膝骨关节炎围手术期中医诊疗方案

膝骨性关节炎围手术期中医诊疗方案膝骨性关节炎围手术期中医诊疗方案 膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”范畴，多因患膝过度负重，或局部损伤，或久居寒冷潮湿 之地，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，气血津液淤滞不行，筋骨失于温煦濡养，关节软骨及骨质结 构破损，边缘增生形成骨刺所致。 一、一、诊诊断依据：断依据： （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007 年版）。 1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障 碍。 2影像学检查 X 线检查：骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关 节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑 膜炎者可见 C 反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4具体诊断标准 （1）近 1 个月内反复膝关节疼痛 （2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3）关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC2000 个/ml （4）中老年患者（40 岁） （5）晨僵3 分钟 （6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及 X 线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5） +（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。 二、中医治二、中医治疗疗方案方案 辨辨证证治治疗疗 （1）术前 气滞血瘀 证候：膝痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力， 肢体偏痉，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。 治法：活血化瘀，祛痰通络。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减。 常用药物：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎 等。 寒湿阻络 证候：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸痛沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨天气加重，舌质 淡红苔薄白腻，脉濡缓。 治法：祛风胜湿，温经通络 代表方剂：独活寄生汤 常用药物：祛风胜湿用独活、防己、羌活、防风、威灵仙、秦艽，温经通络用当归、熟地、桂枝、 细辛、制川乌等 基本处方：桑寄生 30g，独活 12g，牛膝 12g，熟地 24g，白芍 15g，桂枝 12g，乌捎蛇 30g，两面针 10g，熟附子 15g 先煎，狗脊 20g，仙茅 18g，淫羊藿 15g，细辛 3g 加减：风邪偏胜者，膝痛游走不定，加防风 10g，威灵仙 10g，寒邪偏胜膝痛较剧，得热痛减， 加制川乌 10g，肉桂 0.5g，湿邪偏胜，膝痛沉着，肿胀为主加防己 10，川卑解 18g，秦艽 10。 肝肾亏虚 证候：膝部酸痛反复发作，无力，关节变形，伴有耳鸣，潮热，入夜蒸蒸而热，腰酸，盗汗，夜 来多梦，色干红，苔少或薄，脉细数。 治法：滋阴清热，补益肝肾 代表方：清骨散、知柏地黄丸 常用药物：滋阴清热用知母、生地、鳖甲、麦冬、地骨皮、银柴胡等，补益肝肾用鹿角霜、熟地、 锁阳、牛膝、巴戟、山茱荑、桑寄生、枸杞等 基本处方：鳖甲 30g 先煎，地骨皮 15g，青蒿 6g，知母 10g，麦冬 10g，鹿角霜 12g，熟地 12g，当归 15g，杜仲 15g，牛膝 15g，桑寄生 15g。 加减：纳呆便溏则加茯苓 30g，白扁豆 10g，山药 15g 以健脾利湿 湿热阻滞 证候：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温则痛，痛不可近，关节活动不能，小便黄赤，舌红 苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，通经止痛 代表方：四妙散 常用药物：黄柏、苍术、苡仁、知母、卑解、茵陈 基本处方：黄柏 10g，苍术 10g，苡仁 30g，知母 12g，牛膝 20g，海桐皮 20g，茵陈 20g， 卑解 30g，蚕沙 15g，防风 18g。 加减：肢肿明显加汉防己 10g，木瓜 10g，食欲不振去知母，加白扁豆 20g，谷芽 10g，茯 苓 15g。 脾肾阳虚 证候：膝关节肿痛，遇寒则发，劳累加剧，形体浮胖，面色苍白，喜暖怕冷，四肢乏力，小便清 长，食少便溏，色淡苔白润，脉沉细弱。 治法：补脾益肾，温经壮阳 代表方：右归丸加减： 常用药物：补脾益肾用党参、白术、山药、黄芪、熟地、杜仲，温经壮阳用熟附子、桂枝、细辛、 制川乌、鹿角霜、淫羊藿等。 