿浸润。x 线示皱襞的峰部有不同程度的 坦平而沟部增宽，即粘膜皱襞条纹透光影平坦而不明显，严重时可消失，如萎缩性胃炎。 X 线显示的粘膜增粗与变细，有时同实际情况不尽相符，这与钡剂调制、胃肠内粘液 的多少以及检查时压迫的轻重等密切相关。在解释影像时宜多注意。 （三）粘膜皱襞集中 病理基础是慢性溃疡侵及粘膜层及粘膜下层，产生纤维组织增生，并致疤痕形成，引 起附近皱襞向心性收缩所致。X 线示龛影周围的粘膜皱襞向龛影集中，呈星状或放射状排 列，而每条粘膜皱襞的外形仍保持正常。 （四）粘膜皱襞破坏、中断 指粘膜皱襞失去连续性与完整性。病理基础为糜烂、溃疡或恶性肿瘤侵蚀所致。X 线 示正常的皱襞影像消失，而代之为不规则杂乱的钡影，破坏的粘膜皱襞与正常皱襞常有明 确的分界，所以观察粘膜皱襞的破坏和中断情况对鉴别良、恶性病变有很重要意义。 三、轮廓的改变三、轮廓的改变 胃肠道管腔经多量钡剂充填后，从不同的位置观察，可显示其前后上下左右各方的轮 廓。正常管腔轮廓光滑完整，粘膜皱襞规则，下列固定的轮廓改变，是器质性病变的征象。 （一）局部向腔外隆凸 病理基础为粘膜面溃烂的溃疡；或因局部管壁结构薄弱和邻近病变的粘连牵拉，致使 该部各层向腔外突出的憩室。溃疡（图58）或憩室（diverticulum）都可使钡剂充填。如 果 X 线从凹陷区的侧面投影（切线位投影） ，就在轮廓线外形成一个突出的钡影，例如胃 溃疡所造成的胃轮廓线外的突出影。x 线术语称之为龛影或壁龛（niche or crater）：而憩 室突出影则称之为袋影突出。在正面像上为园形或椭园形的钡斑影。有时龛影周围所形成 环形透光影，是溃疡周围的粘膜炎性肿胀所致，X 线称为月晕征（图59） 图58 示胃溃疡与胃憩室 图59 十二指肠球部溃疡（龛影） 靶征病理基础为糜烂。钡餐或钡灌肠充盈像是看不到的。在双对比像上，可见细小 的钡斑影，周围有小环形透光影，有如打靶的靶心与内环。靶征周围胃小沟、胃小区消失。 溃疡和憩室的鉴别除有好发部位之外，还可借助粘膜皱襞的改变来判断，如为皱襞集 中是为龛影；如皱襞向钡影中延伸则为憩室（图58） 。 （二）局部向腔内凹入 病理基础为腔内占位性的隆起病变，如癌肿、息肉等。肿物从胃肠道壁向腔内生长， 占据一定的空间。肿物区无钡剂充填，局部粘膜皱襞消失，此种改变称“充盈缺损”（defect of filling） （图510） 。 充盈缺损系指充盈或半充盈像而言。在双对比像上，在气体的衬托下正好钡剂薄薄地 涂在肿物表面上，因此就勾画出整个肿物的大小与形态（图511） 。由于肿物的位置及 X 线投影角度的不同，则 X 线表现可不相同，如在正位像上，胃大弯及胃小弯的隆起病变可 造成胃轮廓的改变，但胃后壁或胃前壁的隆起病变，则不造成轮廓的改变，仅显示胃内充 盈缺损。根据缺损轮廓是否光滑、边缘是否整齐、管壁柔韧度等，从而判断属良性或恶性。 图510 示腔内充盈缺损 图511 胃癌 示腔内隆起性病变 胃肠道外的肿块或原于胃肠道管壁而向腔外生长的肿物，对胃肠道可产生外压性改变， 多表现为大而浅的凹陷，称为压迹。 四、管壁的改变四、管壁的改变 胃肠道正常管壁柔软，收缩舒张自如。管壁丧失柔软性，其病理基础为炎性纤维组织 增生或癌肿浸润。X 线显示管壁僵直，即失去正常之弧度变得峭直且缩短，该处不能扩张。 如溃疡病的瘢痕、胃癌的革囊状胃等。 五、功能性改变五、功能性改变 （一）蠕动的改变 可表现为蠕动增强、蠕动减弱甚或蠕动消失。蠕动的变化是以蠕动波的频率、波的振 幅以及蠕动的方向来表明。 1.蠕动增强 表现为波多波强，在胃部表现为同一时间内可有4个以上的蠕动波。常见于迷走神经兴 奋，或溃疡病、炎症刺激以及梗阻段以上的肠腔。 2.