第四季度医疗质量检查

沂南县妇幼保健院沂南县妇幼保健院 2009 年第四季度医疗、医技质量检查通报年第四季度医疗、医技质量检查通报 2009 年第四季度医疗、医技质量检查于 12 月 28 日至 31 日进行，检查标 准为沂南县妇幼保健院医疗质量检查评分标准 。通过检查，发现各科室医 疗质量整体水平较前大幅度提高，说明各科室对医疗质量的重视。但也有部分 科室存在一些问题，致使各种隐患仍然存在，现将检查结果通报给各科室，望 各科根据自己的情况予以纠正。 一、住院病历检查概况：一、住院病历检查概况： 随机抽查病历 160 份，参照全国质量监控委员会住院病历病案评分标准 、卫生部病历书写基本规范（试行） 、 山东省医疗护理文书书写规范逐 项评分，结果如下： 科科 室室 病历数病历数 总总 分分 平均分平均分 南院儿科 20 1934 96.7 南院产科 20 1929.8 96.49 北院产科 20 1930.8 96.54 南院妇科 20 1930.8 96.54 北院妇科 20 1930 96.5 内 科 20 1890 94.5 北院儿科 20 1868 93.4 外 科 20 1828 91.4 甲级病案率 96.4%；入院三日确诊率 97.7%；出入院诊断符合率 98%；无 菌手术切口感染率为 0%；无菌手术切口甲级愈合率为 100%，手术前后诊断符 合率为 98%；择期手术平均住院日为 1.625 天，病人平均住院日为 7 天；门诊 病历合格率 95.6%；门诊处方合格率 92.83%。病房危重病人抢救成功率 95.8。急诊危重病人抢救成功率 91。 二、各科室检查存在的缺陷情况：二、各科室检查存在的缺陷情况： 儿儿 1 科：科： 2 1、病房检查病房检查： 一人佩戴胸牌不规范，无法辨认。询问病人，住院医师下午查 房制度实施不力。3 床入院 9 小时，首程化验结果及诊疗计划填写不全。检 查危重病人抢救登记本,共抢救危重病人 12 例，成功 12 例，危重病人抢救成 功率 100。 2、病案室病历检查：病案室病历检查：字迹潦草（3/20） ；首页有涂改、空项（3/20） ；出院记录 无上级医师签名（1/20） ；出院记录太简单。 （3/20） ；入院记录查体欠全面 （3/20） ；医嘱涂改（3/20） ；重要辅助检查分析不全面（3/20） ；既往史不详细 （1/20） ；病情分析较简单（1/20） 3、门诊检查：门诊检查：抽查门诊病历 20 份，不合格病历 2 份，主要存在问题：无标 头；现病史简单；无既往史。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查门诊处方 50 份，合格率 90，主要存在问题为诊断有空项。门诊卫生良好。值班医师按时 到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。门诊病人就诊秩序维持不好，存 在候诊时间过长现象。 儿儿 2 科：科： 1、病房检查：、病房检查： 病情发布本中，一例医师签字为转科医师签字，无上级医师签 字。询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。危重病人抢救成功率 100。 2、病案室病历检查：、病案室病历检查：首页涂改、空项(2/20)；诊断不确切(4/20); 感染性腹泻病 未报院内感染。 （1/20）;体格检查中查体不全面、漏项（3/20） ；辅助检查未分 析或不全(2/20)；医嘱涂改 (2/20)。既往史缺输血史（1/20） ，知情同意书缺陷 （2/20） 。 3、门诊检查：门诊检查：抽查门诊病历 20 份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：抽 查门诊处方 50 份，合格率 96。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、 串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 新生儿科：新生儿科： 1、病房检查：、病房检查： 3 床患者前囟穿刺家属未签有创检查知情同意书。12 月 3 日交 接班记录，医师未写接班记录。危重病人抢救成功率 95。 2、病案室病历检查：、病案室病历检查：病例首页涂改、空项（3/20） ；现病史过简、描述不全 （2/20） ；表格病历填写不全空项（3/20）;医嘱涂改（3/20） ；入院记录查体不 3 全面（2/20） ；病程记录对黄疸原因未分析(1/20)，记录不确切（1/20） ；出院病 程记录上级医师未签名（2/20） ，化验单粘贴不规范(1/20)；辅助检查结果在病 程记录中未分析(3/20)；病重患儿无家属签字（1/20） 。 3、门诊检查门诊检查：抽查门诊病历 20 份，合格。但存在门诊病历书写潦草，字迹不 清等问题。门诊处方：抽查处方 50 份，存在的问题主要是无临床诊断，合格 率 92。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 内科：内科： 1、病房检查：病房检查：询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。