第二十一单元食管

第二十一单元第二十一单元 食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病 导读：胃炎导读：胃炎 胃炎（gastritis）是指任何病因引起的胃粘膜炎症。一般分为急性胃炎 （acute gastritis）和慢性胃炎（chronic gastritis）两大类。 导读：慢性胃炎（导读：慢性胃炎（chronic gastritis） 慢性胃炎的病因有以下 3 个 （一）幽门螺杆菌感染 （二）自身免疫机制和遗传因素：涉及到抗壁细胞抗体和抗内因子抗体， 其会引起胃体萎缩为主的慢性胃炎，又称为自身免疫性胃炎。 （三）其他因素：返流；外源性因素（烟、酒、食物等） QStrikland（1973 年）根据病变部位和免疫机制将萎缩性胃炎分为 A、B 两型：A 型胃体粘膜萎缩，与自身免疫有关（抗壁细胞抗体和抗内因子抗体）， 可发展为恶性贫血；B 型胃窦粘膜萎缩，而胃体无明显萎缩。 A 型胃炎和 B 型胃炎的区别（注：两者都属于慢性胃炎范畴） 、胃液分析（注：此点要熟悉） 浅表性胃炎胃酸分泌常正常或增高；萎缩性胃炎病变主要在胃窦时，胃酸 可正常或低酸；A 型萎缩性胃炎的胃酸降低，重度者可无胃酸。 2、血清胃泌素 （注：了解一下） 正常值150mmol/L 问题：6 个月患儿，腹泻水样便，每天 10 余次。为稀水样便。今日病儿昏 睡，呼吸深快，尿量极少，查体：四肢厥冷。二氧化碳结合力 8mmolL.血钾 4.0 mmolL，血钠：140mmolL 该患儿第一天补液的总量是 A.720ml B.800 ml C.800 ml D.980ml E.1080 ml 答案及解析：本题选 E。 小儿补液详解通过题干可推出患儿是重度脱水，有循环衰竭表现，未告知 体重。所以我们先估算体重。 小于 6 个月时体重=出生体重+月龄0.7 7-12 个月时体重=6+月龄0.25 6 个月时体重，暂估成 7.5Kg. 重度脱水第一天补液总量为=7.5150 或 180=1125 或 1350 因有循环衰竭表现，故先要扩容，用 2：1 液，20ml/kg，大概要 150ml. 故本题选 E。 导读：小儿液体平衡导读：小儿液体平衡 问题：患儿，8 个月。腹泻 4 天，水样便，1 日 10 余次。12 小时无尿，呼吸深大，前囟 眼窝明显凹陷，四肢凉，血钠 127mmol/L，血钾 4mmol/L，血钙 2.25mmol/L，二氧化碳合力 11.2mmol/L。补充累积损失为主阶段的输液速度，张力以及补液量 A.每小时 810ml/kg，1/2 张 600ml B.每小时 810ml/kg，1/3 张 600ml C.每小时 810ml/kg，2/3 张 450ml D.每小时 45ml/kg，1/2 张 450ml E.每小时 45ml/kg，1/3 张 450ml 答复：本题选 C。患儿为低渗性缺水，故予 2/3 张液，补累积损失量时予 810ml/kg.h。 小于 6 个月时体重=出生体重+月龄0.7 7-12 个月时体重=6+月龄0.25，题中暂估为 8kg。则扩容量是 160，按重度脱水处理，补 液总量是 1200-1440，以 1200 算，总量2-扩容量为 600-160=440。选 C。 问题：6 个月患儿，腹泻水样便，每天 10 余次。为稀水样便。今日病儿昏睡，呼吸深快， 尿量极少，查体：四肢厥冷。二氧化碳结合力 8mmolL.血钾 4.0 mmolL，血钠： 140mmolL 该患儿第一天补液的总量是 A.720ml B.800 ml C.800 ml D.980ml E.1080 ml 答案及解析：本题选 E。 小儿补液详解通过题干可推出患儿是重度脱水，有循环衰竭表现，未告知体重。所以我们 先估算体重。 