蠕动减弱 表现为波减少、振幅小、且运行减慢。常见于胃肠道张力低下者，便阻性病变的后期， 不仅蠕动减弱，甚至消失。局部恒定出现蠕动减弱或消失，是器质性病变的征象。 医学教 育网 搜集 整理 （二）张力的改变 胃肠道保持一定的大小与形态，正是肌张力的作用。如果张力增加，管壁扩张不充分。 管腔就普遍变小，此改变可见于炎症和痉挛；亦可见于矮胖体型。紧张力减低时则管腔增 大，如梗阻性病变晚期扩张的肠管即属此型；亦可见于瘦长体型。张力与蠕动密切相关， 如张力高蠕动就强；张力低蠕动就弱。引起张力改变的原因可以是神经反射性的，也可以 是局部各种刺激（化学、机械以及病灶所致） 胃肠道局部痉挛：是张力增高的一种表现，常为暂时性，且 X 线表现各异。如食管痉 挛表现其轮廓呈波浪状，而胃痉挛则表现为胃大小弯有一个或多个深浅不等的凹陷切迹， 且边缘光滑。如胃窦或幽门痉挛，则可显示为痉挛性狭窄，影响胃排空延迟。若十二指肠 球部或回盲部痉挛，则表现为局部充盈不良，或充盈后迅速排空，此改变又称“激惹征象”。 结肠痉挛表现为结肠细小，结肠袋增多，或者其轮廓呈波浪状或局限性小切迹等。 （三）动动力的改变 指钡餐后钡剂到达或离开某部的时间长短，反映其动动力的快慢。动动力增强是指钡 剂排空的时间比正常明显加快，常见于炎性病变。相反，排空延迟则示运动力减弱。动动 力强弱与括约肌的功能及蠕动等密切相关。 （四）分泌功能的改变 一般是指分泌功能增加。胃分泌增加形成胃空腹时胃液增多，X 线立位检查可见胃泡 呈现液平面，是为空腹滞留液。服钡时则见钡剂呈絮片状，不匀速地下降到胃最低处，且 不易涂抹粘膜像。小肠分泌液增多时，使小肠粘膜皱襞模糊，或是钡剂分散地沉积在分泌 液中，形成不规则的点片状致密影，是为沉淀现象。大肠分泌液增多时，钡剂可附着于条 形的粘液上，形成线条状致密影，是为线样征。 医学 教育网 搜集整理 六、综合分析六、综合分析 上述胃肠道基本病变的 X 线表现，现按功能与器质性疾患，简要综合分析如下： （一）功能性异常 功能异常可以是整体性、亦可以是局部性。一般而言。它经常是器质性病变的前期表 现，或与器质性病变并存。其表现为胃肠道全部或局部的张力、蠕动、运动力及分泌等有 不固定的功能性改变，有时可伴有形态与粘膜皱襞的非持久性变化。功能性改变，受内外 多种因素影响，必须密切结合临床资料，综合分析，不应片面地做为诊断依据。在中西医 结合的实践中，X 线检查观察到针刺足三里或中脘、合谷等穴位，可增强胃的蠕动、缓解 幽门痉挛，从而利于鉴别一些功能性和器质性变化。例如胃窦部痉挛与器质性狭窄（瘢痕、 肿瘤） ，十二指肠溃疡球部痉挛变小与瘢痕变形等。 （二）炎性病变 炎性病变的范围，一般较广泛，病变处与正常段的移行处是逐渐的，粘膜可正常，亦 可因水肿使粘膜增粗模糊。慢性期粘膜可显示增粗，甚至呈炎性息肉状。晚期萎缩时，粘 膜皱襞可变细。管腔大小一般无改变，但在急性期有痉挛时，可局限变窄；至慢性期大量 纤维组织增生时，则可呈器质性狭窄，此狭窄段光滑、整齐。管壁的情况，视纤维组织的 多少而定，少则管壁柔软，多则管壁变硬。功能征象急性期时，常有激惹征；而慢性期出 现管壁僵硬。管腔狭窄时，则运动功能明显减弱，排空减缓。如炎症向外扩散，可引起粘 连或炎性肿块。 （三）溃疡性病变 溃疡病变的直接征象为龛影。一般单发，也可多发。多发性溃疡一般较表浅。单发一 般较深，甚至可穿透，形成穿透性溃疡。重者可形成穿孔。慢性溃疡可致粘膜皱襞集中， 龛口附近有粘膜水肿是为月晕征。龛影正面为钡斑影，侧面像为轮廓腔外的乳头状影或尖 顶状、锥状、刺状影等。如为多发的小溃疡，其侧位像示边缘呈锯齿状外观；而正面像 （双对比）则为靶征。可伴有功能征象，如痉挛切迹等，慢性期狭窄时可致梗阻性病变。