交接班 2 日有 写。 危重病人抢救成功率 92。 2、病案室病历检查：、病案室病历检查：首页空项（4/20）;现病史描述过简(3/20)；体格检查不全， 记录存在缺陷（5/20） ；既往史描述不全（1/20）;个人史中无发育史（1/20）;首 程无上级医师签名（2/20） ；病程记录病情分析较简单或不全(2/20)；异常化验 未分析(4/20)；无三大常规 (1/20)；出院前无上级医师查房记录（1/20） 。字迹 潦草（2/20） 。 3、门诊检查门诊检查：门诊病历 20 份，合格（20/20） 。门诊日志登记完整。门诊处方： 抽查处方 50 份，合格率 90%。门诊卫生良好。值班医师未按时到岗，无脱岗、 串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 外科：外科： 1、病房检查病房检查： 病程记录记录不及时。上级医师签字不及时。交接班记录简单。 住院医师下午查房制度实施不力。危重病人抢救成功率 100。 2、病案室病历检查病案室病历检查：病历首页空项、涂改（6/20） ；上级医师签名无日期 （5/20） ；病程记录未标页码（2/20） ；医嘱涂改（3/20） ；手术记录单填写不全 （1/20） ，助手书写手术记录无手术者签名（1/20） ；手术知情同意书无住院号 （1/20）入院记录查体有缺陷（3/20） ；转科医师书写病历上级医师未签名(1/20)； 辅助检查未分析(5/20)；自动出院未签名（2/20） 。 3、门诊检查门诊检查：抽查门诊病历 20 份，不合格病历 2 份，要存在问题：无标头； 现病史简单；无既往史;门诊日志登记不全。门诊处方：抽查处方 50 份，合格 率 88%，主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊卫生良好。值班医 4 师未按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 妇科：妇科： 1、病房检查病房检查：病情发布本未找到。医患双方承诺书签字不全。授权委托书填 写不全。危重病人抢救成功率 100。 2、病案室病历检查病案室病历检查：首页空项、涂改(7/20)；入院记录药物过敏史涂改（1/20） ； 现病史主要疾病发展变化过程描述不清（2/20） ；病程记录字迹模糊不以辨认 (1/20)；病理结果记录中未分析（1/20） ；医嘱涂改(2/20)；治疗检查知情同意书 中缺主任签字（1/20） ；手术记录无麻醉剂、麻醉者（1/20） ；出院记录签名无 日期（1/20） ；重要辅助检查未分析（2/20） ，贫血诊断未分析（2/20） ；内科会 诊无记录（1/20） ；授权委托书填写不全(2/20)。 3、门诊检查门诊检查：抽查门诊病历 20 份，不合格病历 2 份，主要存在问题：无标头； 现病史简单；无既往史；门诊日志登记不全。门诊处方：抽查处方 50 份，合 格率 92%，主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊卫生良好。值班 医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 产产 1 科：科： 1、病房检查病房检查： 1 项临时医嘱医师未签字。1 份病历医患双方承诺书责任护士 未签字。交接班记录简单。危重病人抢救成功率 100。 2、病案室病历检查病案室病历检查：病历首页涂改（4/20）;入院记录中涂改多处（1/20）病程 中有涂改(2/20)；医嘱涂改（3/20）;引产记录单记录空项（1/20）;术前小结欠 规范（1/20） ；三大常规不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析（2/20） ；医患 双向承诺书护士未签名（1/20） 。 3、门诊检查：门诊检查：抽查门诊病历 20 份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：门 诊处方：抽查处方 50 份，合格率 94%。门诊卫生良好，秩序维持欠佳。值班 医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 产产 2 科：科： 1、病房检查病房检查：单病种登记本记录不全。173733 入院录辅助检查血常规空项， 手术记录有空项。174181 辅助检查有空项。 2、病案室病历检查病案室病历检查：病历首页涂改（2/20）;入院记录中涂改多处（1/20）病程 中有涂改(2/20)；医嘱涂改（3/20）;术前小结欠规范（1/20） ；三大常规不全 5 （4/20）;病程记录对病情缺少分析（3/20） ；医患双向承诺书护士未签名 （1/20） 。 3、门诊检查：门诊检查：抽查门诊病历 20 份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：门 诊处方：抽查处方 50 份，合格率 88%存在问题空项较多。门诊卫生良好。