小于 6 个月时体重=出生体重+月龄0.7 7-12 个月时体重=6+月龄0.25 6 个月时体重，暂估成 7.5Kg. 重度脱水第一天补液总量为=7.5150 或 180=1125 或 1350 因有循环衰竭表现，故先要扩容，用 2：1 液，20ml/kg，大概要 150ml. 故本题选 E 导读：高钾血症导读：高钾血症 问题：高钾血症紧急治疗，不包括 A.10葡萄糖酸钙缓慢静注 B.葡萄糖加胰岛素静滴 C.5碳酸氢钠缓慢静注 D.透析 E.口服安体舒通利尿 答案及解析：本题选 E。 1、拮抗高钾的心脏毒性：10葡萄糖酸钙缓慢静注 2、促进钾向细胞内转移：碱化细胞外液，5碳酸氢钠缓慢静注，葡萄糖加胰岛素静滴。 3、加速排钾：呋噻米、阳离子交换树脂、腹膜或血液透析。 安体舒通是保钾利尿剂，在高钾血症时不应使用。 第十四单元第十四单元 小儿造血系统疾病小儿造血系统疾病 由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞和血红 蛋白量较高，出生时红细胞数约 5.01012-7.01012/L，血红蛋白约 150- 220g/L；未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生成 6-12 小时因进食较少 和不显性失水，其红细胞数和血红蛋量往往比出生时高些，此后才开始下降。 出生随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，导致红细胞生成素合成减少，骨髓 造血功能暂时性降低，网织细胞减少；胎儿红细胞较大，寿命较短而致破坏较 多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。以上因素使红细 胞和血红蛋白含量逐渐下降，至 2-3 个月时达到最低点，红细胞降至 3.01012/L 左右，血红蛋白降至 100g/L 左右，出现轻度贫血（早产儿于生后 3-7 周可降至 70-90g/L），称为“生理性贫血”。“生理性贫血”一般无临床症状 （少数早产儿可有贫血的临床症状），其经过呈自限性。3 个月后，红细胞数 和血红蛋白量又缓慢增加，约于 12 岁时达成人水平。此外，初生时外周血液 中可见到少量有核红细胞，生后 1 周消失。 我国小儿血液会议暂定：Hb 在新生儿期500g /L C.血清铁64.44molL（360gL），但也可正常。运铁蛋白饱和度降低 血红蛋白减低 B.红细胞以大者为多，其总数减低血红蛋白减低 D.红细胞以小者为多，其总数减低100fl，也可为正常细胞正色素性 贫血，红细胞大小不等，出现数量不等的大椭圆细胞是其特征。中性粒细胞分 叶过多，网织红细胞正常或轻度增多，严重时可全血细胞减少。 缺铁性贫血血象：血片中红细胞大小不一，中心淡染区增大，呈小细胞低 血素性贫血。（MCV80fl，MCH26pg，MCHC32%。） 在本题中，患儿反复患感染性疾病，RBC261012/L，Hb70g/L，RBC 大 小不等明显，大细胞中心淡染区扩大。因反复感染可致机体营养消耗增快，同 时消化吸收功能可受影响。依血象来看，存在巨幼细胞性贫血，同时血象示中 心淡染区扩大，说明机体铁缺乏。题中未测 VitBl2 和叶酸水平，暂不能明确， 故在所有的选项中，只有 D 正确。在临床中，引起贫血的病因可同时存在，一 些表现混杂在一起，需要分析鉴别。第十五单元第十五单元 神经系统疾病神经系统疾病 在小儿生长发育过程中，神经系统发育最早，而且速度亦快。胎儿的中枢 神经系统由胚胎时期的神经管形成，周围神经系统的发育有不同来源，但主要 来自神经嵴。