美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、治疗和管理

美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、处理和管理美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、处理和管理 或 或 6 个月 6 个月 III/IV 型诱导方法 MMF23g/天 持续 6 个月（非洲的美籍人和西班牙人对环磷酰胺 更敏感） 加上 糖皮质激素 IV 脉冲*3 天然后强的松 0.51mg/kg 每天 数周后 逐步减量至最小有效剂量（若见新月体则 1mg/kg/d） 环磷酰胺 加用 糖皮质激素 IV *3 天，然后强的松 0.51mg/kg 每天 数周后 逐步减量至最小有效剂量（若见新月体则 1mg/kg/d） 低剂量环磷酰胺 500mg IV/2 周 * 6 然后口服 MMF 或硫唑 嘌呤维持（欧洲背景的白人的方法） 高剂量环磷酰胺 5001000mg/m2(体表面积) IV 每月*6 个月 好转 MMF 12g/天或 AZA 2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮质激素 没有好转 环磷酰胺（低或高） + 脉冲糖皮质激素然后每日激素 好转 没有好转 维持治疗 MMF 12g/d 或 AZA2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮 质激素 利妥昔单抗或钙调神经元抑制剂 + 糖皮质激素 好转无好转 MMF 12g/天或 AZA 2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮 质激素 MMF 23g/d 6 个月 + 脉冲糖皮质激素然后每日口服激素 好转无好转 维持治疗 MMF12g/d 或 AZA 2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮质激素 利妥昔单抗或 钙调神经元抑制剂+ 糖皮质激素 好转无好转 V 型没有增生改变及肾综水平蛋白尿的狼疮的处理 1.狼疮性肾炎的定义 根据 ACR 诊断标准，狼疮性肾炎定义为：持续性的蛋白尿（0.5g/d 或尿试纸试验 3+以上，或/和细胞管型包括红细胞，血红蛋白，颗粒状， 管状，或混合性） 。ACR 标准建议单次尿蛋白/肌酐比0.5 可以代替 24 小时尿蛋白定量，且“活动性尿沉渣” （5 个红细胞/高倍镜下，5 个白细胞/高倍 镜下并排除感染，或者红细胞/白细胞管型）可以替代细胞管型。 2.肾脏活检和组织学 建议所有具有活动性狼疮性肾炎的临床证据的病人，既往未经治疗的，均行肾穿刺活检，以便于肾小球疾病的分层。另外，可以衡量急性/慢性 化的程度，小管及血管的病变。最后，活检还可以鉴别额外的/可逆的病变，如药物、低血容量、低血压所致的肾小管坏死。肾穿刺活检是具有表二所提 及的特征的病人最高度建议的。 一般来说，I 型及 II 型 LN 不需要使用免疫抑制剂（C 级证据） 。通常 III 型和 IV 型需要使用激素及免疫抑制剂。V 型合并 III 型或 IV 型时治 疗与 III 型 IV 型同。单纯的 V 型治疗会有些不同，将在 VI 章节提到。VI 型更需要肾脏替代治疗而不是免疫抑制剂。 3.辅助疗法 The Task Force Panel建议所有 SLE 肾炎的病人都使用羟氯喹（C 级）,除非有禁忌症。这一观点来自于一个 RCT 研究，狼疮病人持续使用羟氯喹较安 慰剂组明显降低复发率、肾损害、且可降低栓塞的风险。 所有 LN 患者尿蛋白0.5g/24 小时（或等量的蛋白/肌酐比）的病人均应使用 ACEI/ARB，以降低肾小球滤过压(A 级)。 The Task Force Panel建议仔细控制血压至 130/80mmHg(A 级)。The Task Force Panel建议低密度脂蛋白100mg/dL 的病人使用他汀类药物（C 级）。 MMF23g/d 6 个月 + 强的松 0.5mg/kg/d 6 个月 MMF12g/d 或 AZA 2mg/kg/d 环磷酰胺 5001000mg/m2 每月*6 + 糖皮质激素 脉冲 然后强的松 0.51mg/kg/d 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2（相当于血肌酐1.5mg/dL或133umol/L）是加速动脉粥样硬化的风险。SLE本身也是动脉粥样硬化的独立危险因素。 4.III/IV型狼疮性肾炎诱导缓解的建议 The Task Force Panel建议使用MMF(23g/d口服)或静脉使用环磷酰胺加激素（A级）。The Task Force Panel建议亚洲人较非亚洲人使用较低剂量MMF 来获得相似的效果（C级）。 The Task Force Panel建议有两种静脉使用环磷酰胺的方法：1）低剂量法：500mg 静脉滴注 1次/2周，共6次。继以维持疗法，每日口服硫唑嘌呤或每 日口服MMF(B级)。2）高剂量环磷酰胺法：5001000mg/m2 静脉滴注 1次/月，共6次。继以维持疗法，使用硫唑嘌呤或MMF。先前的研究建议大剂量环磷 酰胺疗法：每月1次*6次，然后在随后的2年内每季度静滴1次，比6个月疗法可更有效的防止复发。