值 班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 计划生育科：计划生育科： 1、病房检查：病房检查： 173364 入院记录有涂改，生理反射病理反射未具体写。173222 首程诊断书写格式不对，人工流产手术知情同意书填写不全，主治医师未签字。 危重病人抢救成功率 100。 2、病案室病历检查、病案室病历检查：病历首页空项(4/20)；医嘱涂改（1/20） ；出院记录有涂改 （2/20） ；病程记录字迹潦草（3/20） ；缺少出院前病程记录（2/20） ；辅助检查 不全（2/20） 3、门诊检查：门诊检查：抽查门诊病历 20 份，病历书写存在的问题无主诉，无现病史 (2/20)份。门诊日志登记不全。门诊处方合格。门诊卫生良好。值班医师按 时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 急诊科：急诊科：门诊日志登记不完整。120 接诊登记完整。抢救药品齐全，无过期药 品。门诊卫生良好。值班医师 24 小时在岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴 胸牌。危重病人抢救成功率 91。 东院妇产科东院妇产科： 1、病房检查病房检查：6000575 首程住院医师未签字，出生日期空项。6000550 入院记 录上级医师签名用蓝笔。病房健康教育不全面。 2、病案室病历检查病案室病历检查：病历首页涂改（3/20）缺少住院医师签名（1/20）;病程中 有涂改(2/20)；医嘱涂改（2/20）;化验结果异常未予分析（2/20） ；三大常规 不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析（2/20） ；医患双向承诺书护士未签名 （1/20） 。 东院儿科东院儿科： 1、病房检查病房检查： 30 床入院记录及首程中诊断依据不足。化验结果空项。一名工 作人员未佩戴胸牌，危重病人抢救成功率 75 2、病案室病历检查病案室病历检查：病历首页涂改（1/20） ；入院记录现病史伴随症状描述不 6 全（2/20） ；体格检查体征描述不全(2/20)；病程中有涂改(2/20)；化验结果异 常未予分析（2/20） ；三大常规不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析 （2/20） ；医患双向承诺书护士未签名（1/20） ；出院病程无上级医师签字 （1/20） ，自动出院申请书有空项（1/20） 。 麻醉科：病房检查麻醉科：病房检查：科内业务学习次数过少，麻醉知情同意书空 项太多。 检验科：检验科： 1、化验单：部分化验单无双签字。 2、门诊化验室窗口工作人员未按规定要求戴口罩、帽子。 3、未建立设备保养及维修记录。 影像科：影像科： 1、报告单：报告单无双签字。 2、拍片室卫生差。 3、甲级 X 光片 93。3。 4、病人意见本已设，但不方便病人索取、记录。 5、查看科室质量检查记录，记录不全面。 五官科：五官科： 1、门诊日志登记不全。 2、无个人业务学习笔记记录。 3、门诊手术患者没有签手术知情同意书。 4、无新生儿听力筛查诊断符合率。 5、门诊处方：抽查处方 50 份，不合格 2 份。 妇保科妇保科：门诊病历：空白病历（1/20） 。门诊处方合格。 生殖中心生殖中心：B 超检查登记不全。门诊处方存在漏填临床诊断、门诊号现象。 导诊员：导诊员：按照导诊考核标准对导诊员进行检查，着装整齐，佩戴胸牌，能 按时到岗。导诊期间缺少主动性。 三、门诊处方：三、门诊处方： 第四季度全院共抽查门诊处方 600 张，不合格处方 43 张，合格率为 92.83%。 处方主要存在问题是费别、科室、临床诊断、门诊号不填。 7 科室科室检查处方数检查处方数不合格数不合格数合格率合格率 （）（） 存在问题存在问题 儿 1 科50590空项不填写(临床诊断、门诊号) 儿 2 科50296空项不填写(临床诊断、门诊号) 妇科50492空项不填写(费别、临床诊断)，涂改未签名。 产一科50394空项不填写(临床诊断、门诊号) 产二科50688空项不填写(费别、临床诊断)，涂改未签名。 计生科500100 内科50590空项不填写(临床诊断、门诊号) 外科50688空项不填写(临床诊断、门诊号) 妇保科50492空项不填写(临床诊断、门诊号) 五官科50296空项不填写(临床诊断、门诊号) 新生儿科50492空项不填写(费别、临床诊断、门诊号) 生殖中心50296空项不填写(费别、临床诊断、门诊号) 急诊科000 东院儿科000 东院妇产科000 合计合计600439283 第四季度检查存在的主要问题及原因分析、纠正措施第四季度检查存在的主要问题及原因分析、纠正措施 1、病历检查、病历检查：住院病历入院记录现病史缺鉴别诊断相关资料内容简单，体格 检查望、触、叩、听不全，阳性体征描述简单。病程记录中病情分析较简单上 级医师查房的诊疗意见未充分描述。入院记录药物过敏史涂改；现病史主要疾 病发展变化过程描述不清；首程中诊断依据简单；病程记录字迹模糊难以辨认。 助手书写手术记录无手术者签名；转科医师书写病历上级医师未签名；重要辅 助检查分析不全面及无处理意见；病历及医嘱涂改；首页涂改、空项。原因分原因分 析：析：通过对病历的检查