老年多器官功能不全综合征的特点及救治

老年多器官功能不全综合征的特点及救治 病例介绍：患者刘 xx，男，74 岁。主因阵 发性胸闷、胸痛 15 年，加重伴头晕、言语 不利 5 天入院。入院查体：T36.2，,66 次 /分，R18 次/分，BP180/90mmHg。神清， 言语不利，唇无发绀，伸舌居中，两肺呼 吸音减低，未闻及干湿性啰音。心界不大， 心率 66 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四 肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性，克氏 征阳性。 既往高血压病史 20 年，脑梗塞病史 18 年，糖尿病史 15 年，糖尿病肾病病史 8 年， 冠心病史 15 年，心房纤颤史 8 年，骨关节 病史 20 年。 入病房后随即出现胸闷、胸痛、意识 障碍、反应迟钝、流涎、叹气样呼吸，左 侧肢体无力。查心电图示：异位心律 心 房纤颤，STv1-v5压低 0.1mv。查头颅 CT 示： 急性脑干梗塞。立即送 ICU 抢救，予吸氧、 呼吸机辅助呼吸、抗凝，改善心肌供血， 控制心率失常，降颅压，控制血压，控制 血糖，预防肺部感染及营养支持等抢救措 施，病情趋于稳定。3 小时后，患者出现少 尿至无尿，全身浮肿，平均心室率 152 次/ 分，查肌酐 512umol/L，血钾 6.2mmol/L，BNP 672pg/ml。患者出现急性 心衰、急性肾功能衰竭。经强心、强化利 尿、排钾、改善肾功能等综合治疗措施后， 患者心衰得以纠正，肾功能逐渐恢复，进 入多尿期，防止心衰、调整电解质及酸碱 平衡，平稳过渡到恢复期。5 天后出现发热、 咯痰，查胸片示：肺部感染。痰培养选择 抗生素治疗，肺部感染得以控制。病情趋 于稳定，渡过危险期。转入普通病房。患 者仍健在。 诊断：1.多器官功能衰竭（心、肺、 脑、肾） ；2.冠心病 ACS，III 度心衰，永 久性房颤；3.急性脑干梗塞 急性呼吸衰 竭；4.肺部感染；5.II 型糖尿病 糖尿病 肾病 急性肾功能衰竭；6.高血压 3 级（极 高危）7.骨关节病。 问：何谓老年多器官功能不全综合征 （MODSE）? 老年多器官功能不全综合征（MODSE）是指 老年人在器官老化和（或）患有多种慢性 疾病基础上，由于多种病因激发，短时间 内序贯或同时发生 2 个或以上器官或系统 障碍与衰竭的临床综合征。 问：老年患者为什么易发生 MODSE? 老年人常伴有器官老化，且老年患者 常一体多病。在患有多种疾病的基础上， 由于某种病因诱发，出现 MODSE。MODSE 是 老年危重患者死亡的重要原因。20 世纪 90 年代，我国 MODSE 年发病率为 650/10 万， 死亡率达 75%-100%。近年来老年疾病的发 病率和死亡率迅速增加。老年 MODSE 的发 病基础、诱因和临床过程等有别于 MODSE， 有其特有的特点及救治原则。 问:老年 MODSE 的救治原则? 一、全面评估老年多器官功能状态，选择 正确治疗策略 重视老年患者特点，积极治疗原发病和慢 性病。老年人各器官生理功能不可避免地 出现衰老和功能减退，以及储备能力下降。 一旦某一器官患病，其他器官可相继出现 代偿功能明显低下或不足，从而成为影响 病情发展和预后的重要因素。因此，在对 待老年患者时，应强调全面评估多器官功 能状态，改变亚专科疾病的诊治模式，选 择正确治疗策略。 二、控制感染，尤其是肺部感染 感染是引发老年 MODSE 的主要原因，尤其 是肺部感染是首因。广谱抗生素的广泛应 用扰乱了体内微生态平衡，致菌群紊乱。 故老年患者使用抗生素要注意以下几点：1.根 据致病菌极其敏感性选药，及时留取痰标 本极为重要；2.院内感染，尤其是长期住 院的慢性阻塞性肺炎患者，应选用针对性 强（抗革兰阴性杆菌）而对肝肾毒性小的 广谱抗生素；3.对于长期反复或大量应用 抗生素的老年人，应警惕其菌群失调，必 要时加用抗真菌药物；4.加强排痰，应尽 早进行气道切开、机械通气，以预防呼衰 发展为 MODSE。 3、重要器官功能的管理 重要脏器功能一般指心、肺和肾功能，应 注意处理好纠正低血容量与加重心衰、机 械通气与心功能下降和器官低灌注的关系。 由于血液净化即对中分子物质清除率高， 又保持心功能和血液动力学的稳定，已成 为国内外部分学者清除炎性介质和细胞因 子、减轻炎性反应的重要手段并阻断 MODSE 恶化的重要措施之一。对伴有难治性心功 能不全的老年人较为适用。 4、营养支持治疗 近年，有学者提出应高度重视老年患者的 胃肠功能管理。应缩短禁食时间，尽可能 及早经口摄食，以保护胃肠粘膜屏障功能。 对于 MODSE 患者，一般原则是先进行肠道 内营养，然后再考虑全胃肠外营养，按阶 段进行营养补充。同时应提供高热量饮食， 以确保患者热量平衡，提高蛋白质与氨基 酸（主要为缬氨酸等支链氨基酸）的摄入 量，以加强支链氨基酸对芳香族氨基酸与 含硫氨基酸的竞争力，避免和减轻后两种 氨基酸对器官的损害。 5、其他治疗 现代免疫治疗目的是设法阻断机体免疫中 间产物所致炎症反应或抑制炎性介质的瀑 布效果，最有效的方法是尽可能地早起阻 挡或消除多种致病因素对宿主异常炎症反 应和免疫功能的激活。对于免疫功能低下 的老年患者，我国的临床建议是提高免疫 功能的长程监测和治疗。另外，运用中医 药理论和方法也可能对老年 MODSE 患者具 有独特的疗效。 问:老年 MODSE 的救治特色? 在老年 MODSE 的临床救治工作中，应 重视整体思考，以做