加减：纳呆便溏，去熟地、白芍，加茯苓 18g，陈皮 10g 以健脾利湿，痛剧加土鳖虫 12g，全 蝎 9g，乌捎蛇 15g 以通络止痛。 术后 肝肾亏虚：腰膝酸软，关节酸痛，头晕目眩，心悸失眼，舌淡红少苔，脉细沉。 治则：补肾养肝，益服助阳 处方：六味地黄丸加减 加减法： 血虚者：加首乌 15 克、杞子 15 克、黑豆 20 克 偏肾阳虚者：加熟附子 6 克、巴戟 15 克 阴虚火旺者：加知母 12 克、黄柏 9 克 挟血瘀者：加丹参 20 克、田七末 3 克；甚者加水蛭 3 克。 挟湿热者：加生苡仁 20 克、黄柏 9 克、怀牛膝 15 克 气虚夹瘀型 （多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致） 症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄， 或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。 治疗：益气健脾、活血散瘀 方药：以四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)临症化载，常加用黄芪、砂仁、酒川牛膝、川木瓜、 鸡血藤刺五加等活血之品。 气滞血瘀型 症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。 治疗：活血化瘀兼补气行血。 方药：桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地)为基本化载，常加用黄芪、乳香、没 药等。 2中成中成药药： ： 静脉滴注川芎嗪(120mg qd)、丹参针(30m1 qd)，活血通络； 骨康胶囊，每次 3 片，每日 3 次，口服； 骨松安胶囊，每次 3 片，每日 3 次，口服。 伸筋片，每次 3 片，每日 3 次，口服。适用于骨折后期。 灯盏花素针，每次 75mg,每日 1 次，加入 0.9%氯化钠针 250ml 中静脉滴注。适用于骨折各期。 草木犀流浸液片，每次 1.6 克，每日 3 次，口服。适用于骨折各期。 3、中中药药外治法（熏洗、熏蒸法或外治法（熏洗、熏蒸法或药药膏敷）膏敷） 应用中医中药外治关节局部病变的相应部位，方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解 疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。 其作用机制可能有 3 个方面： 通过温热的作用改善局部血液循环，减少致痛物质在局部的堆积，从中医角度看，“通则 不痛”，符合中医治疗痹证的原则； 通过对局部皮肤的刺激作用，改善局部血液循环，起到舒筋活络的作用； 通过对局部末梢神经暂时的麻痹作用起到止痛的效果。 中药熏洗：使用刘氏金桂外洗方（组成：半风荷 60 入地金牛 60 生川乌 30 生草乌 30 宽 筋藤 30 海桐皮 30 大黄 18 桂枝 18），用于关节炎后期关节强直拘挛，疼痛麻木等。借助 药力和热疗综合作用于患膝，改善局部血液循环，消除关节周围炎症。 针针灸灸疗疗法法 可分为针刺法、灸法、刺络拔罐法、火针温灸拔罐法、水针穴位注射法。 1、腹针治疗 处方：中脘、关元、滑肉门（患侧）、外陵（患侧）、气外（患侧）、气旁（健侧）、下风湿点（健侧） 操作：局部皮肤常规消毒，针刺人部，留针 30 分钟，每日 1 次。 2、灸法 处方：足三元里、膝眼、阴陵泉、阿是穴 操作：在患膝找准上述诸穴，将燃着的艾条对准穴位，距离为 25，进行回旋灸或雀啄灸， 以患者能忍受，局部皮肤潮红为度，每次 1520 分钟，每日 1 次。 3、平衡针治疗 膝部疼痛处方:膝痛穴 定位：肘横纹外侧皮肤纹头(交叉取穴) 针刺方向：直刺，进针快，出针快，得针感后不留针。 4、铍针疗法： 常用操作手法主要有四种：1.疾刺法，2.点刺法，3.刺割法，4.复式手法 术术后中医外治法后中医外治法 适用于行全麻或腰硬麻下各类髋部手术术后，用于促进胃肠功能的迅速恢复。 （1）、吴茱萸加粗盐热熨 、选穴：神阙为中心区域 、穴位定位：神阙：仰卧位。在腹中部，脐中央 、药物：吴茱萸加粗盐，比例 l：l 、体位：患者取仰卧位 、操作方法：吴茱萸 250g；粗盐 25Og，以炒锅炒热至 6070，放入小布袋(2228cm)中， 以患患者自觉不烫伤肌肤时则外熨于作用部位。 、每次治疗时间：每次 30 分钟。 、治疗量：每天 2 次，中间间隔 6 小时。 、开始介入时机：术后第 1 天(术后 624 小时) （2）、热可为外敷 、选穴：天枢(双)至腹结(双)区域 、穴位定位：腹结：在下腹部，大横下 1 3 寸，距前正中线 4 寸。 、药物：“热可为” 、操作方法：将热可为药贴部位置于穴位上，侧翼固定于皮肤上。 、每次治疗时间：每贴留贴 12 小时。 、治疗量：每日 2 贴(左右各 l 贴)。 、开始介入时机：术后第 l 天(术后 624 小时)。 （3）、电针： 、选穴 天枢(双)，腹结(双)，中脘 、穴位定位：天枢：脐旁 2 寸。腹结：在下腹部，大横下 1.3 距前正中线 4 寸。中脘：脐上 4 寸(胸骨下端至脐连线之中点)。 、体位：患者取仰卧位。 、针刺方法：患者取仰卧位，暴露腹部，常规消毒双侧天枢、双侧腹结、中脘，术者持针，针 体与皮肤成 90角刺下，进针深度为 23cm，得气后接电针仪。首先检查电针仪开关是否关 闭，且强度调节旋纽置于“0”，然后将电极分别接于同侧天枢、腹结针柄处；其中负极接腹