小儿的脑实质生长较快，新生儿的平均重量约为 370 克，相当于 体重的 1/8-1/9，6 个月时即达 700 克左右，1 岁时约达 900 克，成人脑重约为 1500 克，相当于体重的 1/35-1/40。 神经传导系统的发育是从胎儿第 7 个月开始的，神经纤维逐渐从白质深入 到皮层，但到出生时数目还很少，生后则逐渐迅速增加。至婴幼儿时期，神经 纤维外层髓鞘的形成还不完善。髓鞘的形成时间在神经系统各部位也不相同， 脊髓神经是在胎儿 4 个月时开始的，3 岁时完成髓鞘化；锥体束在胎儿 5-6 个 月开始至生后 2 岁完成；皮层的髓鞘化较晚。故婴幼儿时期，外界刺激引起的 神经冲动传入大脑时，速度慢，易于泛化，且不易在大脑皮层内形成明显的兴 奋灶。 新生儿的皮层下中枢如丘脑、苍白球在功能上已较成熟，但大脑皮层及新 纹状体发育尚未成熟，故出生时的活动主要由皮层下中枢调节，以后脑实质逐 渐增长成熟，转变为主要由大脑调节。脑干在出生已发育较好，呼吸、循环、 吞咽等维持生命中枢功能已发育成熟。脊髓在出生时已经具备功能，重约 2-6 克，2 岁时接近成人。脊髓下端在新生儿位于第二腰椎下缘，4 岁时上移至第一 腰椎，故做腰椎穿刺时选择穿刺部位时要注意年龄的特点。小脑在胎儿发育较 差，生后 6 个月达生长高峰，生后 15 个月已接近成人。 正常小儿生后即有觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持等反射，其中有些无条 件反射如觅食、吸吮、拥抱、握持等应随年龄增长而消失，否则将影响发育。 小儿 3-4 月内 Kernig 征阳性，2 岁以内 Babinskin 征阳性均可为生理现象。 现将婴儿特有的反射简介如下： 觅食反射：用手指或乳头触摸新生儿的口角或面颊部，小儿就会将头转向 被触摸的这一侧并张开嘴表现出吸吮动作。这反射大约在生后 4-7 个月时消失。 吸吮反射：将奶头或其他物体放入孩子口中或者手指触及上、下口唇，即 引出吸吮动作。此反射大约在 4-7 个月时消失。 握持反射：将手指从尺侧进入小儿手心时，小儿手指屈曲握住检查者的手 指。大约到了 2-3 个月时此反射消失，孩子的手开始松开，出现了不随意的抓 握。 拥抱反射：用一只手托起新生儿的颈和背部，另一只手托起头的枕部，然 后突然将托起枕部的手下移 4-5 厘米（手不离开枕部），使新生儿的头及颈部 向后倾 10-15 度。正常的孩子会出现两上肢外展、伸直，手指张开，然后上肢 屈曲回缩呈拥抱状态。这种反应称之为拥抱反射。它的消失时间是 4-5 个月。 导读：化脓性脑膜炎导读：化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主 的中枢神经系统感染性疾病。化脑的主要临床特征是发热、头痛、呕吐、惊厥、 意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液的化脓性改变等。 不同年龄的小儿感染的致病菌有很大差异： 新生儿及出生 2-3 个月以内的婴儿化脑，常见的致病菌是大肠杆菌、B 组 溶血性链球菌、葡萄球菌； 2-3 个月以后的小儿化脑多由 B 型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双 球菌引起； 5 岁以上儿童患者的主要致病菌是脑膜炎双球菌和肺炎链球菌。 题目：正常新生儿。足月顺产，无窒息史，第四天突然出现拒乳。体温不 升，双眼凝视，前囟膨隆，抽搐一次。颈强不明显，心肺正常。血常规白细胞 20109L。其致病菌最可能是 A.金黄色葡萄球菌 B.肺炎双球菌 C.流感嗜血杆菌 D.大肠杆菌 E.脑膜炎双球菌 【题目答案】D 解析：本题选 D，可能的理由见下。 新版儿科学教材中提到：不同年龄的小儿感染的致病菌有很大差异。早产 儿，尤其是生后 30 天内的新生儿，易患大肠杆菌性脑膜炎。