而现在的研究表明，36个月的环磷酰胺疗法继以AZA 或MMF的维持治疗有较好的长期预后。假如选用环磷酰胺疗法的话，The Task Force Panel建议对西欧或南欧的白人使用低剂量疗法。 The Task Force Panel建议静脉滴注糖皮质激素（5001000mg甲强龙）并合用免疫抑制疗法，随后口服糖皮质激素（0.51mg/kg/d）并逐渐减量至最小 有效剂量（C级）。 The Task Force Panel不建议使用AZA作为狼疮治疗的诱导药物。 The Task Force Panel建议在初次使用环磷酰胺或MMF诱导治疗后至少随访6个月，再决定是否更改治疗方案，除了减少激素的剂量，除非在3个月的时 表表 1.1. 国际肾脏病协会国际肾脏病协会/ /肾脏病理协会肾脏病理协会20032003年狼疮性肾炎分级年狼疮性肾炎分级表表 2 2 系统性红斑狼疮患者行肾活检的指征系统性红斑狼疮患者行肾活检的指征 证据等级证据等级I级 微小病变型狼疮性肾炎 II 级 系膜增生型狼疮性肾炎 III级 局灶型 LN (3 g/d的 型L N患者，建议糖皮质激素或CNI，方案同MCD(2D)。 型（局灶LN)和型LN(弥漫LN)的初始治疗 1.初始治疗方案推荐糖皮质激素（1A)联合CTX(IB)或MMF治疗(1B)。 2 .初始治疗的前3 个月，如出现LN加重（SCr 升高、蛋白尿增多），建议更改为替代治疗方案或重复肾活检指导进一步治疗(2D)。 型（局灶LN)和型LN(弥漫LN)的维持治疗 1. 型和型初始治疗完成后，推荐小剂量糖皮质激素（等量10 mg/d泼尼松）联合AZA 1.5 2. 5 mg/(kg-d) (1B),MMF(1 2 g/d)维持治疗 （IB)。 2 .不能耐受M M F、A Z A者，建议小剂量糖皮质激素联合CNIs维持治疗(2C)。 3 .完全缓解后，建议维持治疗至少持续1年以上，再考虑减少免疫抑制剂剂量(2D)。 4 .维持治疗12个月仍未达到完全缓解，再考虑更换治疗前应先行重复肾活检(未分级）。 5 .若在维持治疗药物减量时出现肾功能恶化和（或)蛋白尿增多，建议将免疫抑制剂量增加至初始治疗的剂量(2D)。 型LN(膜型LN) 1.正常肾功能，非NS范围蛋白尿的型LN， 推荐予降蛋白尿和降压药物，仅根据系统性红斑狼 疮(SLE)肾外临床表现决定糖皮质激素或免疫抑制剂(2D)。 2 .对持续存在NS范围蛋白尿的单纯型LN患者，建议糖皮质激素联合以下任意一种免疫抑制剂治疗，CTX(2C)、CNI(2C)、MMF 或 AZA(2D)。 一般治疔在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受经氯喹（每天最大剂量66. 5 mg/kg理想体重）治疗(2C) 型LN(硬化型LN) 推荐型L N仅根据SLE肾外临床表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂(2D) LN复发 1.对完全或部分缓解后复发的L N患者，建议 用原来治疗有效的初始治疗及维持治疗(2B)。 2 .若重复使用原治疗方案将导致C T X过量, 推荐用不含C T X的初始治疗方案(2B)。 3 .若怀疑患者的肾脏病理类型发生变化，或不能确定SCr升高、蛋白尿恶化是活动性病变还是慢性病变所致，可考虑重复肾活检(未分级）。 难治性LN 1.对经一个疗程的初始方案治疗后SCr和(或）尿蛋白水平仍继续升高者，可考虑重复肾活 检，以鉴别活动性病变和慢性病变（未分级）。 2.若仍为活动性L N导致的SCr升高和（或）尿蛋白增加，建议换用其他初始治疗方案重新治疗(未分级）。 3 .经多种推荐方案治疗后仍无效的L N患者，建议考虑静脉注射丙种球蛋白、利妥昔单抗或CNIs (2D) SLE与血栓性微血管病 1. SLE合并抗磷脂抗体综合征肾损害患者，无论是否合并LN，建议抗凝治疗（目标INR 2 3)D) 2. SLE合并血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者，建议接受血浆置换治疗，方案同原发性TTP (2D)。 SLE与妊娠 1.建议妇女推迟妊娠直到LN 达完全缓解 (2D) 2 .推荐妊娠期不再用CTX、MMF、ACEI和ARB(IA) 3 .建议妊娠期可继续用羟氯喹(2B)。 4 .推荐MMF治疗LN患者妊娠后切换为AZA(IB) 5 .妊娠期出现L N 复发，推荐糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用AZA( 1B)。 6 .已接受激素或AZA治疗者，建议妊娠期不要减少剂量并持续使用至分娩后至少3个月（2D)。 7. 建议妊娠期加小剂量阿司匹林可减少胎儿死亡或流产(2C)。 儿童LN儿童L N应接受与成人L N相同的治疗方案,根 据体重及GFR调整药物剂量(2D) EULAR关于系统性红斑狼疮肾脏受累的的管理推荐 肾活检的指针 尿蛋白定量大于0.5 g/24 h，特别伴是肾小球性血尿和/或细胞管型， 肾活检的病理评估 根据国家肾脏病协会/肾脏病理协会 2003年分类系统评估肾小球活动或慢性和间质改变，和伴有抗心磷脂抗体综合征的血管损 害。 免疫抑制剂治疗狼疮肾炎的指针和目标 1.因根据肾活检的诊断使用免疫抑制剂，Aor A/C () and A or A/C ()肾炎推荐使用免疫抑制剂，尿蛋白超过 1g/24