发病机制：新生 儿肠道屏障机制未建立完全，导致大肠杆菌的内源性感染。在实验室检查部分 则没有关于不同细菌感染时白细胞升高的差别的描述。 题目：引起婴幼儿化脓性脑膜炎的常见病原菌是 A.脑膜炎双球菌、大肠杆茵、肺炎链球菌 B.流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 C.流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌 D.脑膜炎双球茵、肺炎链球茵、变形杆菌 E.肺炎链球茵、大肠杆茵、流感嗜血杆菌 【题目答案】B 化脓性脑膜炎的临床表现：多数患儿常有前驱症状（如上呼吸道或胃肠道 症状）；全身感染或菌血症可使患儿出现头痛、精神萎靡、疲乏无力、皮肤出 血点、瘀斑或充血性皮疹；小婴儿常表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、 目光呆滞等；神经系统表现为脑膜刺激征、颅内压增高（婴儿前囟饱满且紧张， 颅缝增宽）、惊厥、意识障碍、脑神经受累等。（注：新生儿特别是早产儿化 脑常缺乏典型的症状和体征，颅内压增高和脑膜刺激征常不明显，发热可由有 可无，甚至体温不升。主要表现为少动、哭声弱、拒食、呕吐、吸吮力差、黄 疸、发绀、呼吸不规则，甚至惊厥、休克、昏迷等。） 并发症有：硬膜下积液、脑室管膜炎、脑性低钠血症、脑积水、其他（脑 神经受累可引起耳聋、失明等；脑实质受损出现继发性癫痫、瘫痪、智力低下 等） 题目：3 个月内的小儿患化脓性脑膜炎(化脑)的典型表现是 A、拒食、吐奶、面色发青灰 B、嗜睡、凝视、尖叫 C、惊厥 D 脑膜刺激征常阳性 E 以上都不是 【题目答案】E 解析：3 个月内的小儿患化脓性脑膜炎临床表现不典型，早期诊断困难， 早期表现与败血症相似，表现为嗜睡，神经系统激若和抑制交替，凝视、尖叫、 惊厥、前囟饱满。 题目：患儿，男，l 岁。因化脓性脑膜炎住院治疗。按正规治疗 l 周，体温 正常 3 天，精神转好，1 天来发热，呕吐，哭闹不止，前囟紧张，考虑出现了 A.化脑恶化 B.并发硬膜下积液 C.并发“上感” D.并发急性胃肠炎 E.药物热 【题目答案】B 解析：硬膜下积液多发生在化脑起病 7-10 天后，其临床特征：1.化脑在积 极的治疗过程中体温不降，或退而复升；2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝 分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍、或叩诊有破鼓音。怀疑硬膜下积液 时，可做颅透光试验，必要时行 B 超检查或 CT 扫描，前囟穿刺可以明确诊断。 正常小儿硬膜下腔液体小于 2ml，蛋白质定量在 0.4g/L 以下。并发硬膜下积液 时，液体量增多，蛋白含量增加，偶可呈脓性，涂片可找细菌。 题目：6 个月患儿，发热咳嗽 5 天，近一日呕吐，喷射状，抽搐二次，静 点抗生素 3 天，查体：嗜睡。前囟饱满，两肺闻及少许中小水泡音，线片：右 下肺少许斑片状阴影，血常规：白细胞 148109/L，淋巴 31。脑脊液检查 外观混浊，白细胞 500106/L，蛋白阳性，糖、氯化物均下降，作 OT 试验， 硬结直径为 05cm。考虑可能为 A.结核性脑膜炎 B.病毒性脑膜炎 C.肺炎双球菌脑膜炎 D.流行性乙型脑炎 E.肺炎、中毒性脑病 【题目答案】C 题目：9 个月男婴，高热，呕吐 3 日，抽搐 2 次，查体：嗜睡，前囟膨隆， 颈强(+)，腰穿脑脊液的外观混浊，白细胞数 5000106L，蛋白阳性，糖、氯 化物正常。大剂量青霉素治疗 5 天后，体温恢复正常，复查脑脊液好转，几天 后，再度出现高热，呕吐惊厥，前囟又隆起，应考虑为 A.化脓性脑炎 B.结核性脑膜炎 C.化脓性脑膜炎合并脑脓肿 D.结核性脑膜炎合并脑积水 E.化脓性脑膜炎合并硬膜下积液 【题目答案】E 解析：本题选 E。 患儿脑脊液白细胞数达到 5000，考虑为化脓性脑膜炎，约 30%-60%的化 脓性脑膜炎患儿出现硬脑膜下积液，1 岁以下患儿较多见。多发生在化脑起病 后 7-10 后，临床特征是化脑积极治疗过程中体温不降，或退而复升；病程中出 现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大等。 神经系统常见发热性疾病的脑脊液改变 - - 压力 外观 蛋白质（g/L) GLU (mmol/L) CL(mmol/L) 白细胞数(106/L) 0.69-1.96 清 0.2-0.4 2.8-4.5 117-127 0-10 正常 新生儿 新生儿 婴儿 婴儿 小婴儿 0.29-0.78 0.1-1.2 3.9- 5.0 110-122 0-20 - - 病毒性脑膜炎 正常或升高 多数清 正常或稍增高 正常 正常 正常到数百，淋巴为主 - - 化脓性脑膜炎 升高 混浊 明显增加 降低 正 常或降低 数百到数万，多核为主 - - 结核性脑膜炎 升高 不太清 增加 降低 降低 数十到数百，淋巴为主 阻塞时降低 毛玻璃 阻塞时 明显增高 - - 鉴别诊断 1.病毒性脑炎 一般全身感染中毒症状较轻，脑脊液外观清亮，细胞数 0- 数百个，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高或正常，糖含量正常，细菌学检查 阴性。有时在疾病早期，细胞数可较高，甚至以中性粒细胞为主，此时应结合 糖含量和细菌学检查及临床表现等综合分析。 2.结核性脑膜炎 多数起病较缓慢（婴幼儿可以急性起病），常有结核接 触史和肺部等处的结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多小于 500106/L，以淋巴细胞为主蛋白质较高，糖和氯化物含量降低。 3.新型隐球菌性脑膜炎 起病较慢，以进行性颅内压增高而剧烈头痛为主 要表现，脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜 的发亮圆形体或在琼脂培养基上有新型隐球菌生长。第四单元第四单元 营养和营养障碍疾营养和营养障碍疾 病病 问题：患儿，ll 个月。近一个月面色渐苍白。该患儿出生时为足月顺产，生长发育正常， 未患过任何疾病，母乳喂养，其母孕期和哺乳期身体均健康，该患儿经检查诊断为缺铁性贫血， 其缺铁的主要原因是什么 A.先天储铁不足 B.铁摄入量不足 C.生长发育过快 D.铁吸收障碍 E.铁丢失过多 答案及解析：本题选 B。 婴幼儿约 4 个月后，从母体获取的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此 对膳食铁的需要增加，而婴幼儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体之需，贮存铁消 耗后即发生缺铁，故 6 个月-2 岁的小儿缺铁性贫血发生率高。 问题：体重 6kg 的婴儿，每日需要牛奶和水量是 A.8%糖牛奶 550ml，水 240ml B.8%糖牛奶 660ml，水 240ml C.8%糖牛奶 900ml，水 100ml D.8%糖牛奶 750ml，水 150ml E.8%糖牛奶 860ml，水 240ml 答案及解析：本题选 B。 婴儿体重 6kg，推算其月龄为 6 个月左右。按下面的公式计算。 新生儿生后一周需要 250kj（60kcal）/kg；第 2-3 周需要 418kj（100kcal）/kg；1 岁以内 需要 460kj（60kcal）/kg。每 100ml 的牛奶能量为 272kj（65kcal），加入 8 克糖后能量约为 418kj（100kcal）。 1 岁以内需要 460kj/kg，故需加糖 8%的牛奶 110 ml/kg。每日的总液量是 150ml/kg。需要 的水量=150ml/kg 110 ml/kg = 40ml/kg。1 岁以内的小儿需 8%的牛奶 110 ml/kg，需要的水 量为 40ml/kg。 6110 ml/kg=660ml（8%糖牛奶）；640ml/k=240ml（水） 问题：3 个月婴儿，每日供给的热量为 0.42MJ/kg（10Okcalkg），需要蛋白质。脂肪， 碳水化合物分别占总热量为 A.蛋白质 35，脂肪 l5，碳水化合物 50 B.蛋白质 15，脂肪 50，碳水化合物 35 C.蛋白质 15，脂肪 35，碳水化合物 50 D.蛋白质 50，脂肪 l5，碳水化合物 35 E.蛋白质 35。脂肪 50，碳水化合物 l5 答案及解析：本题选 C。 此三种物质在体内通过氧化分解供给人体能量，通过对其代谢产物的测定可得出其占总供 能中的百分比。 在婴幼儿中，蛋白质的主要功能不是供给能量，其供能仅占 8%-15%。脂类在婴幼儿占 35%- 45%，年长儿占 25%-30%。碳水化合物是人体最主要的供能营养素，占 50%-60%。 问题：哪种营养物质是小儿机体供热量的主要来源 A.蛋白质 B.脂肪 C.糖类 D.维生素 E.矿物质 答案及解析：本题选 C。 婴儿每日需要脂肪约 4g/kg，脂肪所提供的能量占总能量的 35%-45%，随年龄增长，所占 比例下降，年长儿为 25%-30%。 碳水化合物是人体最主要供能营养素，2 岁以上儿童，碳水化合物提供的能量应占总能量 的 50%-60%。 问题：36 周男婴，出生体重 1.5kg，生后 3 天体温不升，需要暖箱，该暖箱温度应是 A.31 B.32 C.33 D.34 E.35 答案及解析：本题选 D。 早产儿体温调节中枢更不完善，皮下脂肪更薄，体表面积相对较大，更易散热，并且胎龄 越小，棕色脂肪越少，代偿产热的能力也越差，如环境温度低时，更易发生低体温。因汗腺发 育差，如环境温度高时，体温也亦升高。BW1500-2500g 的早产儿，生后 1 个月内其祼体中性 温度为 32-34。出生体温愈低或日龄愈小，则中性温度愈高。 相关内容 中性温度是使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度。足月儿包被时 为 24，生后 2 天内裸体为 33，以后逐渐降低。适宜的环境湿度为 50%-60%。 导读：营养性维生素导读：营养性维生素 D 缺乏性佝偻病与手足搐搦症缺乏性佝偻病与手足搐搦症 问题：营养性维生素 D 缺乏性手足搐搦症与佝偻病发病机理的不同点在于 A.钙吸收代谢障碍 B.磷吸收代谢障碍 C.甲状旁腺功能不足 D.维生素 D 缺乏 E.神经系统兴奋性增高 答案及解析：本题选 C。 维生素 D 缺乏性手足搐搦症 维生素 D 缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，则低血钙不 能恢复，一般血清总钙量1.75-1.88mmol/L（7-7.5mg/dl）、或钙离子 1.0mmol/L（4mg/dl）时，即可引起神经肌肉兴奋性增高，出现症状。 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 可以看是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。维生素 D 缺乏造成肠 道吸收钙磷减少，血钙水平降低，PTH 分泌增加（注：手足搐搦症时，PTH 不能 代偿性增加），